Specjalność | Onkologia i urologia |
---|
CISP - 2 | U75 |
---|---|
ICD - 10 | C64 |
Lek | Winblastyna , lomustyna ( en ) , aksytynib , niwolumab , pazopanib , temsirolimus , bewacyzumab , sunitynib , ewerolimus , sorafenib , jednowodny kwas zoledronowy ( d ) , kabozantynib , erlotynib i lenwatynib |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | Rak nerek |
Raka nerki jest rak stosunkowo rzadkie, opracowanie z komórek nerkowych . Objawy mogą obejmować krew w moczu , guzek w jamie brzusznej lub ból pleców. Może również pojawić się gorączka, utrata masy ciała i zmęczenie. Powikłania mogą obejmować rozprzestrzenienie się na płuca lub mózg.
Główne typy raka nerki to rak nerkowokomórkowy (CRC), rak z komórek przejściowych (TCC) i guz Wilmsa . CRC odpowiada za około 80% przypadków raka nerki, a CCT za większość pozostałych. Czynnikami ryzyka CRC i CCT są palenie tytoniu, niektóre leki przeciwbólowe, przebyty rak pęcherza, nadwaga, wysokie ciśnienie krwi, niektóre chemikalia i wywiad rodzinny. Czynniki ryzyka guza Wilmsa obejmują historię rodzinną i pewne zaburzenia genetyczne, takie jak zespół WAGR. Diagnozę można podejrzewać na podstawie objawów, badań moczu i obrazowania medycznego. Potwierdza to biopsja tkanki.
Leczenie może obejmować zabieg chirurgiczny , radioterapię , chemioterapię , immunoterapię i terapię celowaną . Rak nerki dotknął około 403 300 osób i spowodował 175 000 zgonów na całym świecie w 2018 roku. Początek raka zwykle występuje po 45 roku życia. Mężczyźni są częściej dotknięci niż kobiety. Ogólny pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 75% w Stanach Zjednoczonych, 71% w Kanadzie, 70% w Chinach i 60% w Europie. W przypadku nowotworów ograniczonych do nerki pięcioletnia przeżywalność wynosi 93%, w przypadku rozprzestrzenienia się na okoliczne węzły chłonne 70%, a w przypadku szerokiego rozprzestrzenienia 12%.
Jest to dziewiąty nowotwór pod względem częstości występowania na świecie, z ponad 330 000 nowych przypadków w 2012 roku. Zachorowalność jest wyższa i stale rośnie w krajach uprzemysłowionych, częściowo dzięki ulepszonym technikom diagnostycznym.
Średni wiek zachorowania wynosi 62 lata, a ponad 80% pacjentów w momencie rozpoznania ma ponad 50 lat.
Rak nerki występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet ( stosunek płci : 2,1/1)
We Francji rak nerki stanowi od 2 do 3% wszystkich nowotworów. W 2000 roku było ponad 8000 nowych przypadków raka nerki.
Głównymi czynnikami ryzyka raka nerki są palenie tytoniu i nadciśnienie . Inne znane czynniki to:
Niektóre formy są jak rodzina podczas von Hippel-Lindau , zespół Birt-Hogg-Dubé , rodzinna leioyomatoza czy stwardnienie guzowate .
Jest uczestnictwo genetyczna mutacja kilku genów, które mogą promować swój wygląd: VHL , PBRM1 , BAP1 , SETD2 , TCEB1 i KDM5C .
Czynniki zwiększające ryzyko raka nerki to palenie tytoniu , wysokie ciśnienie krwi , otyłość , niektóre allele genów, wywiad rodzinny w kierunku raka nerki, choroba nerek wymagająca dializy , zapalenie wątroby typu C i wcześniejsze leczenie raka jąder lub raka szyjki macicy .
Badane są również inne możliwe czynniki ryzyka, takie jak kamienie nerkowe . Niektóre badania powiązały regularne stosowanie NLPZ , takich jak ibuprofen i naproksen , ze zwiększonym ryzykiem raka nerki do 51%. Metaanaliza z 2014 r. wykazała, że paracetamol i NLPZ bez aspiryny wiążą się ze znacznym ryzykiem zachorowania na raka nerki.
Badanie z 2010 r. donosi o nagromadzeniu dowodów sugerujących etiologiczną rolę w raku nerkowokomórkowym wynikającą z aktywności fizycznej , spożywania alkoholu , narażenia zawodowego na trichloroetylen z wysokim parytetem u kobiet, ale wskazuje, że potrzebne są dalsze badania, aby określić dokładny wpływ tych czynników na ryzyko.
Około 25-30% przypadków raka nerki przypisuje się paleniu . Palacze mają 1,3 razy większe ryzyko zachorowania na raka nerki niż osoby niepalące. Ponadto, w zależności od dawki, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju raka. Mężczyźni, którzy palą więcej niż 20 papierosów dziennie, mają dwa razy większe ryzyko. Podobnie kobiety, które palą więcej niż 20 papierosów dziennie, mają 1,5 raza większe ryzyko niż osoby niepalące. Po 10 latach rzucania palenia następuje znaczne zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka nerki.
Wiele nowotworów nerki jest obecnie diagnozowanych przypadkowo podczas obrazowania nerek (około 70%). Inne diagnozy stawia się na podstawie objawów lokoregionalnych (krew w moczu lub krwiomocz , ból lub masa lędźwiowa) lub ogólnych (gorączka). Obecność zespołu paranowotworowego jest częsta z powodu wytwarzania przez guz składników o aktywności hormonalnej lub cytokin .
W przypadku podejrzenia raka nerki należy wykonać dodatkowe badania i ocenę rozszerzoną. (patrz drzewo diagnostyczne w toku).
Objawy mogą być ogólne:
Mogą mieć charakter lokoregionalny:
Klasyczna triada łącząca krwiomocz, ból lędźwiowy i masę lędźwiową występuje tylko w 10% przypadków.
Podstawowym badaniem diagnostycznym jest skaner jamy brzusznej. Badanie uwidacznia guz, jego związek z sąsiednimi narządami oraz obecność lub brak przerzutów, przynajmniej brzusznych. Badanie jest wystarczająco dyskryminujące, aby prowadzić bezpośrednio do operacji nerki. Pozytywna diagnoza raka nerki zostanie postawiona na podstawie badania próbki chirurgicznej. Wstępna diagnostyka pozwala określić rozległość guza, obecność przerzutów, a tym samym określić precyzyjną strategię terapeutyczną. MRI jamy brzusznej jest czasami przydatne do określenia rozległości zmiany w przedziale nerkowym oraz do określenia możliwej obecności skrzepu nowotworowego w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej .
Zasadniczo opiera się na badaniu anatomopatologicznym wycinanej części chirurgicznej, przy czym biopsja ma niewielkie zastosowanie. Klasyfikacja anatomopatologiczna guzów nerki to klasyfikacja UICC.
Klasyfikacja anatomiczno-patologiczna guzów nerki Nowotwory złośliwe nerki90% raków nerki to raki nerkowokomórkowe , podzielone na różne typy histologiczne:
Inne typy nowotworów złośliwych występujących w nerkach to mięsaki (patrz Mięsak jasnokomórkowy nerki ), chłoniaki lub wyjątkowe przerzuty.
Łagodny guz nerkiPod koniec wstępnej oceny rozrost guza ocenia się zgodnie z klasyfikacją TNM z 1997 roku.
Rokowanie w raku nerki w momencie rozpoznania zależy od stopnia zaawansowania TNM, stopnia Furhmana (który wyróżnia 4 stopnie w zależności od wielkości jądra i jąderka), ogólnego stanu pacjenta i naciekania ścian naczyń . Gdy przerzuty pojawiają się wtórnie, po wstępnym leczeniu raka w stadium zlokalizowanym, rokowanie zależy od ogólnego stanu pacjenta, czasu między początkową nefrektomią a nawrotem oraz liczby ognisk przerzutów.
W przerzuty są częstsze, gdy pacjent jest młody, zwłaszcza w płucach, kościach, wątrobie, mózgu.
Zakrzepica z żyły nerkowej już w żyle głównej dolnej lub prawej do przedsionka, postrzegany jest w 10% przypadków.
Postępowanie w przypadku raka nerki było przedmiotem publikacji kilku zaleceń . Te z Europejskiego Towarzystwa Urologicznego zostały zaktualizowane w 2015 r. Te z National Comprehensive Cancer Network pochodzą z 2015 r. Te z Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego z 2013 r. Radioterapia i chemioterapia cytotoksyczna nie są zbyt skuteczne.
Leczenie raka nerki jest multimodalne, opiera się na leczeniu miejscowym (chirurgia, radiofrekwencja i krioablacja) oraz ogólnym (terapie celowane i immunoterapia)
Leczenie chirurgiczne raka nerkiLeczenie raka nerki polega na zabiegu chirurgicznym polegającym na usunięciu nerki niosącej guz. Ten gest nazywa się: nefrektomia . Może być wykonywana metodą otwartą lub laparoskopową. Nadnerczy gruczołu można pozostawić na miejscu lub usunięta w tym samym czasie.
Nefrektomia może być radykalna i całkowita lub częściowa, aby utrzymać część miąższu nerki w normie. Częściowa nefrektomia, początkowo zarezerwowana dla raka nerki pojedynczej nerki, stopniowo poszerzała swoje wskazania. Ta lumpektomia może być wykonana konwencjonalną chirurgią, radiofrekwencją lub krioterapią .
W przypadku wystąpienia przerzutów leczenie od dawna ogranicza się do immunoterapii interferonem alfa i/lub interleukiną 2, przy niskim odsetku odpowiedzi. W ostatnich latach (2005-2006) terapie antyangiogenne, przeciwstawiające się rozwojowi neoangiogenezy, zrewolucjonizowały postępowanie z pacjentami. Od tego czasu to właśnie terapie celowane (głównie inhibitory kinazy tyrozynowej ) są stosowane głównie z wykazaną skutecznością, ale pozostającą umiarkowaną, z całkowitą remisją rzędu 1%.
Leki celowaneWiele badań klinicznych na całym świecie jest w toku, aby spróbować połączyć ze sobą główne metody leczenia, aby skorzystać z ich odpowiednich sposobów działania, ale także ustawić je pooperacyjnie (leczenie adiuwantowe) lub przedoperacyjne (leczenie neoadjuwantowe).
BewacyzumabPierwsze wyniki, przełamujące wieloletnią stagnację, uzyskano stosując bewacizumab ( Avastin ) (przeciwciało blokujące skierowane przeciwko VEGF ), który może być również stosowany w nowotworach okrężnicy, piersi i płuc, wszystko na etapie przerzutów. W porównaniu z samym interferonem połączenie bewacyzumab-interferon podwaja czas przeżycia bez progresji choroby . trwa od 5 do 10 miesięcy. Bewacyzumab uzyskał pozwolenie na dopuszczenie do obrotu dla zaawansowanego i (lub) przerzutowego raka nerki w dniu14 grudnia 2007 r. (patrz strona EMEA)
SorafenibSorafenib (nazwa handlowa Nexavar ) inhibitorem kilku tyrozyny kinazy RAF, PDGFR , VEGFR2 i VEGFR-3 i c-kit / CD117 jest pierwszym dostępni doustnie, wlipiec 2006we Francji, po wykazaniu w dużym badaniu porównującym go z interferonem alfa ( IFNA ), jednoznaczną wyższość i dużą liczbę ustabilizowanych chorób przerzutowych. Sorafenib uzyskał we Francji pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w celu „leczenia zaawansowanego raka nerki po niepowodzeniu leczenia interferonem alfa lub interleukiną 2 lub u pacjentów, dla których takie leczenie uważa się za nieodpowiednie”. O ile żadne badanie nigdy nie wykazało wyraźnej wyższości, na przykład, całkowitego przeżycia, cytokin, łatwo jest uznać je za nieodpowiednie i dlatego móc przepisać sorafenib bez oczekiwania na niepowodzenie (co niekoniecznie jest natychmiastowe). lub stała, jest to trudność wyborów terapeutycznych) leczenia interferonem.
SunitynibSunitynib (nazwa handlowa Sutent® ) hamuje inne receptory kinaz tyrozynowych : PDGFR , VEGFR , c-Kit , RET, CSF-1R , FLT3 i prowadzą w szczególności obiektywnego wskaźnika odpowiedzi w pierwszej linii prawie 50% wzrostu przeżycia bez postęp choroby i prawdopodobnie lepsze przeżycie w porównaniu z poprzednimi metodami leczenia. Sunitynib uzyskał we Francji pozwolenie na dopuszczenie do obrotu w „leczeniu zaawansowanego i/lub przerzutowego raka nerki” w dniu23 maja 2007 r..
TemsirolimusTemsirolimus (nazwa handlowa Torisel ) jest inhibitorem ssaczy cel rapamycyny (mTOR), innego ulubionym celem wewnątrzkomórkowego szlaku prowadzącego do proliferacji komórek , do inwazji nowotworu , w rozwoju nowych naczyń . Temsirolimus jest jedyną dostępną cząsteczką, która wykazała statystycznie istotną aktywność w stosunku do interferonu u pacjentów cierpiących na przerzutowego raka nerki o złym rokowaniu (zgodnie z klasyfikacją Motzera). Jest to również jedyny na razie, który wykazuje tę przewagę pod względem całkowitego przeżycia.
EwerolimusEwerolimus ( Afinitor , Zortress ) dostępny dla pacjentów w przypadku braku pierwszego rzutu leczenia ukierunkowany jest z tej samej rodziny cząsteczek ukierunkowanych na szlak mTOR . Badanie Record -1 , zaprezentowane w 2008 roku na kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), wykazało wyższość (pod względem czasu przeżycia bez progresji choroby ) ewerolimusu nad placebo u pacjentów, u których doszło do progresji choroby pomimo początkowego leczenia sunitynibem , bewacyzumab lub inne.
PazopanibPazopanib (nazwa handlowa: Votrient ) jest cząsteczką upoważniony na receptę w Stanach Zjednoczonych w przerzutowym rakiem nerki po przedstawieniu randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo (co było szeroko krytykowane w czasie, gdy wiele cząsteczek mógł służyć jako komparator, ale badanie zostało skonstruowane przed udostępnieniem sunitynibu i sorafenibu , w szczególności w niektórych krajach, włączając w ten sposób dużą liczbę pacjentów do tego protokołu). Skuteczność wydaje się być zbliżona do głównych inhibitorów kinazy tyrozynowej , a tolerancja lepsza, ale tylko przez zestaw porównań pośrednich. Badanie porównujące sunitynib i pazopanib z obowiązkowym skrzyżowaniem wykazało, że ten ostatni jest lepiej tolerowany i zapewnia lepszą jakość życia.
AksytynibAxitinib wydaje się produkować odsetek odpowiedzi i czas przeżycia bez znacznego postępu niż jego poprzednicy.
GirentuksymabGirentuksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym stosowanym w leczeniu raka nerkowokomórkowego (RCC).
Aktywny immunologicznieSkojarzenie niwolumab i ipilimumab jest skuteczniejsze niż sunitynib w zaawansowanym raku nerki
Leczenie zlokalizowanego raka nerki to zabieg chirurgiczny.
Leczenie przerzutowego raka nerkiW przypadku stwierdzenia przerzutów w momencie rozpoznania (przerzuty synchroniczne) uzasadnione jest wykonanie nefrektomii, o ile operacja ta nie jest zbyt słaba. Kilka badań rzeczywiście wykazało zainteresowanie ablacją guza pierwotnego w tym kontekście. U niektórych pacjentów rzadko obserwuje się samoistną regresję przerzutów do płuc. Jednak korzyści z nefrektomii u pacjentów z przerzutami nigdy nie porównywano z leczeniem antyangiogennym. W związku z tym wkrótce rozpocznie się europejskie badanie porównujące sam sunitynib z sunitynibem + nefrektomią w dwóch ramionach u pacjentów z rakiem jasnokomórkowym.
Chirurgiczną resekcję przerzutów należy zawsze omówić u chorego w dobrym stanie ogólnym, z wolno postępującą chorobą i dostępnymi do operacji miejscami przerzutów. W rzeczywistości tylko leczenie operacyjne przerzutowego raka nerki wydaje się umożliwiać, w ograniczonej liczbie przypadków, wyleczenie tego nowotworu. Leczenie medyczne tylko spowalnia postęp choroby.
W przypadku braku możliwości wyleczenia leczenie przerzutowego raka nerki opiera się na leczeniu zachowawczym. w pierwszym wierszu :
w drugim wierszu po awarii interferonu:
jako leczenie drugiego rzutu po niepowodzeniu terapii celowanej:
Pacjenci operowani z powodu raka nerki powinni być obserwowani przez 10 lat, co 6 miesięcy przez 5 lat, a następnie co roku przez kolejne lata. Monitorowanie to musi być kliniczne, biologiczne i radiologiczne.