Stymulatora , lub stymulatora lub serca akumulator , to urządzenie wszczepiane do organizmu zapewniając impulsy elektryczne przeznaczone do stymulacji mięśni serca, umożliwiając w ten sposób, na przykład, aby przyspieszyć bicie serca, gdy jest zbyt powolny. Stymulacja serca może być tymczasowa, aby poradzić sobie z przejściową lub stałą sytuacją.
Wszczepiany automatyczny defibrylator (ICD) posiada wszystkie funkcje rozrusznika serca, ale także działać jako automatycznego defibrylatora w przypadku zaistnienia warunków prowadzących do nagłej śmierci .
Było to w 1781 roku , który Luigi Galvani zauważyć, że elektryczna stymulacja nerwów spowodowanych skurczem podłączonego mięśni. W 1791 roku powtórzył ten sam eksperyment z powodzeniem na sercu .
W 1872 roku Duchenne de Boulogne próbował reanimować utopioną kobietę rytmicznymi impulsami elektrycznymi.
Inne próby zewnętrznej stymulacji elektrycznej serca podjęto w 1926 roku w Sydney .
W latach sześćdziesiątych pojawią się stosowane obecnie sondy wewnątrzustanowe: elektroda jest wprowadzana do komory serca przez nakłucie żyły i dlatego chirurg nie musi już umieszczać jej na powierzchni serca. W tym samym okresie pojawiają się pierwsze urządzenia z funkcją odsłuchu.
W połowie lat 70. XX wieku pojawiły się dwa główne osiągnięcia: pierwsze programowalne stymulatory wykorzystujące zewnętrzną skrzynkę, wykorzystujące częstotliwości radiowe, oraz pierwsze rozruszniki dwukomorowe w 1963 r. (Jedno odprowadzenie w przedsionku i jedno w komorze), co umożliwiło utrzymanie naturalnej kolejności skurczu przedsionkowo-komorowego). W lipcu 1970 roku w Anglii zainstalowano pierwszy rozrusznik atomowy . W 1988 roku powstał pierwszy zakład w Stanach Zjednoczonych.
Lata osiemdziesiąte to podrzędne stymulatory (zwiększające częstotliwość stymulacji wraz z wysiłkiem pacjenta), a także próby stymulatorów z generatorem Plutonium 238 . Pierwszy wszczepialny defibrylator powstał w 1985 roku . Dzięki redukcji objętości i kosztu materiał ten zaczyna mieć rzeczywisty rozwój kliniczny.
Pod koniec lat 90-tych pojawiły się rozruszniki wielostanowiskowe, umożliwiające stymulację obu komór (lub przedsionków) w sposób synchroniczny, umożliwiając poprawę w przypadku niewydolności serca .
W 2009 roku na całym świecie wszczepia się ponad 1 000 000 rozruszników serca rocznie, z czego trzy czwarte to pierwsza implantacja, a reszta to zmiany przypadku. Te liczby rosną.
Pierwsze rozruszniki serca bez elektrody (i dlatego muszą być wszczepiane bezpośrednio do prawej komory, a zatem tylko jednokomorowe) pojawiają się w 2010 roku.
Rozpoczyna się, gdy zbyt wolne tętno jest źle tolerowane, w oczekiwaniu na samoistne przyspieszenie tego ostatniego (np. Zatrzymanie leku na bradykardię) lub założenie stałego rozrusznika.
Można to zrobić drogą przezskórną za pomocą łyżek defibrylatora , których niektóre modele obejmują funkcję stymulacji serca. Jest to niewygodne, ponieważ wszystkie mięśnie (w tym serce) znajdujące się między dwoma łopatkami kurczą się z ustawioną częstotliwością i jest używane tylko w nagłych wypadkach, w oczekiwaniu na wykonanie kolejnego zabiegu.
Można to zrobić drogą przezżylną: sondę montuje się pod fluoroskopią do końca prawej komory (sonda elektro-skurczowa) i podłącza do skrzynki zewnętrznej dostarczającej okresowe impulsy elektryczne.
Można to zrobić drogą nasierdziową: elektrody są następnie umieszczane na powierzchni serca pod koniec zabiegu kardiochirurgicznego i podłączane do skrzynki zewnętrznej.
Składa się z obudowy i jednej lub więcej sond.
Składa się :
W zależności od modelu pudełko zawiera również:
Wielkość stymulatora również została znacznie zmniejszona i pozostaje ograniczona głównie wielkością wbudowanej baterii (do 10 centymetrów sześciennych).
Elastycznie łączą obudowę z sercem. Składają się z przewodzącego rdzenia i osłony izolacyjnej. Mogą być jednobiegunowe (pojedyncza elektroda dystalna) lub bipolarne (dwie elektrody dystalne). W celu zapewnienia lepszego kontaktu z mięśniem sercowym można wyposażyć je w głowicę uwalniającą lek zwalczający miejscowe stany zapalne. Mocowanie sond do poziomu mięśnia sercowego może odbywać się biernie („broda” w postaci nierówności) lub aktywnie („śruba”). Sondę można tymczasowo usztywnić, co ułatwia montaż, poprzez włożenie cienkiej metalowej prowadnicy, usuwanej na koniec zabiegu. Były w Elgiloy, stopie kobaltu, chromu i niklu w latach 70. Od tego czasu były w stopach takich jak tytan , iryd i węgiel .
Puszka może być podłączona do pojedynczej sondy (jednokomorowa lub jednoogniskowa) lub do dwóch sond (dwukomorowa lub dwuogniskowa). W tym drugim przypadku koniec pierwszej elektrody umieszcza się w prawym przedsionku, a końcówkę drugiej elektrody w prawej komorze.
W niektórych przypadkach występuje trzecia elektroda, której koniec znajduje się w zatoce wieńcowej w kontakcie z lewą komorą. Jest to zatem rozrusznik trójkomorowy (lub dwukomorowy), stosowany w leczeniu niektórych typów niewydolności serca . Opracowano i wdrożono również systemy czterokomorowe. Jednak pozostają one rzadko używane.
Elektrody defibrylatora są z reguły dwubiegunowe, a ich dystalna część jest osłonięta długą metalową sprężyną umożliwiającą wyładowanie elektryczne.
Rozrusznik może być jednojamowy , jednojamowy , dwukomorowy, a nawet trójkomorowy (w kontekście resynchronizacji serca , metody leczenia niewydolności serca ). Liczba komór wskazuje liczbę odprowadzeń łączących stymulator z przedsionkami i komorami. Może, ale nie musi, zwiększyć częstotliwość stymulacji podczas wysiłku ( zniewolenie ). Może obejmować funkcję defibrylacji komorowej poprzez wyładowanie elektryczne wywołane elektrodą komorową: jest to wówczas automatyczny wszczepialny defibrylator ( ICD ).
Rodzaj stymulacji jest symbolizowany przez połączenie trzech wielkich liter, czasem uzupełnianych przez czwartą.
Tak więc bateria „VVI” jedynie stymuluje komorę, ma funkcję wykrywania spontanicznej aktywności tej ostatniej, a jej obecność hamuje wyzwalanie baterii.
Około 1 000 000 rozruszników serca jest zakładanych co roku na całym świecie, z czego trzy czwarte to implantacja po raz pierwszy. Te statystyki mają tendencję do zwiększania się w czasie.
W 2013 roku siedem marek (pięć grup przemysłowych) podzielało rynek:
Osypka robi tylko tymczasowe stymulatory
Ich podsumowanie znajduje się w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, opublikowanych w 2007 r., Oraz w amerykańskich, opublikowanych w 2008 r.
Rozrusznik serca należy założyć, jeśli serce jest zbyt wolne ( bradykardia ). Ta ostatnia jest określana przez zbyt wolne tętno w stosunku do potrzeb organizmu i może powodować:
To wolne tempo może być:
Widzieć
Ta bradykardia występuje w:
W niektórych przypadkach może być konieczne założenie rozrusznika serca, nie z powodu zbyt wolnego serca, ale gdy występuje pewien stopień synchronizacji skurczu różnych ścian mięśnia sercowego, co widać w niektórych postaciach niewydolności serca . W tym przypadku w zatoce wieńcowej umieszcza się kolejną elektrodę , której koniec styka się z lewą komorą, oprócz odprowadzenia w końcówce prawej komory, wszystko jest podłączone do tego samego rozrusznika. Nazywa się to resynchronizacją serca .
W praktyce pacjent musi być hospitalizowany.
Instalacji najczęściej dokonuje specjalista kardiolog , zwany niekiedy stymulatorem lub elektrofizjologiem (nie mylić z rytmologiem , który zajmuje się zaburzeniami rytmu serca ).
Pacjent musi być na czczo i miały niedawne badanie krwi, w tym co najmniej jednej CBC oraz analizę jego hemostazy .
Najczęściej premedykację antybiotykami przeprowadza się w celu uniknięcia infekcji operacyjnej. W razie potrzeby można zastosować łagodną sedację.
Po znieczuleniu miejscowym wykonuje się nacięcie poniżej jednego z dwóch obojczyków . Sondę (y) wprowadza się po odsłonięciu żyły głowowej lub po nakłuciu żyły podobojczykowej. Są wpychani do sieci żylnej, a progresja kończyny jest śledzona przez urządzenie do fluoroskopii . Są umieszczane w odpowiednich komorach serca. Elektroda prawej komory jest tradycyjnie umieszczana na końcu tej ostatniej. Można go również umieścić na poziomie przegrody (ściana oddzielająca dwie komory) lub w pobliżu wyjścia do tętnicy płucnej ( „komora płucząca” ). Sonda uszna jest umieszczana w małżowinie usznej (mały ślepy dławik umożliwiający dobre unieruchomienie) lub w prawej ścianie bocznej. Prawidłowe ustawienie jest weryfikowane za pomocą fluoroskopii i pomiaru progu stymulacji (minimalna energia elektryczna przekazywana do sondy i powodująca skurcz mięśnia jamy), progu wykrywania (pomiar woltomierzem aktywności elektrycznej serca za pomocą tego sondy) i impedancji sondy.
Sondy są następnie podłączane do obudowy, która jest wprowadzana do kieszeni wykonanej pod skórą w okolicy podobojczykowej lub pod mięśniem piersiowym . Następnie zszywa się skórę.
Zabieg trwa około godziny, ale może być bardzo długi, jeśli lekarz nie może znaleźć odpowiedniego miejsca na ustawienie końca jednej lub więcej sond. Dzieje się tak zwłaszcza w przypadku rozrusznika trójkomorowego, przy czym czasami bardzo trudno jest znaleźć zatokę wieńcową.
Rtg klatki piersiowej wykonuje się w zwykły sposób, po operacji, w celu sprawdzenia braku odmy opłucnowej (możliwy wypadek w przypadku nakłucia żyły podobojczykowej) i ustawienia sond.
Pacjent zostaje wypisany między 24 a 48 godziną po operacji. Nici należy usunąć około dziesiątego dnia.
Jeśli jest to prosta wymiana obudowy, gest jest łatwiejszy, najczęściej sondy pozostawia się na miejscu i ponownie podłącza do nowej obudowy.
W odróżnieniu od tej tzw. Techniki endokawitarnej (sonda jest przymocowana do wnętrza komór serca), kardiochirurg może potrzebować wszczepienia rozrusznika drogą nasierdziową (sonda jest przymocowana do powierzchni serca, najczęściej na serce), komora), pozycja ta wymaga zatem chirurgicznego otwarcia jamy osierdziowej.
Podczas zabiegu implantacji gest może być utrudniony przez pojawienie się miejscowego krwiaka (na poziomie przedziału oskrzela), nakłucie opłucnej z powstaniem odmy opłucnowej . Pozycjonowanie sond lub sond może być trudne, z wtórnym przemieszczeniem, które może wymagać ponownej operacji. Rzadziej cewnik może przebić komorę serca, powodując powstanie szeregu tamponad .
W perspektywie średnioterminowej są zasadniczo dwojakiego rodzaju: zakaźne i rytmologiczne.
Częstotliwość jest rzędu 2 / 1000 . Infekcje są zlokalizowane głównie na poziomie obudowy stymulatora. Docierają do sond (z zapaleniem wsierdzia ) w mniej niż 1 na 10 przypadków. W ponad trzech czwartych przypadków są one spowodowane gronkowcem .
Rozpoznanie podejrzewa się o miejscowe objawy zapalne (na poziomie przypadku), które mogą przejść do otwarcia z ropieniem. Podejrzewa się zapalenie wsierdzia w obecności pogrubionego wyglądu jednej lub więcej sond w przezprzełykowym badaniu ultrasonograficznym, co może prowadzić do pojawienia się roślinności wiszącej na sondzie.
Zabieg polega, oprócz nałożenia skutecznego antybiotyku na odpowiedzialny zarazek, na usunięciu całego materiału. Ten gest jest z reguły bez większych trudności w przypadku, ale czasami jest bardziej złożony w przypadku sond, które można dobrze zamocować w ścianie serca, co w niektórych przypadkach może wymagać interwencji kardiochirurgicznej.
Teoretycznie nowy materiał należy umieścić dopiero po opanowaniu infekcji, najlepiej po przeciwnej stronie poprzedniej implantacji. W razie potrzeby należy tymczasowo zainstalować zewnętrzny napęd elektryczny.
Jeśli materiał zostanie uznany za „nieusuwalny” pod względem stosunku korzyści do ryzyka, można omówić przedłużone leczenie antybiotykami.
Obecność cewnika może czasami powodować dodatkowe skurcze . Przede wszystkim mogą występować „elektroniczne powtórki” generujące krótkie impulsy typu nadkomorowego: stymulacja komór jest prowadzona do przedsionka w sposób wsteczny przez normalne ścieżki przewodzenia. Ta depolaryzacja przedsionków jest wykrywana przez elektrodę przedsionkową i przekazywana do komory, która następnie generuje puls komorowy. Ryzyko ponownego wejścia jest znacznie zmniejszone dzięki zastosowaniu pewnych algorytmów.
Zbyt duża wrażliwość może czasami mylić potencjały pochodzenia mięśniowego z aktywnością elektryczną serca, hamując w ten sposób jakąkolwiek stymulację. Regulacja tej czułości najczęściej rozwiązuje ten problem.
Elektrody mogą z czasem ulec pogorszeniu: mogą pękać, przy braku stymulacji i znacznym wzroście impedancji. Izolacja otaczająca elektrodę może być mniej skuteczna, powodując upływ prądu, który może być odpowiedzialny za stymulację mięśni i spadek impedancji ołowiu. Elektroda komorowa może powodować lub nasilać niewydolność trójdzielną .
Stymulacja prawej komory może powodować desynchronizację skurczu obu komór, co może skutkować zmniejszeniem rzutu serca i niewydolnością serca . Dlatego może być szkodliwy, jeśli nie jest konieczny, zwłaszcza u pacjentów, którzy już mają zajęcie serca.
Musi to być wykonywane regularnie przez kardiologa pacjenta lub przez lekarza stymulatora (ten, który założył rozrusznik).
Monitorowanie to umożliwia:
Przeprowadza się:
W każdych okolicznościach pacjent musi mieć przy sobie dokument potwierdzający obecność rozrusznika, markę tego ostatniego i elektrod, adres ośrodka, w którym wszczepiono implant oraz główne cechy ostatniej regulacji. To jest notes ze stosem .
Obecna żywotność baterii stymulatora wynosi od pięciu do dziesięciu lat. Regularne monitorowanie stanu baterii pozwala na wykrycie końca jej żywotności na długo przed tym, jak to nastąpi i na zaprogramowanie jej wymiany z całkowitym spokojem.
Badając 4 rozruszniki serca, które są jednymi z najczęściej używanych modeli na rynku, firma WhiteScope, zajmująca się doradztwem w zakresie bezpieczeństwa, zidentyfikowała ponad 8 000 błędów bezpieczeństwa związanych w szczególności z brakiem aktualizacji. Wskazuje na ryzyko, że hakerzy mogą przekierować ten nadzór medyczny w celu odzyskania informacji wprowadzonych do stymulatora, w szczególności danych osobowych i medycznych pacjentów.
Noszenie rozrusznika serca wymaga pewnych środków ostrożności, aby uniknąć zakłóceń elektromagnetycznych:
Unikaj bezpośredniego nasłonecznienia: zwiększone ryzyko oparzeń z powodu obecności metalicznej masy, która może gromadzić ciepło podskórnie.
Zwięzłość wyładowania z elektrycznego pistoletu pulsacyjnego (TASER) oznacza, że zahamowanie rozrusznika jest krótkotrwałe i nie stanowi problemu.
Istnieje teoretyczne przeciwwskazanie do wykonania MRI, nawet jeśli badania można było wykonać bez większych problemów, a powikłania są wyjątkowe. Nowsze rozruszniki serca są kompatybilne z rezonansem magnetycznym, ale czasami wymagają odpowiedniego dostosowania przed badaniem. MRI nie zakłóca wtedy działania baterii, ale ta ostatnia generuje artefakty uniemożliwiające interpretację obrazów w klatce piersiowej. Jednak sondy muszą być również kompatybilne z MRI.
Podczas korzystania ze skalpela elektrycznego obowiązują środki ostrożności . Preferowane są skalpele bipolarne niż jednobiegunowe. Ryzyko zakłóceń jest szczególnie ważne, jeśli operacja odbywa się w pobliżu skrzynki.
Zewnętrzne wstrząsy elektryczne mogą uszkodzić obwodów elektrycznych lub zwiększenia progu stymulacji i jego oznaczenie musi być starannie rozważony z rozruszniki serca.
Ablacji częstotliwości radiowej z zaburzeniami rytmu serca nie stanowi problemu zakłóceń, ale akt, wymagające różnych sond usytuowanych blisko nawet stymulacji prowadzi czasami je przenieść.
Wystawienie pudełka na promieniowanie jonizujące w celu leczenia ( radioterapia ) może zakłócić stymulację serca, a nawet uszkodzić płytkę elektroniczną pudełka. Najlepiej byłoby, gdyby ten ostatni był zabezpieczony ołowianą osłoną, a jego działanie sprawdzono krótko po sesji belki.
W przypadku śmierci osoby noszącej rozrusznik serca musi zostać usunięty przez lekarza lub balsamistę ze względu na ryzyko wybuchu w przypadku kremacji. Rzeczywiście lit zawarty w stymulatorze może eksplodować już od 180 stopni (temperatura topnienia litu). Wiedząc, że temperatura pieca kremacyjnego waha się od 600 do 1100 stopni, stanowi to duże zagrożenie i nawet w przypadku, gdy ma nastąpić pochówek (pochówek), jego usunięcie jest obowiązkowe, ponieważ rodzina może następnie zażądać ekshumacji w celu kremacji . W takim przypadku rozrusznik serca może zostać ponownie użyty w biednym kraju.
Od 2010 roku wiele modeli wyposażono w urządzenia umożliwiające zdalny monitoring : skrzynka na co dzień komunikuje się z skrzynką zewnętrzną, umiejscowioną umownie w bezpośrednim sąsiedztwie łóżka pacjenta i połączoną telefonicznie z serwerem monitorującym, ostrzegając ośrodek wszczepienie jakiejkolwiek nieprawidłowości, czy to w działaniu rozrusznika, czy w parametrach dotyczących samego pacjenta.
Miniaturyzacja obudów pozwala na umieszczenie ich bezpośrednio w prawej komorze, umożliwiając w ten sposób stymulację jednokomorową bez elektrody. Podlegają one działaniu temperatury ciała: wzrostowi tętna, jeśli ten ostatni wzrasta, lub ruchom (akcelerometr w trzech płaszczyznach). Spadek jest ograniczony, ale po roku wyniki pozostają dobre. Teoretyczna żywotność tych urządzeń przekracza dziesięć lat. Ich wydobycie jest możliwe, ale doświadczenia z tego typu operacji w dłuższej perspektywie są niewielkie i wydaje się, że jeśli konieczna jest wymiana (np. Gdy bateria jest wyczerpana), najłatwiej byłoby ją odłożyć. Inny taki stymulator bez usuwania poprzedniego.