Specjalność | Onkologia i gastroenterologia |
---|
CISP - 2 | D76 |
---|---|
ICD - 10 | C25 |
CIM - 9 | 157,9 |
OMIM | 260350 |
ChorobyDB | 9510 |
MedlinePlus | 000236 |
eMedycyna | 280605 |
eMedycyna | med / 1712 |
Siatka | D010190 |
Objawy | Ból brzucha , żółtaczka , ostre zapalenie trzustki , jadłowstręt i zespół Trousseau |
Lek | Oktreotyd , docetaksel , tamoksyfen , irynotekan , ifosfamid , fluorouracyl , streptozotocyna , chlorowodorek doksorubicyny ( d ) , sunitynib , sukrosofat ( d ) i erlotynib |
W raka trzustki lub gruczolakorak trzustki , jest rak z gruczołów trzustki (ukrytego żołądku i wydzielają enzymy trawienne ). Stosunkowo rzadki (1,8% nowotworów we Francji w 2011 r. lub 9040 nowych przypadków w tym roku), ale wydaje się, że jego częstość występowania ostatnio wzrosła. Rodzinne predyspozycje genetyczne istnieją, ale wyjaśniają tylko od 5 do 10% przypadków. Inne czynniki ryzyka to palenie tytoniu i spożywanie alkoholu, spożywanie przetworzonego mięsa, a u mężczyzn czerwonego mięsa i prawdopodobnie otyłość, dieta bogata w węglowodany i mięso oraz uboga w owoce i warzywa, a także przewlekłe zapalenie trzustki (które może mieć te same przyczyny).
Istnieją dwie kategorie, w zależności od części dotkniętej chorobą trzustki. Ten gruczoł jest podwójny, z:
To właśnie ta druga część jest najczęściej i coraz bardziej dotknięta nowotworem (jest 20 razy częstsza niż w części zewnątrzwydzielniczej; możemy wtedy również mówić o raku hormonalnym ).
Różni się on od guzów neuroendokrynnych trzustki, które są innym typem nowotworu o radykalnie odmiennym obrazie , ale także od brodawek i torbielakoraka (w) . Jest to jeden z najbardziej przerażających nowotworów.
stawka na 100 000 osób |
Wpływ | Śmiertelność | ||
---|---|---|---|---|
Kraj | H | fa | H | fa |
Finlandia | 13,0 | 9,9 | 12,8 | |
Szwecja | 9,8 | |||
szwajcarski | 11,3 | 7,6 | 11,8 | 7,8 |
Unia Europejska | 9,7 | 6,5 | 10,7 | 7,3 |
Francja | 8,0 | 4.2 | ||
Luksemburg | 8,3 | |||
Portugalia | 4,9 |
Kraj UE o najwyższej stawce | 11.1 |
---|---|
Kraj UE z najniższą stawką | 7,6 |
Częstość występowania na świecie waha się od 1 do 10 przypadków na 100 000 osób, pozostaje stabilna na całym świecie w czasie, ale wzrasta w krajach rozwiniętych. W 2008 r. liczbę przypadków raka trzustki na świecie oszacowano na 278 684 (wszystkie płcie łącznie), z liczbą zgonów na 266 669 rocznie (Globocan, 2008).
Podczas gdy inne rodzaje raka, takie jak krtani, znacznie spadły we Francji (i w innych krajach), częstość występowania raka trzustki w latach 1980-2005 znacznie wzrosła (+ 3,8% u kobiet, +2,0% u mężczyzn). Średni wiek rozpoznania raka trzustki to około 70 lat (INCA, 2012).
Dotyka mężczyzn prawie dwa razy częściej niż kobiety ( stosunek płci 1,8) z zapadalnością (średnio 7,7 dla mężczyzn wobec 4,7 przypadków na 100 000 u kobiet), która wzrasta od 50 lat (częstość szczytowa 75 lat dla mężczyzn, 80 lat). dla kobiet).
We Francji w 2010 r. odnotowano 10 140 przypadków raka trzustki (wszystkie typy łącznie, tj. 3% wszystkich nowotworów i 10% nowotworów przewodu pokarmowego) o zasadniczo takiej samej śmiertelności, zwykle pojawiającej się po 50 latach. Nie wszystkie guzy są operacyjne, a powikłania pooperacyjne pozostają znaczące, tak że pozostaje jednym z nowotworów o najniższym wskaźniku przeżycia (<5% po 5 latach).
Niewielki spadek zachorowalności i śmiertelności odnotowano w krajach północnej Europy w latach 1971-2000 w przypadku mężczyzn (ale pozostaje stabilny w przypadku kobiet).
We Francji w latach 1980-2010 śmiertelność nieznacznie wzrosła i proporcjonalnie bardziej u kobiet niż u mężczyzn (którzy pozostają najbardziej dotknięci, ale z coraz mniejszą różnicą między mężczyznami a kobietami).
Znane czynniki przyczyniające się do tego to przewlekłe zapalenie trzustki (poalkoholowe, tropikalne lub w kontekście mukowiscydozy ), spożywanie czerwonego mięsa jest statystycznie związane ze zwiększonym ryzykiem u mężczyzn, ale najwyraźniej nie u kobiet. nie ma zwiększonego ryzyka u kobiet, spożywanie przetworzonego mięsa (wzrost spożycia przetworzonego mięsa o 50 g dziennie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem raka trzustki o 19% z pewnością z powodu azotynów i związków N-nitrozowych stosowanych do konserwacji) oraz palenie, w przypadku którego istnieje związek między dawką, czasem ekspozycji i ryzykiem raka trzustki; ryzyko zmniejsza się, gdy zatrucie ustaje i jest równoważne temu, jakie ma osoba niepaląca po 15 latach zaprzestania palenia. Otyłość jest czynnikiem ryzyka.
Formy rodzinne istnieją, ale wyjaśniają tylko od 5 do 10% przypadków. Kilka mutacji w niektórych genach sprzyjałoby występowaniu tego nowotworu: BRCA2 , PALB2 , ATM , CDKN2A .
Podobnie jak w przypadku wielu innych rodzajów raka, zaburzenia w metabolizmie lub katabolizmu z poliamin może być zaangażowany. Badano je od kilku lat, w szczególności na zwierzętach laboratoryjnych zmodyfikowanych genetycznie pod kątem występowania takich zaburzeń.
Różnią się one w zależności od lokalizacji raka:
Inne objawy to niekiedy znaczne pogorszenie stanu ogólnego (astenia, anoreksja, utrata masy ciała), wysoka okluzja przez ucisk lub naciekanie żołądka lub dwunastnicy, nieregularna hepatomegalia wtórna do przerzutów do wątroby.
Wreszcie zniszczenie trzustki może prowadzić do niewydolności zewnątrzwydzielniczej (złe wchłanianie i biegunka ) i endokrynnej ( cukrzyca ) trzustki .
Diagnozę na podstawie trzustki, wątroby biopsji w przypadku przerzutów. Biopsję tę można wykonać przezskórnie, podczas fibroskopii żołądka i dwunastnicy lub podczas operacji.
Test ACE i CA 19.9 może prowadzić do gruczolakoraka; testy hormonalne mogą scharakteryzować guza endokrynnego.
W 2010 roku wykrycie mezoteliny we krwi było obiecującą drogą do badań przesiewowych tego typu raka. Jednak ta cząsteczka ( biomarker ) jest również fizjologicznie syntetyzowana przez tkankę jajnika, mezotelium i trzustki. Tak więc bardzo niska swoistość testu we wczesnej diagnozie sprawia, że jest on nadal mało przydatny w obecnej praktyce.
W połowie 2017 r. czasopismo Science Translational Medicine ogłosiło nowe badanie krwi do wczesnego wykrywania tego nowotworu. Ten test reaguje na obecność dwóch biomarkerów krwi:
Podczas prób systematycznie i poprawnie identyfikował wszystkie stadia raka.
Ma na celu ocenę wielkości i lokalizacji guza oraz ewentualnych przerzutów do węzłów chłonnych, wątroby lub otrzewnej.
Badamy również związek z żyłą wrotną .
Brzucha TK z wstrzyknięcie jodem produktu kontrastu pozostaje badanie odniesienia. Pozwala to lepiej ocenić miejscowe rozszerzenie i istnienie przerzutów, w szczególności w wątrobie, a tym samym ocenić operacyjność.
USG nie jest złotym standardem w celu uwidocznienia ciała trzustki zakopane głęboko w jamie brzusznej i przestrzeganie których jest utrudnione przez wstawienie jelit gazu. Jednak badanie to jest często pierwszą linią w eksploracji bólu brzucha. Umożliwia wykrycie znacznej liczby guzów trzustki. Jego czułość wynosi 75%, mniej niż skanera . Dlatego normalne USG nie wystarcza, aby wykluczyć rozpoznanie raka trzustki.
MRI ma czułość pośrednią między głowicą odczytującą a ultradźwięków.
Endoskopii pozwala wsunąć rurkę do dwunastnicy, aż do pojawienia się kanału trzustki. Wstrzyknięcie na tym poziomie środka kontrastowego z radiografią umożliwia wykonanie cholangiopankreatografii . To ostatnie badanie może czasami wykryć zwężenie w jednym z przewodów, co może wskazywać na uciskowy guz. Jednak badanie to ma niską skuteczność na poziomie diagnostycznym. Poprzez połączenie endoskopu z sondą ultradźwiękową uzyskuje się endoskopię . Badanie to ma bardzo dobrą czułość w wykrywaniu guzów, nawet małych. Badanie to pozwala również na biopsję ukierunkowaną.
CA 19.9 jest najbardziej interesujący marker zasadniczo w ocenie skuteczności leczenia (stopień, który zapada się), a do wykrywania nawrotu (szybkość), która zwiększa się. Z drugiej strony jest mało stosowany w systematycznych badaniach przesiewowych, a jego wzrost nie jest specyficzny dla raka trzustki. Analiza genetyczna guzów wykazała istnienie czterech różnych rodzin mutacji, z których każda jest podatna na specyficzne leczenie. Badania wykazały obecność biofilmu bakteryjnego ( Bacteroides , Gammaproteobacteria , Firmicutes i Clostridium lituseburense) związanego z powstawaniem gruczolakoraka .
Biopsja może być chirurgiczna. Można to również wykonać podczas fibroskopii przełyku żołądkowo - dwunastniczego pod kontrolą endoskopii.
Gruczolakorak trzustki może prezentować kilka postaci histologicznych:
Istnieją również guzy torbielowate trzustki, które mogą ulegać degeneracji (cystadenocarcinoma) lub guzy przewodów wydalniczych trzustki ( TIPMP ).
Istnieją raki endokrynologiczne trzustki (bardzo rzadkie: dwadzieścia razy rzadziej niż zewnątrzwydzielnicze), objawiające się wydzielaniem hormonalnym, następnie dające: insulinoma , glukanoma, VIPoma… Guzy, często bardzo małe, są wtedy trudne do zlokalizowania i usunięcia. wyciąć. Ampulloma (guza brodawki Vatera ) mogą mieć takie same objawy jak rakiem głowy, ale jest to nowotwór dróg żółciowych ze znacznie lepszym rokowaniem. Podobnie rak dróg żółciowych dolnych dróg żółciowych można pomylić z rakiem trzustki. Rokowanie jest bardzo ponure.
Klasyfikacja TNM (UICC 2002)
T (guz)
N (limfadenopatia regionalna)
M (przerzuty odległe)
Na podstawie badań genetycznych 456 sprawdzonych gruczolakoraków przewodowych trzustki analizy genomowe wykazały, że mogą być zaangażowane mutacje w 32 genach. Prace te umożliwiły również niedawno zidentyfikowanie kilku podtypów molekularnych raka trzustki, co może w przyszłości umożliwić lepsze ukierunkowanie terapii przeciwnowotworowych, które mają być stosowane w przypadku każdego podtypu tego nowotworu.
Rak trzustki jest nowotworem o bardzo złym rokowaniu .
W najczęstsze przerzuty pojawiają się w wątroby , brzucha i płuc .
Po rozpoznaniu raka trzustki szansa na przeżycie po 5 latach wynosi od 1 do 5%. 20% w pełni operowanych pacjentów żyje w wieku 5 lat. W przeciwieństwie do tego, dla pacjentów nieoperacyjnych i z przerzutami mediana przeżycia wynosi 6 miesięcy, a 5-letnie przeżycie wynosi zero. Śmierć jest konsekwencją rozsiewu przerzutów w 70% przypadków i miejscowego rozszerzenia w 30% przypadków.
Niedawno wykazano, że guzy lub nowotwory mogą mieć własną mikrobiotę .
Ostatnie badanie (2019) sugeruje, że ta mikrobiota guza może wpływać na szanse przeżycia pacjenta. Pacjenci, którzy przeżywają dłużej, mają mikrobiotę nowotworową, która jest „bardziej zróżnicowana i zawiera drobnoustroje uważane za korzystniejsze dla naszego zdrowia” i wydaje się, że wiąże się to z lepszą aktywacją układu odpornościowego wokół guza, co może hamować wzrost guza, a nawet blokować jego wzrost.
Według Florencii McAllister i in. (2019) mikrobiota może zapewnić pewną ochronę, prawdopodobnie przenoszącą się. Jego zespół pobrał próbkę mikroflory jelitowej (kału) od nosicieli raka trzustki oraz od pacjentów, którzy wyzdrowieli z tego raka, a także od osób zdrowych (próbka kontrolna, bez raka).
Próbki te przeniesiono do myszy laboratoryjnych z rakiem trzustki. Wynik: Ci, których mikroflorę zaszczepiono próbkami mikroflory jelitowej od ludzi, którzy przeżyli raka, wykazywali wyższą odpowiedź immunologiczną, a ich guzy były mniejsze niż u myszy, którym podano normalną mikroflorę lub od pacjentów rakowych. Autorzy zauważyli również, że mikroflora jelitowa myszy leczonych w ten sposób ewoluowała bardziej jak mikroflora nowotworowa pacjentów, którzy lepiej i dłużej przeżywają raka trzustki. Nadal nie jest jasne, czy jest to jedyna odpowiedź immunologiczna, która ma działanie ochronne, czy też sama mikrobiota jelitowa (mikrobiota nowotworowa jest wtedy tylko prostym biomarkerem, który może jednak wskazywać na szanse przeżycia pacjenta).
Biorąc pod uwagę powagę rokowania, uzasadnione jest rozważenie agresywnego leczenia u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, u których możliwe jest optymalne leczenie operacyjne. Gdy pacjent jest nieoperacyjny (zły stan ogólny, nieoperacyjna zmiana, przerzuty) jakość życia musi być zachowana jak najdłużej. Opieka podtrzymująca zajmuje wtedy przeważające miejsce.
Operacja była pierwszą linią leczenia nowotworu nie przekraczającej określonej wielkości, a nie posiadających przerzutów lub za bezpośredni kontakt z żyły wrotnej i innych statków. Ale lokalizacja tego guza utrudnia dostęp (wiele żył jest w tyle). Ponadto najnowsze protokoły wykazują przewagę w stosowaniu przed- i pooperacyjnej radiochemioterapii w wybranych przypadkach. Usunięcie możliwe jest tylko w 20% przypadków. Jednak nawrót lokoregionalny występuje w 70 do 80% przypadków. Operacja resekcji głowy trzustki ( głowa dwunastnica pankreatektomia ) jest ciężka ze względu na układ żylny, pokarmowy i żółciowy. Może być oferowana wyłącznie pacjentowi w dobrym stanie ogólnym, przy braku uszkodzeń układu oddechowego lub serca. W przypadku guzów ogona trzustki standardową operacją jest splenopancreatektomia ogonowa.
W przypadku braku możliwości wyleczenia, preferujemy, jeśli to konieczne, operację paliatywną, mającą na celu wyleczenie objawów, poprzez umożliwienie odpływu żółci i bolusu pokarmowego: podwójny bypass żółciowo-pokarmowy. Wyprowadzenia te coraz częściej wykonuje się endoskopowo, z założeniem endoprotez dróg żółciowych i dwunastnicy.
Radioterapia lub radiochemioterapiaW przypadku zaawansowanego nowotworu radiochemioterapia stosowana jest po zabiegu lub zamiast zabiegu. Radioterapia dostarcza 45-50 Gy przez 5-6 tygodni i jest związana z ciągłym podawaniem niskich dawek 5-FU . Stosowana po zabiegu chirurgicznym, w sytuacji uzupełniającej, radiochemioterapia pozwala na zmniejszenie nawrotów miejscowych, ale zysk w zakresie przeżycia pozostaje niski. Ta strategia jest obecnie kontrowersyjna, inne badania wskazują, że jest szkodliwa dla przetrwania.
ChemoterapiaChemioterapia jest stosowana w uzupełnieniu do leczenia objawowego (CABG, żywienie, środki przeciwbólowe, wsparcie psychologiczne). Stosowane produkty to głównie gemcytabina oraz w mniejszym stopniu 5-FU, cisplatyna i oksaliplatyna . W chorobach przerzutowych wykazano paliatywne działanie gemcytabiny i kombinacji 5-FU z cisplatyną. Paklitaksel (taksan) jest wrzecionem trucizny. Umożliwia on w postaci NAB ( Abraxane ) poprawę skuteczności tego leku poprzez lepsze wektorowanie go w kierunku guza, zwiększając w ten sposób stężenie Paklitakselu w guzie.
W sytuacji adiuwantowej, to znaczy po zabiegu leczniczym, chemioterapia umożliwia zmniejszenie ryzyka nawrotu, opóźnienie go i poprawę jakości życia poprzez zmniejszenie objawów choroby.
Zwalidowane protokoły chemioterapii w raku trzustki to:
Przedstawione tutaj strategie terapeutyczne są inspirowane systemem referencyjnym Francuskiej Federacji Raka Pokarmowego z 2005 roku. Metody leczenia mogą się różnić w zależności od kraju i regionu.
Guz do resekcjiW przypadku małych guzów, u pacjentów zdolnych do wytrzymania operacji resekcji w celach leczniczych, standardowym leczeniem jest zabieg chirurgiczny, taki jak wycięcie dwunastnicy głowy w przypadku guzów głowy trzustki i splenopankretektomia ogona w przypadku uszkodzeń ogona trzustki. Leczenie uzupełniające będzie zależeć od jakości resekcji.
Jeżeli guza nie da się od razu wyciąć, ale jest prawdopodobne, że leczenie radioterapią lub chemioterapią pozwoli na redukcję guza na tyle, aby był on operacyjny, można rozpocząć leczenie, zwane „neoadiuwantami” , metodą radiochemioterapii skojarzonej (z 5FU-cisplatyna), a następnie ponownie ocenić operacyjność zmiany. W jednej trzeciej przypadków można przeprowadzić zabieg chirurgiczny, co skutkuje dłuższym przeżyciem. Jeśli zmiana jest całkowicie nieoperacyjna, możliwy jest wybór między samą chemioterapią, kombinacją radiochemioterapii lub chemioterapią, a następnie kombinacją radiochemioterapii u pacjentów, u których guz skurczył się w wyniku chemioterapii.
Guz przerzutowy1 st linia: Folfirinox , gemcytabina lub 5-FU z cisplatyną
2 e linia: gemcytabina, GEMOX , 5-FU cisplatyna lub FOLFOX podstawie pierwszej linii.
W 2007 roku u chorych operowanych z wynikiem zadowalającym w badaniach oceniano korzyści z leczenia uzupełniającego obejmującego chemioterapię opartą na gemcytabinie , a następnie radiochemioterapię skojarzoną, również z gemcytabiną. W przypadku pacjentów, u których guza nie można operować, skojarzoną radiochemioterapię ocenia się z protokołem chemioterapii, takim jak Gemox (GERCOR DO3-1). Dla pacjentów w fazie przerzutowej wprowadza się terapie celowane. Erlotynib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej, który wykazał zainteresowanie przerzutowego raka trzustki, w połączeniu z gemcytabiną, ale korzyści pod względem czasu przeżycia, jest bardzo niska. Bewacyzumab jest przeciwciałem anty-VEGF, regularnie stosowane w leczeniu raka jelita grubego i których procentowa jest dokładnie w rakach sutka i rakiem płuc.
NOAA ogłoszono w połowie 2017, który wytrąca gąbka rodzaju Latrunculia ( Latrunculia austini ) nakłada się w Alaska zawierają cząsteczki wykazujące laboratorium zdolne do walki z rakiem trzustki, komórek nowotworowych.