Leiszmanioza trzewna

Leiszmanioza trzewna Opis obrazu Visceral-Leishmaniasis-in-Ethiopia-An-Evolving-Disease-pntd.0003131.g001.jpg. Kluczowe dane
Specjalność Choroba zakaźna
Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne
ICD - 10 B55.0
CIM - 9 085.0
OMIM 611381 i 611382 608207, 611381 i 611382
DiseasesDB 7070
eMedycyna 783750
eMedycyna emerg / 296 
Siatka D007898
Objawy Utrata masy ciała
Lek Amfoterycyna B , pentamidyna , meglumina i miltefozyna

Wikipedia nie udziela porad medycznych Ostrzeżenie medyczne

Trzewny leiszmanioza (VL), znany również jako kala azar lub czarnej gorączki , jest najbardziej dotkliwy forma leiszmaniozie . Jest to choroba wywoływana przez pasożyta z rodzaju Leishmania . Wśród pasożytów jest drugim co do wielkości zabójcą na świecie, po malarii , z szacunkową liczbą 20 000 do 30 000 zgonów rocznie na świecie.

Pasożyt migruje przez wnętrzności, takie jak wątroba , śledziona i szpik kostny i, jeśli nie jest leczony, prawie zawsze powoduje śmierć ssaka będącego gospodarzem. Objawy obejmują gorączkę , utratę masy ciała , niedokrwistość , powiększenie wątroby (duża wątroba) i splenomegalia (duża śledziona). Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) na szczególną uwagę zasługuje problem pojawiania się współzakażeń wirusem HIV .

Gatunki zaangażowane w leiszmaniozę trzewną

Wiadomo, że kilka gatunków Leishmania powoduje trzewną postać choroby. W „  Starym Świecie  ” ( Afryka , Azja , Europa ) odpowiedzialnymi gatunkami są L.donovani i L.infantum, aw „  Nowym Świecie  ” ( Ameryka Południowa ) omawianym gatunkiem jest L. chagasi .

Cykl pasożytniczy

Kala-azar jest przenoszony przez wektor owadów , meszkę z rodzaju sandfly w Starym Świecie i rodzaj Lutzomyia w Nowym Świecie . Są to małe stworzenia o długości 2-3 milimetrów, występujące w regionach tropikalnych lub umiarkowanych na całym świecie. Sandfly larwy rozwijają się w ciepłym, wilgotnym materii organicznej, więc stare pnie drzew, ściany domu lub śmieci są ich ulubione tereny, mnożąc zbiorniki czyniąc je bardziej trudne do zwalczenia.

Dorosłych kobiet sandfly to krwiopijcy, który zazwyczaj karmi w nocy na swoim sennym drapieżne, ale również na zewnątrz dla niektórych gatunków. Kiedy mucha gryzie człowieka zakażonego L. donovani , patogen zostaje połknięty wraz z krwią ofiary. W tym czasie pierwotniak pojawia się w mniejszej z dwóch form, zwanej amastigote , nieruchliwą, okrągłą, o średnicy zaledwie od trzech do siedmiu mikrometrów.

W latach Sandfly w żołądku , gdy amastigotes szybko przekształcić się w drugiej postaci L.donovani nazywany promastigote . Ta forma jest wrzecionowata, jej rozmiar jest trzykrotnie większy od amastigoty i ma prostą wici, która umożliwia jej mobilność. W promastygot żyć poza komórek w Sandfly w przewodzie pokarmowym przez kilka dni, rozmnażać się bezpłciowo , a następnie przenieść się do gruczołów ślinowych .

W ten sposób mogą zostać przeniesione z powrotem na ssaka będącego gospodarzem, ponieważ mucha wstrzykuje swą ślinę ofierze podczas użądlenia. W promastygot są wstrzykiwane do krwioobiegu z łupem ze śliną w locie.

Po wejściu do nowego żywiciela każda promastigota przyczepia się do makrofaga za pomocą wici . Następnie jest on schwytany żywcem przez komórkę pod działaniem fagocytozy na makrofagi . Wewnątrz ponownie przekształca się w najmniejszą formę: amastigotę . Podobnie jak amastigota, L. donovani może rozmnażać się tylko w komórce, a amastigota rozmnaża się w najbardziej wrogiej części makrofagów , wewnątrz organelli fagolizosomalnych, na które mogą przeszkadzać normalnej odpowiedzi obronnej. Po rozmnażaniu się do pewnego poziomu L. donovani niszczy komórkę żywiciela pod naciskiem masy pasożytów, ale istnieje niedawna hipoteza, że ​​mogą opuścić komórkę, wyzwalając odpowiedź egzocytozy makrofagów .

Następnie komórki potomne pierwotniaków migrują przez krwioobieg w celu znalezienia nowych makrofagów żywiciela. W tym czasie L. donovani powoduje infekcję ogólnoustrojową i rozprzestrzenia się na wszystkie narządy żywiciela, zwłaszcza śledzionę i wątrobę .

Postęp choroby

U żywicieli ludzkich odpowiedź na zakażenie L. donovani jest bardzo zróżnicowana, nie tylko pod względem siły, ale także typu odpowiedzi immunologicznej pacjenta. Pacjenci, których układ odpornościowy produkuje dużą liczbę komórek T TH1, które wzmacniają mechanizmy obronne komórek, ale nie stymulują tworzenia przeciwciał , często są odporni na łatwą infekcję i po wyleczeniu są immunizowani przeciwko ponownej infekcji. Pacjenci, których układ odpornościowy wytwarza więcej komórek podobnych do TH2, z szybkim wytwarzaniem przeciwciał, ale bez odpowiedzi typu odporności komórkowej, prawdopodobnie szybko ulegną leiszmaniozy. Co ciekawe, jedną z największych zalet L. donovani wydaje się być w stanie zmusić gospodarza do zmiany odpowiedzi immunologicznej typu TH1 na odpowiedź immunologiczną typu TH2 w celu ułatwienia progresji zakażenia.

Wykazano, że bakterie pochodzące z jelita zakażonej muchy piaskowej u myszy zwiększają produkcję IL-1β u żywiciela, gdy są one wstrzykiwane razem z L.donovani . Ten wzrost IL-1β inicjuje odpowiedź prozapalną, powodując przedłużoną rekrutację neutrofili i monocytów do miejsca zakażenia. Ta zwiększona odpowiedź zapalna ułatwia kaskadę zdarzeń prowadzących do rozprzestrzeniania się L. donovani do śledziony . Leczenie zakażonych meszek mieszanką antybiotyków, w tym penicyliny , gentamycyny , wankomycyny , doksycykliny i klindamycyny, zanim zakażenie wiąże się ze zmniejszonym rozprzestrzenianiem się L. , donovani do śledziony po zakażeniu.

Gdy pacjent ludzki rozwija leiszmaniozy trzewnej, najbardziej typowe objawy gorączki , śledziony (duży śledziony) i wątroby (duży wątroby). Czarne przebarwienie skóry, które w Indiach nadało chorobie jej potoczną nazwę, nie występuje w większości postaci choroby, a inne objawy bardzo łatwo pomylić z objawami malarii . Brak rozpoznania jest niebezpieczny, ponieważ bez odpowiedniego leczenia śmiertelność kala azar sięga prawie 100%. Jednak sam L. donovani nie jest zazwyczaj bezpośrednią przyczyną śmierci ofiar kala azar. Zapalenie płuc The gruźlicy i czerwonki są wszechobecne w obszarach o niekorzystnych warunkach, gdzie Lubi leiszmaniozy i jak z AIDS , są zakażenia oportunistyczne , który może zabić, rozwijając szereg których układ odpornościowy został osłabiony przez zakażenie L.donovani . Szybkość progresji choroby jest niezwykle zmienna i trwa od jednego do dwudziestu tygodni, ale typowy czas trwania progresji w przypadku sudańskiej postaci choroby jest krótszy i wynosi od dwunastu do szesnastu tygodni .

Nawet po wyzdrowieniu kala-azar nie zawsze pozostawia swoich gospodarzy bez szwanku. Po pewnym czasie po skutecznym leczeniu, zwykle kilka miesięcy afrykańskim kala azarem lub kilka lat z indyjską postacią choroby, może pojawić się postać wtórna, znana jako „ skórna leiszmanioza post kala azar ” lub PKDL dla post-kala-azar leiszmanioza skórna  (en) . Ta forma objawia się najpierw jako odorobójczy (podobny do odry) rumień twarzy, który stopniowo rozprzestrzenia się po całym ciele. Następnie zmiany mogą łączyć się, tworząc okaleczające i obrzękłe zmiany przypominające trąd , które czasami mogą powodować ślepotę, jeśli dotrą do oczu. (Ta choroba różni się od skórnej leiszmaniozy , mniej poważnej choroby wywoływanej przez innego pierwotniaka z rodzaju Leishmania, który jest również odpowiedzialny za zmiany skórne).

Diagnostyczny

Metodą z wyboru do diagnostyki jest demonstracja amastigota pod mikroskopem na produkcie nakłucia śledziony lub szpiku kostnego . Jest to zabieg trudny technicznie, rzadko dostępny w rejonach świata, w których leiszmanioza trzewna ma charakter endemiczny.

Diagnostyka serologiczna jest znacznie częściej stosowana na obszarach, gdzie leiszmanioza ma charakter endemiczny. Pasek testowy K39 jest łatwy w użyciu, a wiejscy pracownicy służby zdrowia mogą zostać szybko przeszkoleni w jego użyciu. Zestaw można przechowywać w temperaturze pokojowej i żadne dodatkowe materiały nie powinny być transportowane do odległych obszarów. Test bezpośredniej aglutynacji antygenu za pomocą przeciwciała przeciw leiszmanii używanego jako standard w MSF jest znacznie bardziej skomplikowany w użyciu i wydaje się nie mieć przewagi nad testem K39.

Z badaniami serologicznymi wiąże się szereg problemów: na obszarach o wysokiej endemii nie u wszystkich osób, które są faktycznie zakażone, pojawią się kliniczne objawy choroby i nie wszyscy będą wymagać leczenia. Rzeczywiście, nawet 32% zdrowej populacji może mieć pozytywny wynik testu, ale nie wymaga leczenia. I odwrotnie, ponieważ testy serologiczne szukają odpowiedzi immunologicznej, a nie samego patogenu, test nie daje wyniku ujemnego po wyleczeniu pacjenta i nie można go stosować do monitorowania skuteczności leczenia ani do wykrywania choroby, reinfekcji lub nawrotu. Podobnie pacjenci z osłabionym układem odpornościowym (np. Zakażeniem wirusem HIV) będą mieli fałszywie ujemne testy.

Inne opracowywane testy obejmują test aglutynacji lateksu ( KAtex ), który jest obecnie testowany w Azji i Afryce. Inny potencjalny test wykrywa kwas erytrozalicylowy .

Zapobieganie

Spanie z moskitierą nasączoną środkami owadobójczymi chroni w niektórych krajach ( Sudan  , Iran i Syria) przed formą skórną, ale nie w Indiach i Nepalu , ponieważ moskity z tych dwóch krajów również wydają się gryźć na zewnątrz. Mimo wszystko moskitiera chroni przed malarią .

W 2018 roku nie ma szczepionki ani leku zapobiegawczego, ale kilka szczepionek jest w trakcie opracowywania.

Zabiegi

Podobnie jak w przypadku wielu chorób w krajach rozwijających się - w tym trypanosomatozy i malarii  - występuje bolesny niedobór skutecznych i dostępnych leków, a wektory pasożytów lub owadów stają się coraz bardziej odporne na istniejące molekuły przeciwpasożytnicze. Prawdopodobnie z powodu braku opłacalności nowe terapeutyki pojawiają się długo, a wiele podstawowych badań nad potencjalnymi celami cząsteczek jest prowadzonych na uniwersytetach i finansowanych przez organizacje charytatywne. Może się to zmienić z powodu infekcji członków sił zbrojnych krajów „rozwiniętych”, takich jak kraje obecnie okupujące, takie jak Afganistan i Irak , gdzie leiszmanioza jest powszechna.

Najczęstszym leczeniem jest pięciowartościowy antymon , stiboglukonian sodu i antymonian megluminy . Oporność na te leki jest obecnie powszechna w Indiach, a leczeniem z wyboru leiszmaniozy nabytej trzewnej w Indiach jest obecnie amfoterycyna B w jej różnych postaciach ( AmBisome , Abelcet , Amphocil ):

Miltefozynę ( Impavido ) jest pierwszym terapia doustna dla tej choroby. Wskaźnik skuteczności miltefozyny w badaniach klinicznych III fazy wynosi 95%; badania w Etiopii pokazują, że jest skuteczny również w Afryce. Wykazano, że u pacjentów zakażonych wirusem HIV z obniżoną odpornością, którzy są jednocześnie zakażeni leiszmaniozą, nawet w przypadku oporności dwie trzecie pacjentów zareagowało pozytywnie na to nowe leczenie. Miltefosine otrzymała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu od władz Indii w 2002 r., A niemieckie w 2004 r. . Obecnie jest licencjonowany w wielu krajach. Cząsteczka jest ogólnie lepiej tolerowana niż inne substancje. Głównymi działaniami niepożądanymi są zaburzenia żołądkowo-jelitowe w pierwszym lub drugim dniu leczenia, które nie mają wpływu na skuteczność terapeutyczną. Ponieważ jest dostępny do leczenia doustnego, unika się kosztów i niedogodności związanych z hospitalizacją, co czyni go atrakcyjną alternatywą.

Institute for World Health opracował paromomycynę , o której mówi się, że jest skuteczna i niedroga. Leczenie paromomycyną kosztuje około 10 dolarów. Pierwotnie molekuła została odkryta w latach 60. XX wieku, ale porzucona, ponieważ nie była opłacalna, choroba dotykała głównie biednych pacjentów.

Historia i epidemiologia

Kala-Azar pierwszy zwróciła uwagę zachodnich lekarzy w 1824 roku w Jessore , Indii , gdzie został pierwotnie uważany za postać malarii . Indie nadały kala-azar swoją tradycyjną nazwę, która w języku hindi oznacza „czarną gorączkę”, nazwaną tak ze względu na czarne zabarwienie skóry kończyn i brzucha, które jest jednym z objawów indyjskiej postaci choroby . Czynnik sprawczy został również po raz pierwszy wyizolowany w Indiach przez szkockiego lekarza Williama Leishmana i irlandzkiego lekarza Charlesa Donovana , pracujących niezależnie od siebie. Kiedy niemal jednocześnie opublikowali swoje odkrycie, gatunek ten został nazwany przez dwóch z nich Leishmania donovani .

Obecnie nazwy kala-azar i leiszmanioza trzewna są używane zamiennie przez społeczność naukową do określenia ostrzejszej postaci choroby wywoływanej przez L. donovani . Choroba występuje endemicznie w Zachodnim Bengalu , gdzie została odkryta po raz pierwszy, ale ma wyższy wskaźnik śmiertelności w północnej i wschodniej Afryce . Występuje również w świecie arabskim i południowej Europie , a nieco inna postać patogenu, L. chagasi , jest odpowiedzialna za leiszmaniozę w nowym świecie.

Ale chociaż geograficzne rozmieszczenie choroby jest bardzo szerokie, jej zasięg jest nieciągły. Choroba koncentruje się na obszarach dotkniętych suszą, głodem i dużą gęstością zaludnienia. W Afryce oznacza to, że ogniska infekcji występują głównie w Sudanie , Kenii i Somalii . Warunki życia niewiele się tam zmieniły od ostatniego stulecia, a ludzie zwykle nie są zbyt mobilni. Części Sudanu, w szczególności region Górnego Nilu, są prawie całkowicie odcięte od reszty kraju, a mieszkańcy są tak przywiązani do swojego miejsca urodzenia, jak każdy wieśniak w odległej Europie.

Współczesny styl życia dał się jednak odczuć nawet tutaj, jednak nie w postaci „postępu”, ale wielu małych wojen epoki postkolonialnej, które szalały w Afryce. W Sudanie , gdzie wojna domowa trwa od 1983 r. , Przemoc koncentruje się na bardziej zaludnionym południu, a kala azar również się tam skupia. Ale wojny generowały stały napływ uchodźców z regionu, którzy krążyli przez południową granicę lub do bardziej odległej zachodniej części kraju, zwanej regionem Górnego Nilu, gdzie jeszcze nie wkroczyli partnerzy wojny i choroby.

Ci uchodźcy, poruszając się pieszo, zabrali ze sobą chorobę, a gdy dotarła, uderzyła w Górny Nil z siłą porównywalną do ospy , która zdziesiątkowała Indian amerykańskich . Osamotnieni mieszkańcy regionu Górnego Nilu nie mieli dostępu do lekarstw ani informacji o nowej chorobie, która się wśród nich szerzyła. Co gorsza, ich układ odpornościowy był bezbronny wobec tego nowego patogenu, nieznanego im, chociaż pochodził z obszaru w pobliżu ich własnego kraju. Wioska w epicentrum epidemii, Duar , miała tylko czterech ocalałych z populacji liczącej 1000 osób, a od późnych lat 80. do połowy lat 90. na choroby w tym regionie zmarło w sumie 100 000 ludzi. Jak mówi Jill Seaman , lekarka, która prowadziła misję humanitarną na Górnym Nilu dla francuskiej organizacji Médecins sans frontières , „w jakim innym regionie świata 50% populacji mogłoby umrzeć bez nikogo? ”.

Niezdolność świata do zgłoszenia epidemii wynikała nie tylko z archaicznych struktur, ale także ze względów politycznych. Kiedy w 1991 r. Grupa sudańskich badaczy ze Światowej Organizacji Zdrowia ostrzegła przed zbliżającą się epidemią kala-azar i zaproponowała budowę ośrodka terapeutycznego, rząd Sudanu interweniował i wezwał do budowy ośrodka terapeutycznego. Zaprzeczył istnieniu ośrodka terapeutycznego. jakakolwiek epidemia. W czasie wojny z własnym obywatelem rząd Chartumu nie chciał, aby cudzoziemcy pomagali ludności i wolał wykorzystać kontrolę pomocy zagranicznej jako środek politycznej interwencji. WHO, organizacja pozarządowa, nie mogła nic zrobić w obliczu sprzeciwu rządu kraju goszczącego, więc nic nie zostało zrobione. Przez większość lat dziewięćdziesiątych Lekarze bez Granic walczyli z chorobą praktycznie samodzielnie, pracując nie tylko bez granic, ale także bez szpitali i wiz.

WHO szacuje, że każdego roku na całym świecie pojawia się od 700 000 do 1 000 000 nowych przypadków i od 20 000 do 30 000 zgonów.

Uwagi i odniesienia

  1. „  Główne punkty odniesienia dotyczące leiszmaniozy  ” , na stronie www.who.int (dostęp: 29 marca 2019 r. )
  2. (en) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs116/en/
  3. (i) Saporito L Giammanco GM De Grazia S Colomba C „  trzewny leiszmanioza: żywiciel pasożytom i kliniczny układu immunologicznego oraz w obniżonej odporności gospodarza  ” , Int J Infect Dis , t.  17 N O  8,2013, e572-6. ( PMID  23380419 , DOI  10.1016 / j.ijid.2012.12.024 , czytaj online [html] )
  4. "  Moskitiery, nieskuteczne przeciwko kala azar  " , na cordis.europa.eu , CORDIS - Komisja Europejska (dostęp: 30 marca 2019 r. )
  5. (i) Dey i współpracownicy, „  mikroorganizmy jelitowe Egested w kęsy Infected piasku muchy Rozszerz Ciężkość leiszmaniozy poprzez Inflammasome pochodzącą z IL-1  ” , komórka gospodarza Drobnoustroje ,2017
  6. (w) Chappuis F, S Rijal Soto A, Menten J Boelaert M, „  A meta-analysis of the diagnost performance of the direct test and aglutination rK39 dipstick for wisceral leishmaniasis  ” , Brit Med J , Vol.  333 n O  75712006, s.  723–6. ( DOI  10.1136 / bmj.38917.503056.7C )
  7. (en) Sundar S, Singh RK, Maurya R i wsp. , „  Serologiczna diagnostyka indyjskiej leiszmaniozy trzewnej: test aglutynacji bezpośredniej versus test paskowy rK39  ” , Trans R Soc Trop Med Hyg , vol.  100,2006, s.  533–7.
  8. (en) Sundar S, Maurya R, Singh RK i wsp. , „  Szybka, nieinwazyjna diagnoza leiszmaniozy trzewnej w Indiach: porównanie dwóch immunochromatograficznych testów paskowych do wykrywania przeciwciał anty-K39  ” , J Clin Microbiol , tom.  44,2006, s.  251–3.
  9. (in) Lockwood DNJ Sundar S, „  Testy serologiczne na leiszmaniozę trzewną  ” , Brit Med J , tom.  333,2006, s.  711-12.
  10. (en) Pasquau F, Ena J, Sanchez A i wsp. , „  Leiszmanioza jako zakażenie oportunistyczne u pacjentów zakażonych wirusem HIV: determinanty nawrotu i śmiertelności we wspólnym badaniu 228 epizodów w regionie śródziemnomorskim  ” , Eur J Clin Microbiol Infect Dis , vol.  24,2005, s.  411–18.
  11. (en-US) CDC-Centers for Disease Control and Prevention , „  CDC - Leishmaniasis - Prevention & Control  ” , na stronie www.cdc.gov ,27 lipca 2018 r(dostęp 30 marca 2019 )
  12. Portia M. Gillespie , Coreen M. Beaumier , Ulrich Strych i Tara Hayward , „  Status badań nad szczepionkami i rozwój szczepionek przeciwko leiszmaniozie  ”, Vaccine , vol.  34 N O  26,3 czerwca 2016 r, s.  2992–2995 ( ISSN  1873-2518 , PMID  26973063 , DOI  10.1016 / j.vaccine.2015.12.071 , czytaj online , dostęp 30 marca 2019 )
  13. (en) Sundar S i in. , „  Niepowodzenie pięciowartościowego antymonu w leiszmaniozie trzewnej w Indiach: raport z centrum epidemii indyjskiej  ” , Clin Infect Dis , vol.  31,2000, s.  1104–7.
  14. (w) Thakur CP i wsp. , „  Epidemiologiczne, kliniczne i farmakologiczne badanie leiszmaniozy trzewnej opornej na antymon w Bihar, Indie  ” , Clin Infect Dis , vol.  120,2004, s.  166–72.
  15. (w) Thakur CP, Singh RK Hassan SM, Kumar R, Narain S, Kumar A, „  Deoksycholan amfoterycyny B w leczeniu leiszmaniozy trzewnej bez sposobów podawania i środków ostrożności: badanie 938 przypadków  ” , Trans R Soc Trop Med Hyg , vol.  93,1999, s.  319–23.
  16. (w) Thakur CP Pandey AK Sinha GP, Roy S, Behbehani K Olliaro P, „  Porównanie trzech schematów leczenia z liposomalną amfoterycyną B (AmBisome) w leczeniu leiszmaniozy trzewnej w Indiach: randomizowane badanie nad ustaleniem dawki  ” , Trans R Soc Trop Med Hyg , tom.  90,1996, s.  319–22.
  17. (w) Sundar S. i in. , „  Dyspersja koloidalna amfoterycyny B do leczenia indyjskiej leiszmaniozy trzewnej  ” , Clinical Infectious Diseases , tom.  42 N O  5,2006, s.  608–13.
  18. (w) Sundar S, TK Jha, CP Thakur i wsp. „  Paromomycyna do wstrzykiwań w leiszmaniozy trzewnej w Indiach  ” New Eng J Med . 2007: 356: 2571-2581
  19. (w) „  Mała organizacja charytatywna przejmuje stery w walce z zaniedbaną chorobą  ” , The New York Times , 31 lipca 2006.
  20. (en) Jean, Francois, „  Sudan: Speak no Evil, Do No Good  ” , Life, Death and Aid: The Medicins Sans Frontieres Report on World Crisis Intervention ,1995
  21. (w) Dowell, William, „  Rescue in Sudan  ” , Time ,1997