Ostra niewydolność nerek
Ostra niewydolność nerek
Patologiczna nerka pacjenta, który zmarł z powodu ostrej niewydolności nerek; zauważamy nieprawidłową bladość kory kontrastującą z ciemniejszymi zdrowymi obszarami strefy rdzenia.
| Specjalność | Nefrologia |
|---|
| ICD - 10 | N17 , R39.2 |
|---|---|
| CIM - 9 | 584 |
| DiseasesDB | 11263 |
| MedlinePlus | 000501 |
| eMedycyna | 243492 |
| eMedycyna | med / 1595 |
| Siatka | D007675 |
| Pacjent z Wielkiej Brytanii | Ostre uszkodzenie nerek pro |
Ostrzeżenie medyczne
Ostra niewydolność nerek (ARF) jest schorzenia związane ze znacznym spadkiem współczynnika przesączania kłębuszkowego , A przechowywania odpadów azotowych ( mocznika , kreatyniny ), A skąpomocz , który jest często, ale nie jest to konieczne. Przyczyny są liczne, a mechanizmy przyczyniające się do upośledzenia czynności nerek są zróżnicowane. Ostra niewydolność nerek to nagły wypadek diagnostyczny i terapeutyczny.
Posiada 3 etapy (zgodnie z zaleceniami KDIGO z 2012 roku):
- etap 1: wzrost o ponad 26 mikromoli kreatyniny w ciągu 48 godzin lub wzrost o ponad 50% w ciągu 7 dni przy diurezie <0,5 ml / kg / h;
- etap 2: podwojenie kreatyniny z diurezą <0,5 ml / kg / h przez ponad 12 h;
- etap 3: kreatynina potroiła się lub wzrosła o ponad 354 mikromoli, jeśli wcześniej nie jest znana żadna wartość.
Przyczyny
Gwałtowny spadek współczynnika przesączania kłębuszkowego prowadzi do zatrzymania odpadów azotowych (mocznik, kreatynina itp. ), Aw przypadku oligo-anurii, która nabierze krytycznego charakteru (przeciążenie, hiperkaliemia ), tym szybciej, że ARI jest szybki. wystąpienie i związane z katabolizmem komórkowym.
Etiologia
Przednerkowe (przyczyna czynnościowa)- hipowolemia ( wstrząs kardiogenny , krwotoki , odwodnienie zewnątrzkomórkowe );
- hipoperfuzji nerek ( wstrząs septyczny , wstrząs anafilaktyczny , niewydolność serca , marskość wątroby );
- leki ( niesteroidowe leki przeciwzapalne , inhibitory ACE , cyklosporyna ).
- kamica obturacyjna ;
- guz miednicy;
- łagodny przerost gruczołu krokowego ;
- przypadkowe podwiązanie chirurgiczne.
Niewydolność przednerkowa (przyczyna czynnościowa)
Stanowi 55% przypadków. Są to nieprawidłowości w ukrwieniu nerek bez nieprawidłowości w miąższu nerek. W większości przypadków szybko ustępuje po przywróceniu przepływu krwi przez nerki.
Ta hipoperfuzja wynika z wielu sytuacji hipowolemii : krwotoków , oparzeń , odwodnienia, utraty trawienia i / lub utraty moczu.
W szpitalu pooperacyjny ARI jest drugą najczęstszą przyczyną.
Przednerkowa niewydolność nerek jest przede wszystkim właściwą fizjologiczną odpowiedzią na hipoperfuzję nerek, ale nieskorygowana ta ciężka hipoperfuzja nerek prowadzi do martwicy kanalików .
Niewydolność nerek (przyczyna organiczna)
Stanowi 40% przypadków. Występują uszkodzenia miąższu nerek („nerkowy” lub wrodzony ARI). Większość przypadków jest związana z niedokrwieniem nerek lub agresją toksyczną. Ponieważ niedokrwienne lub toksyczne ARI są związane z martwicą cewek kanalikowych, zespół ten jest często nazywany martwicą kanalików .
Wraz z tymi zmianami kanalikowymi mogą być dotknięte wszystkie inne elementy nerki: ARI może również mieć pochodzenie kłębuszkowe ( szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych ), naczyniowe (zakrzepica tętnic nerkowych, zapalenie naczyń) lub śródmiąższowe (nefropatia śródmiąższowa).
Niewydolność pozanerkowa (przyczyna obturacyjna)
Stanowi od 2 do 10% przypadków. Przyczyny przeszkody są liczne i wymienione poniżej.
Może dojść do zablokowania tętnic nerkowych, co może być spowodowane:
- Zakrzepica ;
- Uraz;
- Cholesterol zator .
Ale także uszkodzenia naczyniowo-nerkowe i kłębuszkowe, które mogą być spowodowane:
- Kłębuszkowe zapalenie nerek ;
- Zapalenie naczyń ;
- Zakrzepowej mikroangiopatii ;
- Złośliwe nadciśnienie;
- Twardziny .
Istnieją również ataki rurkowe, które są spowodowane przez:
- Niedokrwienie ;
- Moczopędne hipowolemii ;
- Od toksycznych ;
- Mnogi ;
- Z antybiotykami .
I wreszcie znajdujemy śródmiąższowe zapalenie nerek, które jest spowodowane:
- Alergie;
- Antybiotyki;
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne ( NLPZ );
- Infekcja bakteryjna;
- Naciek: chłoniak, białaczka, sarkoidoza.
Czynniki ryzyka
- Wiek osoby. Osoby powyżej 70. roku życia są bardziej wrażliwe na czynniki nefrotoksyczne ze względu na kumulację chorób współistniejących i zmniejszoną rezerwę nerkową;
- Wcześniej istniejące uszkodzenie nerek;
- Dysfunkcja lewej komory;
- Nadciśnienie;
- Diabetyków;
- Choroba naczyń obwodowych.
Klirens kreatyniny
Odpowiada objętości osocza oczyszczonego z kreatyniny (na jednostkę czasu) przez nerki. Często błędnie uważany za odpowiednik współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR); klirens kreatyniny odpowiada GFR +, czyli aktywnemu wydzielaniu przez nerki do moczu.
Oblicza się go dokładnie według wzoru UV / P, gdzie U to stężenie kreatyniny w moczu, w mmol / l, V to objętość moczu w określonym okresie (np. Mocz w ciągu 24 godzin) w ml / min, a P oznacza stężenie kreatyniny w osoczu (najlepsze w okresie pobierania moczu) w mmol / l. Klirens podaje się w ml / min.
Czasami można to wykorzystać do oszacowania GFR, ale często odbiega od niego, szczególnie w przypadku niewydolności nerek (gdzie GFR spada, ale wydzielanie pozostaje dość stabilne).
Diagnostyczny
Patognomonicznym objawem niewydolności nerek jest wysokie ciśnienie krwi. Szczegółowy wywiad i pełne badanie przedmiotowe z uwzględnieniem wywiadu lekarskiego są ważne dla każdego pacjenta w okresie przedoperacyjnym. Należy dążyć do zmniejszenia objętości. Badanie kliniczne powinno obejmować ciśnienie w żyłach szyjnych , ortostatyczne zmiany ciśnienia krwi i częstości akcji serca, turgor skóry, nawilżenie pach i błon śluzowych. Śródmiąższową utratę płynów można wykryć poprzez zmniejszenie elastyczności skóry. Należy również zaplanować kilka badań klinicznych, w tym:
- Analiza elektrolitów w moczu;
- Oznaczanie mocznika i kreatyniny .
Zaproponowane zostanie również badanie ultrasonograficzne nerek w celu rozróżnienia między zaawansowaną przewlekłą niewydolnością nerek a ostrą niewydolnością nerek spowodowaną niedrożnością.
Diagnostyka różnicowa
Eliminacja ostrego zatrzymania moczu:| Bezmocz obturacyjny | Ostra retencja | |
|---|---|---|
| Pustka potrzeba | Nieobecny | Obecny (tenesmus) |
| Badanie palpacyjne podbrzusza | Bezbolesny | Bolesny |
| Pęcherz moczowy | Nie wyczuwalne | Rozdęty pęcherz |
| USG pęcherza | Pusty pęcherz | Pełny pęcherz |
| USG nerek | Wczesne rozszerzenie | Późne rozszerzenie |
Kliniczny
Możemy więc zaobserwować, gdy niewydolność nerek jest ciężka:
Reszta symptomatologii zależy od etiologii.
Leczenie
Za zarządzanie ARI odpowiada specjalistyczny ośrodek intensywnej terapii.
- Uzupełnianie objętości , pod ścisłym nadzorem lekarza i z dużą ostrożnością. Uważaj na przeciążenie objętościowe, które objawia się cichym grzechotaniem, dusznością przy 13 częstotliwościach i nadmiernym wzrostem ciśnienia żylnego;
- Zapobiegać lub leczyć hiperkaliemię ;
- Zapobieganie infekcjom : sprzyja im niedobór odporności wywołany mocznicą oraz liczne zabiegi inwazyjne;
- Leczenie objawowe .
Jeśli leczenie nie powiedzie się, należy zastosować oczyszczanie pozanerkowe .
Oczyszczanie pozanerkowe
Oznaki życiowe grożące oczyszczeniem pozanerkowym- Ciężka hiperkaliemia;
- Przeciążenie objętości zewnątrzkomórkowej z obrzękiem płuc.
- Ostry zespół mocznicowy:
- Nietolerancja pokarmowa;
- Objawy neurologiczne (splątanie umysłowe, zaburzenia świadomości, gwiazdka);
- Zespół krwotoczny.
- Mocznik> 50 mmol / l lub kreatynina w surowicy> 900 mmol / l;
- Głęboka hiponatremia <120 mmol / l;
- Ciężka kwasica metaboliczna (wodorowęglan w osoczu <15 mmol / l lub pH <7,2);
- Mocznicowe zapalenie osierdzia.
Komplikacje
Konsekwencje metaboliczne
Wynikają one z retencji:
- substancje katabolizmu białek: mocznik , kreatynina , kwas moczowy ;
- potas z hiperkaliemią ;
- Jony H + z kwasicą metaboliczną ;
- wody z hiperhydratacją i hiponatremią .
Ostry obrzęk płuc spowodowany zatrzymaniem wodorotlenku sodu i hiperwolemią.
Bibliografia
- (en-US) „ Ocena i zarządzanie CKD | KDIGO ” , na kdigo.org (dostęp 10 kwietnia 2017 )
- (en) Elaine N. Marieb, Essentials of Human Anatomy & Physiology Laboratory Manual , Pearson Education,2011, 384 pkt. ( ISBN 978-0-321-83012-8 , czytaj online )
- [PDF] J. Fourcade, „Nefrologia: ostra niewydolność nerek” (wersja z 13 grudnia 2016 r. W archiwum internetowym ) , na Wydziale Lekarskim w Montpellier ,Maj 2006, strona 8 z 25 (skonsultowano 17 sierpnia 2020).
- „ Pooperacyjna ostra niewydolność nerek: epidemiologia, przyczyny, rokowanie i leczenie ” [PDF] ,2004(dostęp 8 marca 2016 )