CIM-10 SZT | Z92.81 |
---|---|
CIM-9-CM Tom 3 | „ 39,65 ” |
Siatka | „ 29295 ” |
MedlinePlus | 007234 |
Pozaustrojowe utlenowanie membrana , powszechnie znany jako ECMO (akronim angielskiego z błony pozaustrojowego natleniania ) oznacza w intensywnej opieki medycznej , technika krążenia pozaustrojowego pomocy oferując zarówno serca i oddychania u pacjentów, których serce i / lub płuca nie są w stanie dostarczyć gaz wymiana zgodna z życiem. Procedura ta została po raz pierwszy zastosowana u dzieci, ale stała się coraz bardziej popularna wśród dorosłych, ponieważ wskazania do ECMO stały się bardziej zróżnicowane.
ECMO to technika wymiany narządów, czasami nazywana także pozaustrojowym podtrzymaniem życia ( ECLS ). Działa poprzez pobieranie odtlenionej krwi z ciała pacjenta przez kaniule o dużej średnicy i przepuszczanie jej przez membranę, która usuwa dwutlenek węgla przed jego natlenieniem - w ten sposób sztucznie odtwarzając pęcherzykową wymianę gazową - przed ponownym wstrzyknięciem do krwiobiegu.
Natlenienie przez błonę pozaustrojową może więc zapewnić odpowiednie natlenienie przez kilka dni, nawet kilka tygodni lub miesięcy, dając płucom czas na wyleczenie bez stosowania agresywnej wentylacji mechanicznej . Niemniej jednak, z powodu wymagań technicznych i ludzkich, że jego realizacja wygenerować jego wysoki koszt oraz liczne ryzyko powikłań (głównie krwotoki ), ECMO jest uważany jako leczenie ostatniej szansy dla chorych w stanie. Ciężkie lub nawet nieodwracalne serca i / lub niewydolność oddechowa . U dorosłych wskaźniki przeżycia na ECMO wynoszą około 60%.
W 1930 roku w Filadelfii , D R John Gibbon Heysham rozpoczął pracę nad technikami krążenia pozaustrojowego, jego badania ostatecznie prowadząc do rozwoju maszyny płuco-serce stosowanego z powodzeniem w 1953 roku podczas operacji na otwartym sercu . Dopiero w 1971 roku z powodzeniem zastosowano krążenie pozaustrojowe przy łóżku pacjenta. Wcześniej maszyny te nie korzystały z „oksygenatora” do oddzielania gazów od krwi, a pacjenci przeżywali tylko kilka godzin przed wystąpieniem śmiertelnych zaburzeń krwi ( hemoliza , trombocytopenia i koagulopatia ).
W 1975 roku, D R Robert Bartlett (as) i jego zespół uda się uratować noworodka, który wdychany do smółki dzięki tej technice znakowania rozpoczęcia ECMO. Lata siedemdziesiąte to okres wielkiego postępu w intensywnej terapii : tworzenie oddziałów intensywnej terapii, stosowanie dializ , lepsze zrozumienie zjawisk wentylacji inwazyjnej , w szczególności przez nadciśnienie ( PEP ). W kolejnym dziesięcioleciu kilka badań wykazało wysokie wskaźniki sukcesu ECMO u dzieci z ostrą niewydolnością oddechową . Jednak te same randomizowane badania wcale nie są tak optymistyczne u dorosłych, a niektóre z nich opisują 90% śmiertelność. W wyniku tych badań stosowanie ECMO u dorosłych jest praktycznie zaniechane, podczas gdy jego stosowanie rozprzestrzenia się u dzieci (w 1986 r. Niektóre badania wykazały współczynnik przeżycia około 50%).
W latach 90. utworzono Extracorporeal Life Support Organisation (ELSO) i rozwinęła się nowa fala badań mających na celu ponowne spopularyzowanie ECMO u dorosłych, w szczególności z pomocą American National Institutes of Health . Ogólny postęp technologiczny w dziedzinie resuscytacji umożliwił opracowanie ECMO, którego śmiertelność jest bardzo różna niż w latach 70. Brytyjskie badanie zatytułowane Konwencjonalne wsparcie wentylacji a pozaustrojowe natlenianie membranowe w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych (CESAR) opublikowane w 2008 r. W rozszerzeniu ECMO uczestniczyło również kilka innych badań z randomizacją . Co więcej, sukces w leczeniu epidemii grypy H1N1 w 2009 roku zaowocował spopularyzowaniem jego stosowania.
Ostatnie badania dodatkowo poszerzają jego wskazania, ponieważ oprócz „tradycyjnych” niewydolności krążeniowo-oddechowych, zaczyna być stosowany do wzmacniania resuscytacji krążeniowo-oddechowej w przypadkach zatrzymania krążenia, ale także do leczenia zatorowości płucnej , hipotermii , utonięcia , przedawkowania , niedrożności drogi oddechowe i zaburzenia równowagi elektrolitycznej ciężkie.
Zasada ECMO polega na wprowadzeniu serca lub płuc (lub obu) w mniej lub bardziej kompletnym stanie w oczekiwaniu na ich wyleczenie (lub interwencję w celu ich zastąpienia). W związku z tym pacjenci są na ogół uspokajani i paraliżowani, aby umożliwić tym narządom odpoczynek, w tym intubację dotchawiczą i minimalną pomoc przy wentylacji mechanicznej .
Obwód ECMO jest podobny do obwodu krążenia pozaustrojowego stosowanego w kardiochirurgii . Polega na wprowadzeniu kaniuli do naczynia krwionośnego (zwykle żyły dużego kalibru ), co umożliwia znaczny przepływ krwi. Krwi żylnej odtlenionym i bogaty w dwutlenek węgla (CO 2) jest zatem zasysana przez pompę odśrodkową zintegrowaną z obwodem (obracającą się z prędkością około 3000 obrotów na minutę, co daje całkowitą objętość pobranej krwi do 5 l / min ).
Po wyjściu z organizmu krew krąży w sposób ciągły w specjalnych plastikowych rurkach, których wnętrze jest wyłożone antykoagulantem ( heparyną , a także określonymi wskazaniami dla cytrynianu ), aby zapobiec tworzeniu się skrzepów w obwodzie. Po przejściu pompy przechodzi przez „oksygenator membranowy”, który symuluje proces wymiany gazowej zachodzący fizjologicznie w pęcherzykach płucnych : zatrzymuje dwutlenek węgla z krwi i wstrzykuje do niej tlen . Natleniona krew jest następnie wprowadzana z powrotem do krążenia w ciele pacjenta przez kaniulę żylną lub tętniczą. Przed ponownym wstrzyknięciem krew przechodzi przez podgrzewacz, który przywraca normotermię krwi (37 °).
Do utrzymania prawidłowego przepływu krwi i zapobiegania przedwczesnej koagulacji błony konieczne jest podanie ogólnoustrojowe przeciwzakrzepowe . Podobnie, aby uniknąć infekcji, pacjent zwykle stosuje antybiotyk - profilaktykę .
Istnieją różne typy ECMO, z których dwa najczęstsze to droga żylna tętnicza (VA) oraz droga żylno-żylna (VV). W obu przypadkach krew pobrana z układu żylnego jest natleniana poza organizmem. W VA ECMO ponownie natleniona krew jest przywracana do krążenia w układzie tętniczym, natomiast w VV ECMO operacja kończy się w układzie żylnym. Podsumowując, VA ECMO zapewnia wsparcie krążeniowo-oddechowe, podczas gdy VV ECMO zapewnia jedynie wsparcie oddechowe.
VA ECMO
VV ECMO
W ECMO żylno-tętniczej kaniulę żylnego odpływu umieszcza się w jednej z dużych żył (często udowych lub szyjnych ), a kaniulę tętniczą wprowadza się do jednej z dużych tętnic (często udowych lub szyjnych ) w celu powrotu krwi. Końcówka kaniuli żylnej powinna sięgać do połączenia żyły głównej dolnej z prawym przedsionkiem , natomiast końcówka kaniuli tętniczej powinna znajdować się w aorcie wstępującej lub tętnicy biodrowej .
Podczas gdy ECMO jest terminem ogólnym, VA ECMO jest czasami określane jako ECLS ( pozaustrojowe podtrzymywanie życia ) w celu odróżnienia go od VV ECMO ( pozaustrojowe natlenianie błonowe ).
W przypadku kaniuli do tętnicy udowej, ze względu na duże ryzyko niedokrwienia kończyny związane z obecnością kaniuli o dużej średnicy w tętnicy doprowadzającej nogę, często jednocześnie z kaniulami wprowadza się cewnik reperfuzyjny.
W żylno-żylnej ECMO do żyły udowej wprowadza się kaniulę odpływu żylnego, a do żyły szyjnej wewnętrznej wprowadza się kaniulę powrotną . Niektóre ECMO są kaniulowane za pomocą cewnika o podwójnym świetle włożonego do wewnętrznej żyły szyjnej, który pobiera krew z żyły głównej górnej i zawraca ją do prawego przedsionka .
W przypadku określonych wskazań można również zastosować obwód żylno-żylno-tętniczy (VVA ECMO). Składa się, jak sama nazwa wskazuje, z kaniuli ujścia żylnego, która pobiera krew z żyły udowej i przepuszcza ją przez błonę. Następnie obwód dzieli się na dwie części: kaniulę żylną ( szyjną ) i kaniulę tętniczą ( szyjną lub podobojczykową ). Ten sam wzór można zastosować w okolicy kości udowej.
Ponadto, podczas gdy tradycyjne ECMO działają jak pompa odśrodkowa, która zasysa krew żylną do ponownego wstrzyknięcia po przejściu przez błonę do żyły powrotnej lub tętnicy, narodził się nowy system tętniczo-żylny (AV) bez pompy. System ten wykorzystuje naturalną pompę serca do wyrzucania krwi poza ciało przez kaniulę tętniczą i zawracania jej do układu żylnego po natlenianiu przez membranę.
Istnieją dwa główne wskazania do ECMO: ciężka i ostra niewydolność oddechowa i / lub krążeniowa , potencjalnie odwracalna i oporna na inne metody leczenia. Można go umieścić w łóżku pacjenta w oczekiwaniu na poprawę stanu niewydolności narządu lub na bardziej radykalne leczenie, np . Przeszczep serca .
Główne wskazania do ECMO to:
ECMO jest stosowany w noworodkowych oddziałach intensywnej opieki medycznej dla noworodków z ucisku tętnicy płucnej; ale są również stosowane u dorosłych, którzy nawet przy pomocy wspomagania oddychania nadal potrzebują dotlenienia, dopóki ich organizm nie będzie w stanie samodzielnie się tym zająć. Jedno z nowych zastosowań dotyczy dorosłych i dzieci z grypą H1N . Terapia ECMO zapewnia dotlenienie do czasu przywrócenia funkcji płuc na tyle, aby utrzymać wystarczające nasycenie tlenem (O 2 ). Często jest to rozwiązanie ostateczne.
Aby uratować noworodka, skuteczność ECMO wynosi około 75%. Noworodki nie mogą być umieszczane na ECMO, jeśli ważą mniej niż około dwa kilogramy, ponieważ mają niezwykle cienkie naczynia krwionośne do umieszczenia kaniul , co utrudnia swobodny przepływ krwi (jest to zjawisko porównywalne z „ oporem naczyniowym ” ). Dlatego tej metody nie można stosować u większości wcześniaków . Noworodki są czasami umieszczane w ECMO z powodu nieprawidłowego funkcjonowania układu oddechowego lub innej wrodzonej choroby ; ale wskaźnik przeżycia spada wtedy do około 33%.
Większość przeciwwskazań ma charakter względny i jest przedmiotem wyliczenia stosunku korzyści do ryzyka przez zespół medyczny. Główne przeciwwskazania względne to:
ECMO żylno-żylne może wystarczyć do zapewnienia tlenu przez kilka tygodni, umożliwiając gojenie się chorych płuc. Jednak ze względu na wysokie wymagania techniczne, koszt i ryzyko powikłań, takich jak krwawienie podczas terapii przeciwzakrzepowej, ECMO jest generalnie traktowane tylko jako rozwiązanie ostateczne.
Maksymalny czas trwania dla noworodka na ECMO wynosi zwykle około 21 dni. D r Thomas Krummel, przewodniczący chirurgii ogólnej na Uniwersytecie Stanforda , która odbyła rekord czasu przeżycia na ECMO, z 62 dni. Ten rekord spadł30 stycznia 2008, kiedy pacjent ze szpitala NTU na Tajwanie przeżył utonięcie po 117 dniach leczenia ECMO.
Od momentu powstania w 1990 roku Organizacja Pozaustrojowego Podtrzymywania Życia (ELSO) regularnie publikuje międzynarodowe statystyki dotyczące stosowania ECMO i aktualizowanych wskaźników przeżycia.
Populacja | Patologia | Liczba procedur |
Przetrwanie ECMO | Przeżycie w szpitalu | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Numer | Oceniać | Numer | Oceniać | |||||
Neonatologia | Oddechowy | 28 723, | 24 155, | 84% | 21,274 | 74% | ||
Sercowy | 6 269 | 3 885, | 62% | 2,599 | 41% | |||
Mieszany | 1,254 | 806 | 64% | 514 | 41% | |||
Pediatria | Oddechowy | 7.210 | 4 787, | 66% | 4,155 | 58% | ||
Sercowy | 8,021 | 5 341 | 67% | 4,067 | 51% | |||
Mieszany | 2,788 | 1,532 | 55% | 1,144 | 41% | |||
Dorośli ludzie | Oddechowy | 9,102 | 5,989 | 66% | 5 254, | 58% | ||
Sercowy | 7 850, | 4 394, | 56% | 3 233, | 41% | |||
Mieszany | 2,379 | 948 | 40% | 707 | 30% | |||
CAŁKOWITY | 73,596 | 51 837, | 70% | 42 947, | 58% |
Liczba wyspecjalizowanych ośrodków wyposażonych w ECMO wzrosła z 83 na całym świecie do prawie 300 w 2016 roku.
Sepsa śmiertelna może wystąpić, gdy duże cewniki wprowadzone w szyję stają się miejscem rozwoju infekcji. Dodatkowe ryzyko obejmuje możliwość krwawienia, częste zjawisko, a najbardziej przerażającą postacią u noworodków jest krwawienie wewnątrzczaszkowe. U dorosłych wskaźniki przeżycia w przypadku ECMO są rzędu 60% i istnieją doniesienia o pacjentach, którzy pozostawali na leczeniu dłużej niż dziesięć tygodni.
W przypadku leczenia żylno-tętniczego pacjenci, których czynność serca nie jest wystarczająco szybka, aby przestać odzyskiwać pomoc ECMO, mogą zostać przekierowani do urządzenia wspomagającego komorę ( VAD, urządzenie wspomagające komorę ) lub do przeszczepu .
U niemowląt poniżej 34 tygodnia ciąży kilka układów fizjologicznych jest nadal słabo ukształtowanych, w szczególności unaczynienie mózgu i macierz zarodkowa , co z kolei skutkuje dużą wrażliwością na niewielkie zmiany pH , PaO 2 i ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Ze względu na ryzyko krwotoków dokomorowych, obecnie standardową praktyką jest wykonywanie USG mózgu przed włączeniem pacjenta do ECMO.