Kamica lub kamica żółciowa , jest chorobą charakteryzującą się obecnością kamieni żółciowych , ciała krystalicznego utworzonej przez narastanie lub konkrecji normalnych lub nienormalnych składnikami żółci w pęcherzyku żółciowym lub dróg żółciowych .
Może występować jeden lub wiele kamieni żółciowych, czasami więcej niż 100, o wymiarach mniejszych niż 1 mm (wielkość ziarenka piasku) do większych niż 4 cm (wielkość piłeczki golfowej). Skład kamieni może się różnić i zależy od wieku, diety i pochodzenia etnicznego. Kamienie żółciowe można podzielić ze względu na ich skład, uzyskując następujące typy:
Obliczenia składające się z cholesteroluOkoło jedna trzecia kamieni składa się głównie z cholesterolu . Ich kolor waha się od białego do ciemnozielonego lub brązowego do jasnożółtego, z małą ciemną kropką pośrodku. Są owalne, często jest tylko jeden, który ma od 2 do 3 cm długości. Muszą zawierać co najmniej 80% cholesterolu (jako procent masy całkowitej) (70% według japońskiego systemu klasyfikacji).
Obliczenia złożone z bilirubinyOkoło jednej czwartej kamieni składa się głównie z bilirubiny , barwnika żółci wytwarzanego w wyniku rozpadu hemoglobiny . Są małe, ciemne (mogą wydawać się czarne) i zwykle liczne. Nazywa się je również kamieniami pigmentowanymi lub czarnymi. Oprócz bilirubiny zawierają również fosforan wapnia , który jest obecny w żółci; dzięki temu są widoczne w radiu . Zawierają mniej niż 20% cholesterolu (30% według japońskiego systemu klasyfikacji).
Obliczenia mieszaneKamienie mieszane lub brązowe zazwyczaj zawierają od 20 do 80% cholesterolu (od 30 do 70% według japońskiego systemu klasyfikacji). Ich inne wspólne składniki to węglan wapnia , fosforan palmitynianu, bilirubina i inne barwniki żółciowe (bilirubinian wapnia, palmitynian wapnia i stearynian wapnia ). Dzięki zawartości wapnia są widoczne w radiu. Zazwyczaj występują one w wyniku żółciowych zakażenia , co skutkuje uwolnieniem beta-glukuronidazy (produkowany przez dotkniętych hepatocytów oraz przez bakterie są obecne), który hydrolizuje się bilirubiny glukuroniany, i zwiększa ilość bilirubiny w organizmie , żółć.
Wydaje się, że choroba dotyka ludzi od samego początku. W niektórych mumiach znaleziono kamienie żółciowe.
Po raz pierwszy został opisany w 1507 roku przez Beneveniusa. Paracelsus również to opisał.
W 1882 roku Langenbuch dokonał pierwszego chirurgicznego usunięcia kamienia woreczka żółciowego.
Pierwsza operacja woreczka żółciowego metodą laparoskopii (interwencyjne mini nacięcie skóry i wizualizacja przez rurkę światłowodową) została wykonana w 1982 r. Przez P r Périssat w Bordeaux, a spopularyzowana od 1987 r .
Kamica żółciowa dotyka 10 do 15% populacji zachodniej i objawia się w 10% przypadków w ciągu 5 lat. Szacuje się, że we Francji od 3 do 4 milionów ludzi jest nosicielami kamieni żółciowych. Każdego roku pojawiają się u 100 000 do 200 000 osób i prowadzą do ponad 70 000 cholecystektomii rocznie.
Kobiety są częściej dotknięte chorobą niż mężczyźni: hormony sprzyjają tworzeniu się kamieni. Ciąża jest szczególnie sprzyja lithogenèse. Częstość kamicy wzrasta wraz z wiekiem. Istnieje również zaangażowanie genetyczne. Kamienie są bardziej powszechne u rdzennych Amerykanów, a rzadziej u Azjatów, Afrykanów i Afroamerykanów.
Istnieje wyraźny związek między dietą a kamicą żółciową. Według kwestionowanego badania 80 pacjentów w Nepalu, niewegetarianie mają 9 razy więcej zachorowań na kamicę żółciową niż wegetarianie . Czynniki żywieniowe, które zwiększają ryzyko kamicy żółciowej, obejmują zaparcia ; mała liczba posiłków dziennie; niskie spożycie napojów; niskie spożycie następujących składników odżywczych: kwasu foliowego , magnezu , wapnia i witaminy C ; oraz, przynajmniej dla mężczyzn, wysokie spożycie węglowodanów , wysoki ładunek glikemiczny i wysoki indeks glikemiczny . Spożywanie wina i chleba pełnoziarnistego może zmniejszyć ryzyko wystąpienia kamieni żółciowych. Alkoholizm chroni zamiast hipertriglicerydemii .
Otyłość , a także cukrzyca są również coraz częściej obserwowane. Osoby z szybkim odchudzaniem, takie jak osoby, które przeszły operację bariatryczną , są narażone na ryzyko tworzenia się kamieni: organizm metabolizuje tłuszcz podczas szybkiego odchudzania, co powoduje zwiększone wydzielanie cholesterolu w organizmie, żółć z wątroby.
Pacjenci przyjmujący orlistat , lek odchudzający sprzedawany pod nazwami Alli lub Xenical, mają zwiększone ryzyko rozwoju kamieni żółciowych. Wręcz przeciwnie, kwas ursodeoksycholowy (UCDA), jeden z kwasów żółciowych , ale także lek sprzedawany pod nazwą Ursodiol, wydaje się zapobiegać tworzeniu się kamieni żółciowych podczas odchudzania. Wydaje się, że dieta bogata w tłuszcz podczas odchudzania zapobiega również kamieniom żółciowym.
Kilka chorób związanych z trawieniem może sprzyjać jego powstawaniu, takich jak nietolerancja laktozy , gluten ( choroba trzewna ), choroba Leśniowskiego-Crohna .
Kamienie żółciowe można również znaleźć w przypadkach, w których występuje znaczna hemoliza (zniszczenie czerwonych krwinek): przewlekłe choroby hemolityczne, takie jak Minkowsky-Chauffard, lub ostre, takie jak malaria .
Leki mogą promować produkcję kamieni woreczka żółciowego: oktreotyd , progestagenów , statyn , etc.
Pęcherzyka znajduje się pod wątroby, do którego przylega za pomocą pęcherzyka łóżku. Jest częścią układu wydalniczego żółci , z wewnątrzwątrobowymi drogami żółciowymi i głównym przewodem żółciowym (lub wspólnym przewodem żółciowym ), który doprowadza żółć do dwunastnicy na poziomie brodawki dwunastnicy lub zwieracza Oddiego , gdzie łączy się z Przewód Wirsunga, przewód wydalniczy trzustki . Jest z nim połączony przez kanał torbielowaty . Jego rolą jest przechowywanie żółci między posiłkami i ewakuacja jej, gdy bolus pokarmowy przechodzi do dwunastnicy: w ten sposób ułatwia się trawienie tłuszczów. Ta funkcja nie jest niezbędna u ludzi, ponieważ ich dieta jest zróżnicowana: zatem brak pęcherzyka żółciowego zwykle nie powoduje zaburzeń trawienia .
Wiele kamieni żółciowych jest odkrywanych przypadkowo, podczas badania wykonanego w innym celu (na przykład USG w czasie ciąży). Te bezobjawowe kamienie nie wymagają leczenia ani specjalnego monitorowania. Wystarczy ostrzec pacjenta. W istocie nie istnieją żadne kryteria pozwalające przewidzieć powikłania tych kamieni żółciowych.
Jedyny wyjątek: obecność mikrolitaz , bardzo małych kamieni o średnicy poniżej 1 mm, które stanowią szczególne zagrożenie, ułatwiają migrację do głównego przewodu żółciowego i trzustki. W tym przypadku przydatne jest usunięcie pęcherzyka żółciowego, aby uniknąć poważnych komplikacji.
Litoza może objawiać się kolką wątrobową . Ten ostatni to ból podżebrowy prawej strony, z napromienianiem prawego ramienia i zahamowaniem oddychania, które często występuje po obfitym posiłku i trwa od 15 minut do 4 godzin. Nie ma gorączki, żółtaczki (lub żółtaczki). Jednocześnie pojawiają się nudności, migreny. Ból odpowiada napięciu pęcherzyka, blokowanemu przez obliczenia. Po ewakuacji tego ostatniego ból szybko znika.
Jednym z powikłań jest ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego . Objawia się pojawieniem się gorączki około 38,5 ° C, towarzyszącej nie ustępującemu bólowi kolki wątrobowej. Odpowiada to infekcji pęcherzykowej żółci, gdy przeszkoda na poziomie przewodu torbielowatego nie podnosi się. Jego ewolucja może przebiegać w kierunku zgorzeli pęcherzykowej, a następnie otwarcia pęcherzyka w brzuchu ( bilioperitoneum ). Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może rozwinąć się po kilku epizodach zapalenia pęcherzyka żółciowego i kolki wątrobowej, które nie są odpowiednio leczone: woreczek żółciowy cofa się, ściana gęstnieje, woreczek żółciowy otoczony jest stanem zapalnym.
Rak pęcherzyka żółciowego jest rzadką komplikacją i karcynogenezę pęcherza wokół starego obliczeń.
Kamień może osadzać się na poziomie szyjki pęcherzyka lub w przewodzie torbielowatym w przypadku długiej torbieli, przebiegając równolegle do przewodu żółciowego wspólnego iz niskim otworem w przewodzie żółciowym wspólnym: odpowiada wtedy za niedrożność tego ostatniego i żółtaczka ; ten przypadek kliniczny nazywany jest „zespołem Mirizziego”.
Kamień może przejść przez torbielowatość i dotrzeć do przewodu żółciowego wspólnego: jest to kamica głównego przewodu żółciowego . Może przebiegać bezobjawowo (kamień „pływa” w głównym przewodzie żółciowym) lub odpowiadać za żółtaczkę (żółtaczka), często ulegając fluktuacjom. Jeśli żółć powyżej wyliczenia wspólnego przewodu żółciowego zostanie zakażona, dochodzimy do zapalenia dróg żółciowych : pojawia się ból dróg żółciowych, następnie gorączka do 40 ° C , a następnie masywna żółtaczka . Jest to bardzo poważny stan, z istotnym ryzykiem: u pacjenta może wystąpić wstrząs septyczny , ostra niewydolność nerek , zaburzenia krzepnięcia, niewydolność wielonarządowa.
Kamień może również migrować do wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i przyczepiać się tam: jest to kamica wewnątrzwątrobowa , często niezbyt objawowa.
Przed dotarciem do dwunastnicy kamień może dostać się do przewodu Wirsunga i spowodować ostre żółciowe zapalenie trzustki : zapalenie trzustki może powodować mniej lub bardziej poważne zmiany, z których najpoważniejsze zagrażają życiu.
Wreszcie, w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego kamień może spowodować erozję dna pęcherzyka żółciowego i ściany dwunastnicy. Następnie kamień wędruje do przewodu pokarmowego i utknie na poziomie zastawki krętniczo-kątniczej: jest to żółciowa niedrożność jelit . Jest to tabela niedrożności jelita cienkiego , występująca po epizodach żółciowych.
W dniu badania krwi, wątroby objawy dysfunkcji być prowadzona, które pojawiają się w przypadku powikłań kamicy ( aminotransferaz , bilirubina , fosfataza alkaliczna , y-GT ) i wywierają wpływ na krzepnięcie : TP , czynnika V . Sprawdzimy również oznaki zapalenia ( CRP ). Jednak normalne badanie krwi nie eliminuje problemu z żółcią.
Na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej bez preparacji (ASP) widoczne są kamienie nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich (około 20% przypadków).
Badanie USG jamy brzusznej jest badaniem z wyboru. Pokazuje kamienie pęcherzyka żółciowego i ich powikłania: zgrubienie ściany pęcherzyka żółciowego przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego, rozszerzenie głównego przewodu żółciowego lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Z drugiej strony ma trudności z wizualizacją trzustki i dwunastnicy. Może nie pokazać kamienia nazębnego, jeśli USG nie jest wykonywane wyłącznie na pusty żołądek. Z reguły jego specyficzność i czułość są bardzo dobre.
W tomografii komputerowej (lub skanera) pokazuje obliczanie gorzej. Z drugiej strony pozwala lepiej uwidocznić trzustkę, powikłania dwunastnicze oraz obecność kamicy wewnątrzwątrobowej.
Magnetyczny rezonans cholangiografii lub bili-MRI studies płynów zastoju brzucha żółcią, płyn trzustki, bez użycia produkt kontrastu i bez znieczulenia. Jedynymi przeciwwskazaniami do wykonania badania jest klaustrofobia lub obecność metalicznych ciał obcych. Może pokazywać kamienie większe niż 3 mm.
POL wykorzystuje sondy ultradźwiękowej usytuowany na końcówkę endoskopu : umieszczając go w dwunastnicy, badanie to widać wspólnego przewodu żółciowego, pęcherzyka żółciowego, trzustki, część wątroby. Jest to badanie wymagające znieczulenia ogólnego.
Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest bardziej inwazyjna: polega na zmętnieniu dróg żółciowych za pomocą cewnika wprowadzonego do brodawki dwunastnicy endoskopowo, w znieczuleniu ogólnym. Może prowadzić do zabiegów leczniczych: sfinkterotomii, ekstrakcji kamienia z głównego przewodu żółciowego, drenażu nosowo-żółciowego, założenia endoprotezy. Po zabiegu istnieje ryzyko krwotoku i ostrego zapalenia trzustki.
Cholecystografia jamy ustnej i cholangiografia dożylna to stare badania, których nie wykonuje się ze względu na duże ryzyko alergiczne związane z używanymi produktami.
W praktyce w przypadku kolki wątrobowej lub łagodnego zapalenia pęcherzyka żółciowego wystarczy USG i badanie biologiczne. Jeśli biologia jest bardzo zaburzona, możemy zaproponować bili-MRI lub endoskopię (chirurg może preferować cholangiografię śródoperacyjną). W przypadku zapalenia dróg żółciowych lub zapalenia trzustki z objawami żółciowymi preferowana będzie ERCP, aby skorzystać z jej możliwości terapeutycznych.
Kamienie bezobjawowe nie wymagają żadnego leczenia ani diety.
Cholecystektomia jest chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego (nie tylko z obliczeń), na początku objawów. Zabieg ten, często wykonywany za pomocą laparoskopii , jest zwykle nieszkodliwy, nawet jeśli może powodować bardzo rzadkie poważne powikłania. Inne metody leczenia są oferowane pacjentom już po cholecystektomii lub pacjentom, których stan ogólny lub podeszły wiek nie pozwalają na rozważenie operacji. W nieskomplikowanych przypadkach u osób starszych można dyskutować o leczeniu objawów (bólu).
Leczenie ma na celu złagodzenie dolegliwości przed zabiegiem chirurgicznym: leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe w kolce wątrobowej, antybiotyki w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, resuscytacja w zapaleniu dróg żółciowych.
Rozpuszczanie kamieni przez kwasy żółciowe przyjmowane doustnie jest znane od 1937 roku i praktykowane od lat 70-tych z różnymi lekami. Wadą jest to, że wytwarza mikrolityzy, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poważnych powikłań. Dlatego nie jest interesujący w leczeniu kamicy, niezależnie od tego, czy jest ona objawowa, czy nie.
Litotrypsja (kamień fragmentacja zewnętrzne fale uderzeniowe dźwięku) przeprowadzono po raz pierwszy w 1986 roku . Przedstawia te same teoretyczne ryzyko kamicy mikrolitrowej. Jest to szczególnie wskazane w kamicy wewnątrzwątrobowej i niektórych złożonych sytuacjach pooperacyjnych.
Rozpuszczanie kamieni i litotrypsja mają zauważalny wskaźnik niepowodzeń i ryzyko nawrotu, więc te dwie techniki są oferowane tylko jako druga linia.
Cholecystektomia jest chirurgiczne usunięcie pęcherzyka żółciowego. Dokonuje się tego za pomocą nacięcia podżebrowego lub linii środkowej lub laparoskopii . W tym drugim przypadku brzuch jest spuchnięty przez CO 2(przezroczysty, nietoksyczny gaz, który organizm wie, jak usunąć przez płuca), następnie wprowadza się kamerę i instrumenty do usunięcia pęcherzyka. Jednocześnie wykonuje się śródoperacyjną cholangiografię w celu sprawdzenia głównego przewodu żółciowego. Laparoskopia daje równie dobry wynik, jak klasyczna ablacja („otwarta”), ale pobyt w szpitalu i rekonwalescencja są krótsze.
W przypadku kamicy głównego przewodu żółciowego należy go usunąć albo przewodem torbielowatym, albo przez otwarcie przewodu żółciowego wspólnego. Jeśli przewód żółciowy jest zbyt zapalny, możemy pozostawić drenaż (Pedinnelli lub Escat, Kehr lub endoproteza) lub przeprowadzić pomostowanie dróg żółciowych w kierunku dwunastnicy lub jelita cienkiego.
Interwencja chirurgiczna może być przeprowadzona szybko lub z opóźnieniem, przy czym żadna z tych dwóch postaw nie wykazała wyższości w stosunku do drugiej.
Istnieje konserwatywna opcja chirurgiczna, polegająca na usunięciu kamicy z zachowaniem pęcherzyka. Ta interwencja jest wykonywana tylko w Chinach za pomocą specjalnego endoskopu. Ta technika nie jest praktykowana na Zachodzie, ponieważ pęcherzyk jest zachowany, istnieje ryzyko nawrotu.
Interwencja ta jest wskazana u pacjentów, u których kamica jest związana z infekcją pasożytniczą Clonorchis sinensis (częściej w Azji), leczenie zakażenia Clonorchis sinensis zapobiegające tworzeniu się nowych kamieni.
Podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej można wykonać zabiegi lecznicze: sfinkterotomię, usunięcie kamieni z głównego przewodu żółciowego, drenaż, endoprotezę.
Radio służy głównie do diagnostyki. Jest kilka sytuacji, w których radiolog może wykonać działania terapeutyczne: nakłucie i drenaż ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego u pacjenta, u którego stan serca lub płuc nie pozwala na operację (ale zainteresowanie tą techniką pozostaje dyskutowane), przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych, często w leczenie powikłań pooperacyjnych.
Istnieją procedury naturopatyczne. Jednak ze względu na to, że naturopatia jest pseudomedycyną bez podstaw naukowych, skuteczność tych metod nie została udowodniona.