Hemoliza

Anemie hemolityczne Hemoliza Kluczowe dane

Specjalność	Patologia

Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne

ICD - 10	D55-D59
MedlinePlus	002372
Siatka	D006461

Ostrzeżenie medyczne

Hemolizy jest niszczenie krwinek czerwonych (RBC) uwalniających hemoglobiny (Hb) w osoczu krwi . Jest to normalny stan fizjologiczny : u zdrowych osób czerwone krwinki ulegają zniszczeniu po 120 dniach życia. Jednak w niektórych przypadkach hemoliza jest przesadzona, co skraca żywotność erytrocytów: nazywa się to hiperhemolizą. W końcu pojawia się anemia .

Definicja

W hemolityczne anemie są powodowane przez przyspieszonego zniszczenia krwinek czerwonych (RBC) .

Ta definicja jest niedoskonała z dwóch powodów:

• Z jednej strony zjawisko skrócenia średniego czasu przeżycia ciałek obserwuje się w większości stanów anemicznych, niezależnie od ich przyczyny. Często ta anomalia jest tak dyskretna, że ​​jej wykrycie wymaga wyrafinowanych technik, takich jak metoda znakowania radioaktywnego chromu: ma to miejsce w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza i większości niewydolności szpiku kostnego . Innym razem nuta hemolityczna jest na tyle wyraźna, że ​​powoduje łagodną hiperbilirubinemię i subicterus: jak w przypadku anemii Biermera lub niedokrwistości złośliwej i zatrucia ołowiem . Jednak te stany nie są opisane wśród anemii hemolitycznych, ponieważ zniszczenie komórek krwi nie jest główną przyczyną stanu anemii  ;
• z drugiej strony , jakiekolwiek skrócenie czasu przeżycia komórek nie prowadzi nieuchronnie do anemii . Dzieje się tak tylko wtedy, gdy szpik kostny nie jest w stanie zwiększyć produkcji erytrocytów na tyle, aby w pełni zrekompensować straty spowodowane hemolizą. Oprócz jakiegokolwiek zmniejszenia potencjału szpiku kostnego, szpik może zwiększyć produkcję RBC nawet 4 lub 5 razy. W rezultacie niedokrwistość powinna normalnie wystąpić tylko wtedy, gdy średnie przeżycie RBC spadnie poniżej dwudziestu dni (zwykle długość życia RBC wynosi 110 plus minus 10 dni). Jeśli szpik jest w stanie niedoboru, najmniejsze skrócenie średniego czasu przeżycia komórki spowoduje anemię: dotyczy to szczególnie niedokrwistości złośliwej Biermera . W zależności od przypadku hemoliza może więc zostać wyrównana lub zdekompensowana.

Kliniczne objawy stanów hemolitycznych

Ostry epizod hemolityczny i stan przewlekłej hiperhemolizy należy opisać oddzielnie.

Objawy ostrego kryzysu hemolitycznego

Objawy ostrego przełomu hemolitycznego: Przykładem może być ostra hemoliza spowodowana niezgodną transfuzją.

a) ostre bóle , ogólnie w stosunku do ciała bóle występują zwłaszcza:

• od bioder = regionów symetrycznych za brzucha, po obu stronach kręgosłupa (zwracając uwagę na nerki),
• brzucha (czasami wywołujących przykurczu brzusznej, co może prowadzić do laparotomii )
• z elementów (pacjenta jest określany jako bity)
• oraz w postaci bólów głowy .

b) Dreszcze i nagły wzrost temperatury są konsekwencją uwolnienia substancji pirogennych ze zniszczonych RBC.

• W ciężkich przypadkach (np. W ataku malarii ) temperatura może wzrosnąć do 40 ° C.
• Każda transfuzja krwi, nawet doskonale tolerowana, powoduje zwykle wzrost temperatury o kilka dziesiątych stopnia.

c) Osłabienie, pokłon , niedociśnienie , tachykardia , nudności (a czasem wymioty), biegunka to objawy wstrząsu . Wstrząs ten może być poważny, a przede wszystkim może, wraz z późniejszą hemoglobinurią , stać się przyczyną ostrej nefropatii kanalikowej, a nawet martwicy korowej nerek.

d) Jako objawy ze strony układu moczowego zwracamy uwagę:

• z jednej strony chwilowy bezmocz lub skąpomocz , spowodowany stanem wstrząsu i towarzyszącym mu zwężeniem naczyń tętnic nerkowych; w przypadku utrzymywania się skąpomoczu będziemy obawiać się rozwoju nefropatii kanalikowej
• z drugiej strony hemoglobinuria, której związek przyczynowy z nefropatią kanalikową jest pewny, choć pośredni. Intensywność hemoglobinurii, a nawet jej brak lub obecność, nie pozwala ocenić stopnia hemolizy. W niektórych przypadkach hemoglobinuria jest najbardziej oczywistym objawem kryzysu hemolitycznego: choroby, na które zwraca się szczególną uwagę, określa się jako napadową hemoglobinurię.

e) Żółtaczka hemolityczna jest późnym objawem, który pojawia się najwcześniej dopiero następnego dnia po ataku i pogarsza się przez kilka dni, zanim zniknie. Przeciwstawia się żółtaczce mechanicznej i wątrobowokomórkowej całym szeregiem cech klinicznych: brak bradykardii i świądu (biorąc pod uwagę brak zatrzymywania soli żółciowych ), ciemne zabarwienie stolca (z powodu wydalania z żółcią ze zwiększonej ilości bilirubiny). ). Ponadto mocz jest ciemny ze względu na zawartość urobiliny, ale nie zawiera bilirubiny i nie pieni się (brak soli żółciowych).

f) Objawy wspólne dla wszystkich niedokrwistość - osłabienie, duszność ,  etc.  - istnieją w stopniu, który zależy głównie od masy krwi utraconej w wyniku hemolizy.

Objawy przewlekłego stanu hemolitycznego

a) Objawy niedokrwistości mają zmienną ekspresję, często są dobrze tolerowane ze względu na przewlekłość stanu anemii .

b) Żółtaczka i anemiczna bladość mieszają się w różnych proporcjach w skórze i błonach śluzowych. Żółtaczka ma cechy opisane powyżej. Przebieg większości przewlekłych stanów hemolitycznych jest czasami przerywany epizodami nagłego pogorszenia niedokrwistości; każdy z nich może nawet doprowadzić do zgonu. Te „kryzysy deglobulizacji” są dwojakiego rodzaju:

• czasami jest to wyrzut hemolityczny, naznaczony zaostrzeniem żółtaczki,
• czasami wyczerpanie rdzenia kręgowego, przeciwnie, naznaczone retrocesją żółtaczki na korzyść bladości.

c) śledziony zawsze jest powiększona, a czasami bardzo duże. Jest bezbolesny w badaniu palpacyjnym, a jego zachowanie w teście na adrenalinę różni się w zależności od stopnia stwardnienia, którego jest przedmiotem.

d) wątroby czasami nieznacznie powiększone.

e) Często u pacjenta występują okresowe bolesne kryzysy dróg żółciowych, na ogół spowodowane przejściem kamieni pigmentowych . Te powikłania żółciowe wynikają z niekiedy znacznego wzrostu wydalania bilirubiny z żółcią.

f) Czasami na skórze nóg występują zaburzenia troficzne ( przewlekłe owrzodzenia , zaburzenia pigmentacji).

g) W niektórych przypadkach szkielet wykazuje zmiany radiologiczne związane z przerostem szpiku kostnego (pogrubienie niektórych kości, ścieńczenie ich kory, zmiany w kości gąbczastej).

Nabyte przyczyny

Toksyczny

Tej etiologii należy szukać w obliczu każdej nagłej hemolizy , szczególnie wewnątrznaczyniowej, i wymaga poszukiwania narażenia na toksyny:

• lek (a-metylo-dopa lub L-dopa);
• Jad z węża ukąszenie pająka , kłujący osa  ;
• zatrucie miedzią , ołowiem w kontekście zatrucia ołowiem , nitrobenzenem , naftalenem , paradichlorobenzenem , arsenem, wodorem lub aniliną  ;
• trochę grzybów .
• niektóre lotne gazy

Immunologiczny

• Hemoliza autoimmunologiczna = hiperhemoliza (skrócenie żywotności krwinek czerwonych <120 dni) poprzez związanie przeciwciała z krwinkami czerwonymi prowadzące do ich zniszczenia przekraczającego zdolność regeneracji szpiku kostnego
• hemoliza immunoalergiczna
• niezgodność krwi

Mechanika

• Proteza zastawki serca, zwłaszcza mechaniczna
• Naczyniak móżdżku
• Niemowlęcy zespół hemolityczno-mocznicowy
• Zespół Moschcowitza u dorosłych

Zakaźny

• Babeszjoza
• pasożyty, takie jak Plasmodiums odpowiedzialne za malarię
• posocznica u Clostridium perfringens

Zespół HELLP

Zespół HELLP do hemolizy - podwyższony poziom enzymu wątrobowego - niska liczba płytek krwi lub połączenie hemolizy, cytolizy wątrobowej i trombocytopenii .

Ten zespół jest jednym z powikłań stanu przedrzucawkowego .

Napadowa nocna hemoglobinuria

Napadowa nocna hemoglobinuria  : szczególny przypadek nabytej niedokrwistości hemolitycznej krwinkowej.

Dziedziczne przyczyny

I wiele przyczyn:

• Sferocytozą dziedziczna i inne zaburzenia krwinki
• z enzymopathies
• talasemia
• sierp komórka
• Brak aktywności dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu ( favisme )

Badania krwi

Wspólne pomiary

Liczba czerwonych krwinek (RBC, a także „czerwonych krwinek”), poziom hemoglobiny ( Hb ) i hematokryt ( Hct ) niekoniecznie są obniżane w stanach hemolitycznych: nie obniżają się do czasu dekompensacji szpiku. . W niedokrwistości hemolitycznej wywołanej przyczynami pozaszpikowymi (przeciwciała, trucizny hemolizujące) RBC są z zasady normochromiczne i normocytarne. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej o przyczynie kulistej, wewnętrzna nieprawidłowość czerwonych krwinek może czasami powodować ich objętość kulistą i ładunek Hb bardzo różniący się od normalnego i charakterystycznego dla każdego typu choroby.

Badanie rozmazów krwi

• Jeden fakt jest stale obserwowany: retikulocytoza jest wysoka ( retikulocyty mogą stanowić do 40% czerwonych krwinek. Uwaga: normalny wskaźnik wynosi 0,2 do 2,0%). Retikulocytoza pokazuje wskaźnik wysiłku regeneracyjnego podejmowanego przez szpik; ta retikulocytoza tak naprawdę znika dopiero w momentach wyczerpania szpiku i jest wówczas wstępem do gwałtownego zaostrzenia się anemii.

Często występują inne anomalie, a ich obserwacja często pozwala na zdiagnozowanie danego stanu:

• te oznaczenia dojrzewania globularnych , który jest już częścią retikulocytów, które obejmują obecność pewnej erytroblastów i wielobarwne GR (to znaczy, ziemista ponieważ nie jest odpowiedzialny za Hb );
• postaci nieprawidłowego GR  : Można zaobserwować spherocytes (rok hémol autoprzeciwciał .. sferocytoza wrodzona ), w elliptocytes sierpowatą (= erytrocyty sierpowato w SCD ) w komórkach czerwonych tętnicze ( komórek docelowych  : z talasemią i wiele hemoglobinoses) akantocyty (GR z krenelażem: u ofiar poparzeń i we wrodzonej lipoproteinemii); poikilocytoza (forma nierówności) jest dość wyjątkowa wyjątkiem przypadków talasemia jest uderzające;
• od objętości anomalie i średnicy globularnych  p. dawny. mikrocytoza (talasemii, dziedziczny sferocytozą) i leptocytose (nieprawidłowe cienkość GR W talasemii); anizocytoza jest dość powszechne;
• z obciążeniem anomalie Hb  : p. dawny. hypochromia z talasemią lub hyperchromie objętości (gęsta znakowania) w spherocytes  ;
• z kulistych inkluzji  : z ciał Heinz (zatrucia, niektórych zaburzeń idiopatyczną ), ciało Pappenheimer (Żelaziste granulki siderocytes ) z zasadochłonnej tepowanie (niedokrwistość ołowiowy).

Odporność osmotyczna

Oporność osmotyczną często normalne. Z drugiej strony jest bardzo wyraźnie zmniejszony w sferocytach (szczególnie w dziedzicznej mikrosferocytozie ) i zwiększony w leptocytach (w talasemii). Często autohemolizę obserwuje się podczas inkubacji krwi w różnych warunkach.

Białe krwinki i płytki krwi

Do białych krwinek i płytek krwi zachowują się w sposób zmienny w zależności od warunków, o których mowa.

Badanie szpiku kostnego

Szpik jest prawie zawsze bardzo bogaty i silnie erytroblastyczny (zmniejszony stosunek granulo-erytropoetyczny) w wyniku intensywnego wysiłku regeneracyjnego, któremu podlega. Erytroblasty stają się rzadkie tylko podczas epizodów wyczerpania szpiku kostnego. Szczególnie w niektórych przypadkach autoimmunologicznych można zobaczyć obrazy fagocytozy erytro .

Dane metaboliczne w anemiach hemolitycznych

Żelazo

Żelazo w surowicy jest generalnie większe niż 150 mikrogramów / 100  ml , fakt, że w zasadzie nie ma nieprawidłowych strat żelaza, podczas gdy przyrosty żelaza wzrosły (przez transfuzję, błędne podanie żelaza i zwiększone wchłanianie jelitowe żelaza w diecie spowodowane stanem anoksja ). Dlatego stopień nasycenia transferyny jest wysoki. Hemochromatoza wtórna jest jednym z powikłań przewlekłego stanu hemolitycznej.

Hemoglobinemia

Termin „hemoglobinemia” jest zarezerwowany dla przypadków, w których osocze jest wyraźnie czerwone po masowym uwalnianiu globularnej Hb: jest to klasyczny objaw ostrego przełomu hemolitycznego, który obserwuje się przez kilka godzin.

Haptoglobina w osoczu

Haptoglobiny w osoczu ma taką właściwość łączenia z Hb , z wytworzeniem haptoglobiny hemoglobiny (HP-Hb), która jest szybko zajętego przez komórki RES . Nadmierne uwalnianie Hb w osoczu w następstwie przełomu hemolitycznego powoduje gwałtowne pochłanianie zawartej w nim haptoglobiny, klirens przez SRE utworzonego w ten sposób kompleksu Hp-Hb powoduje w ciągu kilku godzin stan anhaptoglobinemii (zanik haptoglobiny ), który zwykle utrzymuje się przez kilka dni. Nawet przy łagodnej przewlekłej hemolizie (na przykład w niedokrwistości złośliwej) regułą jest brak haptoglobiny w osoczu.

Hemoglobinuria

Hemoglobinuria , rozpatrywane odrębnie, nie jest miarą nasilenia kryzysu hemolitycznej.

Hemosiderinuria

Niewielka ilość hemoglobiny wchłaniana ponownie przez komórki omijanych cewek nerkowych podczas hemoglobinurii jest lokalnie rozkładana, a żelazo magazynowane w tych komórkach w postaci ziaren hemosyderyny . W wyniku degradacji nabłonka te wewnątrz- lub zewnątrzkomórkowe ziarna można znaleźć w osadzie z wirowania moczu i tam zidentyfikować poprzez reakcję z błękitem pruskim . Wykazanie hemosyderinurii jest dowodem a posteriori, że pacjent miał wcześniej jedną lub więcej hemoglobinurii.

Methemoglobinemia i methemalbuminemia

Wolna hemoglobina pozostająca w krążeniu po nasyceniu zdolności wiązania haptoglobiny jest niestabilna i szybko utlenia się do methemoglobiny . Z kolei methemoglobina jest niestabilna i szybko oddaje swoje grupy tetrapiroliczne (hematynę) dwóm białkom osocza: hemopeksynie i przede wszystkim albuminie . Kompleks hematyna-albumina jest określany jako methemalbumina. Masywny methemalbuminemia występuje w dwóch przypadkach:

• w dniach następujących po ostrym kryzysie hemolitycznym (na przykład ostrym ataku malarii ),
• w niektórych ostrym krwotocznym zapaleniu trzustki (kiedy duża ilość krwi jest niszczona przez enzymy w gruczole martwiczym).

Dyskretny methemalbuminemia istnieje we wszystkich stanach wewnątrznaczyniowej hemolizy.

Uwagi i odniesienia

1. Cannata A, Cantoni S, Sciortino A, Brusch G, Russo CF, Mechaniczna hemoliza komplikująca interwencje przezcewnikowe w przypadku wad zastawkowych serca: JACC State-of-the-Art Review , J Am Coll Cardio, 2020; 77: 2323-2334