Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego

Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego
ilustracja biura badania i analizy bezpieczeństwa lotnictwa cywilnego
Od kwietnia 2018 roku BEA dysponuje hangarem technicznym o powierzchni 650  m 2 do przechowywania wraków i sprzętu lotniczego odzyskanego po wypadkach, na potrzeby prowadzonych dochodzeń.
kreacja 1946
Forma prawna Zdecentralizowana służba podlegająca krajowym kompetencjom ministerstwa - z wyłączeniem obrony ( d )
Siedziba firmy Le Bourget France
 
Dyrektorzy Rémi Jouty (2014-)
Efektywny 96 (stan na 31 grudnia 2019 r.)
SYRENA 130004542
Stronie internetowej https://www.bea.aero

Biuro Śledcze i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego ( BEA ) to francuski organ odpowiedzialny za dochodzenia bezpieczeństwa dotyczących wypadków i poważnych incydentów z udziałem cywilnego samolotu .

BEA jest odpowiedzialna za badanie, kiedy zdarzenie ma miejsce we Francji lub na wodach międzynarodowych i dotyczy francuskiego samolotu. Raporty BEA są podawane do wiadomości publicznej.

BEA może uczestniczyć w dochodzeniu w sprawie bezpieczeństwa przeprowadzanym przez zagraniczne biuro dochodzeniowe, jeśli dany statek powietrzny jest produkowany we Francji lub w zdarzeniu biorą udział pasażerowie lub francuskie linie lotnicze. W takim przypadku BEA nie jest bezpośrednio odpowiedzialna za dochodzenie i ma status pełnomocnego przedstawiciela w organie dochodzeniowym w kraju zdarzenia. Przedstawiciele producenta samolotu lub linii lotniczej mogą pomagać BEA jako doradcy techniczni. Ponadto BEA zapewnia pomoc techniczną, gdy zagraniczny organ odwołuje się do swoich umiejętności, najczęściej w zakresie odczytywania rejestratorów parametrów lotu .

Celem dochodzenia BEA nie jest ustalenie błędów lub odpowiedzialności, ale wyjaśnienie przyczyn incydentu. Raport może również zawierać zalecenia dotyczące bezpieczeństwa.

W celu zagwarantowania swojej niezależności BEA nie może otrzymywać ani żądać od władz żadnych instrukcji dotyczących prowadzenia dochodzenia.

Utworzony w 1946 r. BEA podlega Ministerstwu Transportu , podobnie jak inne europejskie biura śledcze, takie jak BFU w Niemczech czy AAIB w Wielkiej Brytanii.

Dziś działa w ramach regulacyjnych następujących tekstów:

- Załącznik 13 do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym.

- Rozporządzenie UE-996-2010.

- Skonsolidowana część legislacyjna Kodeksu transportu i Kodeksu lotnictwa cywilnego.

- Skonsolidowana część regulacyjna Kodeksu transportowego i Kodeksu lotnictwa cywilnego.

- Zarządzenie z dnia 4 kwietnia 2003 r. Ustanawiające listę incydentów w lotnictwie cywilnym, do których należy zgłosić BEA.

- Umowa BEA-Justice.

Ewolucja statusu BEA

1951-1980 Uznana funkcja, ale zmiana położenia

1980-1991 Chęć wyjaśnienia instytucjonalnego i refleksji na temat przeglądu technicznego

1999 Standaryzacja

Akronim i imię

Wcześniej znane jako „Biuro Badania Wypadków”, termin nadal często używany w języku potocznym i przez media, dekret z dnia8 listopada 2001( skodyfikowana w artykule R711-1 Kodeksu Lotnictwa Cywilnego ) zmieniła nazwę na „Biuro Badań i Analiz”, aby nie ograniczać się tylko do wypadków, zachowując przy tym akronim .

Ostatnia aktywność (2018)

Otwarte dochodzenia

W 2018 roku BEA wszczął 149 dochodzeń w trzech kategoriach - transport komercyjny, lotnictwo ogólne i prace lotnicze, wobec 122 w 2017 roku:

Wskazana powyżej liczba dochodzeń wszczętych przez BEA jest znacznie niższa niż liczba wypadków, w szczególności dlatego, że wypadki bez ofiar śmiertelnych statków powietrznych z załącznika I są badane tylko w określonych przypadkach. Liczba dochodzeń wszczętych przez BEA wzrosła o ponad 20% w 2018 r. Wzrost ten jest w szczególności związany ze znacznym wzrostem liczby wypadków statków powietrznych użytkowanych w lotnictwie ogólnym.

Udział w śledztwach zagranicznych

W 2018 roku BEA uczestniczyła w 320 postępowaniach wszczętych przez zagraniczne organy w porównaniu z 279 w 2017 roku:

Są one nazywane ankietami ACCREP (od ACCredited REPresentative ). Ich liczba również gwałtownie wzrosła w 2018 roku (+ 15%). Wzrost ten jest w szczególności związany z rosnącą liczbą zdarzeń klasyfikowanych przez zagranicznych odpowiedników BEA jako „poważne incydenty”. Należy jednak zauważyć, że kryteria stosowane do tej klasyfikacji przez te różne organizacje są niejednorodne, a zatem zainteresowania różnych badań mogą się znacznie różnić. W obliczu wyzwań związanych z tym wzrostem BEA, której zasoby ludzkie i budżetowe pozostają stosunkowo stabilne, w 2018 r. Skoordynowała ze swoimi głównymi partnerami przemysłowymi w celu ukierunkowania i dalszego dostosowania swojego udziału w badaniach zagranicznych.

Zamknięte dochodzenia

W 2018 r.BEA zamknęła 107 dochodzeń, w przypadku których opublikowała raport z badania bezpieczeństwa, w porównaniu z 92 w 2017 r .:

Raporty z dochodzeń BEA są publiczne i można je przeglądać na jego stronie internetowej. Załącznik 13 ICAO zaleca, aby sprawozdania z badań zdarzeń lotniczych były publikowane w ciągu jednego roku lub nie publikowano sprawozdania z postępów.

Główne badania - transport komercyjny (1990-2015)

Główne badania od 1990 r. W transporcie komercyjnym (wcześniej zwanym transportem publicznym) naznaczyły historię lotnictwa cywilnego i BEA poprzez wymiar publiczny, medialny lub techniczny.

Wypadek w Habsheim

Airbus A320 wystartował z Bazylei-Mulhouse, kierując się do Habsheim 26 czerwca 1988 r. Samolot leciał przez kilka minut, ale piloci nadal nie zlokalizowali pasa startowego. Zobaczą to bardzo późno. Samolot opadł znacznie szybciej niż oczekiwano. Zarejestrowany na A320 F-GFKC Air France jest prezentowany z wysuniętymi przełożeniami i klapami, opadając na wysokość 100 stóp (30  m ) w celu prezentacji podczas pokazu lotniczego nad lotniskiem Habsheim (niedaleko Mulhouse ). Celem manewru jest przejście na Alpha Max (przejazd na bardzo małej wysokości, z bardzo małą prędkością, nad lotniskiem), przed skierowaniem się na południowy wschód w kierunku Mont-Blanc . Oprócz sześciu członków załogi, na ten krótki lot demonstracyjny przewozi 130 pasażerów, kilku dziennikarzy i osoby wykonujące pierwszy lot tą nową generacją samolotu Airbus . Pilot zdecydował się zwolnić do niskiej prędkości i zgodnie z planem utrzymywać dziób samolotu bardzo uniesiony do góry, elektryczne sterowanie lotem nadal czyniło to ćwiczenie znacznie mniej ryzykownym niż w przypadku innych statków powietrznych. Jednak gdy samolot nadal znacznie wznosił się poza manewr lądowania , zbliżył się nisko do ziemi; pilot przerywa prezentację i chodzi dookoła. Pociąga za kolumnę sterową, aby odzyskać wysokość, ale komputer pokładowy, obawiając się przeciągnięcia , prostuje samolot, co powoduje, że traci on wysokość, wbrew woli kapitana; tył chwyta wierzchołki drzew, a samolot uderza w las na końcu pasa startowego.

Wypadek Mont Sainte-Odile

20 stycznia 1992 roku Airbus A320 zarejestrowany jako F-GGED , obsługiwany przez firmę Air Inter, wykonał regularne nocne połączenie między Lyon-Satolas a Strasburgiem Entzheim pod radiowym znakiem wywoławczym ITF 148 DA. Start z Lyonu odbył się około godziny 17:20 z 90 pasażerami, 2 członkami załogi technicznej i 4 członkami załogi komercyjnej.

Lot odbył się bez żadnych problemów zgłoszonych przez załogę. Pas startowy w służbie w Strasburgu-Entzheim to 05. Po wysłuchaniu informacji z ATIS, załoga planuje przeprowadzić procedurę podejścia ILS dla drogi startowej 23, po której nastąpią wizualne zmiany do lądowania na torze 05.

Przed przekazaniem samolotu do jednostki kontroli zbliżania w Strasburgu, Centre Régional de la Navigation Aérienne (CRNA) na wschód od Reims upoważniło go do zejścia do poziomu lotu 70 w kierunku punktu ANDLO.

O godzinie 18:09 nawiązano kontakt z kontrolą zbliżania w Strasburgu. Samolot przekroczył poziom lotu 150 podczas zniżania, a jego odległość do VOR STR wynosi około 22 mile morskie. Kontrola w Strasburgu zezwoliła mu na dalsze zejście na wysokość 5000 stóp QNH, a następnie, po ogłoszeniu przejścia z ANDLO, zezwoliła mu na podejście VOR-DME do pasa 05.

Jednak biorąc pod uwagę wysokość i prędkość samolotu, procedura podejścia na wprost nie była już wykonalna, a załoga poinformowała kontrolę o zamiarze przeprowadzenia procedury ILS 23, po której nastąpiła zmiana widoku drogi startowej 05.

Kontrola ostrzegła go, że ten wybór będzie na niego czekał, ponieważ trzy samoloty miały wystartować z pasa 05 zgodnie z planem lotu IFR. Następnie załoga dostosowała swoją strategię i poinformowała kontrolę, że przeprowadzi pełną procedurę VOR-DME dla drogi startowej 05. Kontrola następnie zaoferowała radarowe wskazówki, aby sprowadzić ich z powrotem na ANDLO poprzez skrócenie procedury podejścia. Samolot znajdował się kilka sekund od VOR STR. Załoga zaakceptowała i dokonała zmian wskazanych przez kontrolera: skręt w lewo w kierunku kursu 230 na odległość równoległą do osi przełomu, następnie zwrot w kierunku punktu ANDLO.

O godzinie 18:19 kontroler poinformował załogę, że samolot przekracza punkt ANDLO i zezwolił na końcowe podejście. Następnie samolot rozpoczął zniżanie, mniej więcej na odległości przewidzianej w procedurze podejścia, tj. 11 mil morskich od VOR STR. Trzydzieści sekund później kontroler poprosił załogę o oddzwonienie do pionu STR. Załoga potwierdza odbiór. To ostatni kontakt z samolotem.

Wrak został znaleziony o godzinie 22:35 na zboczu góry „La Bloss” na wysokości topograficznej zbliżonej do 800 metrów (2620 stóp), około 0,8 mili morskiej (1500 m) na lewo od podejścia osi i 10,5 mil morskich (19,5 km) od progu drogi startowej.

Wypadek Concorde w Roissy

25 lipca 2000 roku o godzinie 16:44 Concorde zarejestrowany jako F-BTSC i obsługiwany przez firmę Air France rozbił się na terenie gminy Gonesse (95) wkrótce po starcie z lotniska Roissy Charles de Gaulle. Samolot leciał na żądanie AFR 4590 do Nowego Jorku. Wszystkich stu pasażerów, dziewięciu członków załogi i cztery osoby na ziemi zginęło.

Bezpośrednio po wypadku dwa zespoły BEA udały się, jeden do Paris Charles de Gaulle, drugi do Gonesse, gdzie w porozumieniu z żandarmami transportu lotniczego dokonały pierwszych ustaleń i poszukiwań.

Następnego dnia, 26 lipca, Jean-Claude Gayssot , Minister Sprzętu, Transportu i Mieszkalnictwa, powołał komisję śledczą, która ma wspierać BEA w jej pracach. Komisja ta, złożona z osobistości znanych ze swoich umiejętności, pod przewodnictwem Alaina Monniera, Szefa Głównego Inspektoratu Lotnictwa Cywilnego i Meteorologii, spotkała się jedenaście razy. Doradzała śledczym w zakresie prac i kierunków śledztwa oraz brała udział w przygotowaniu i zatwierdzeniu raportów. Ostatnie spotkanie odbyło się 19 grudnia 2001 roku.

Air France Airbus Rio-Paris wypadek

W nocy z niedzieli 31 maja na poniedziałek 1 czerwca 2009 Airbus A330-203 F-GZCP obsługiwany przez firmę Air France rozbił się na Oceanie Atlantyckim. Samolot wystartował o godzinie 22.29 rozkładowym lotem AF 447 między Rio de Janeiro Galeão a Paryżem Charles de Gaulle. Na pokładzie znajdowało się dwunastu członków załogi (3 członków personelu pokładowego, 9 członków personelu pokładowego) i 216 pasażerów należących do trzydziestu dwóch narodowości. Ostatnia wymiana radiowa między załogą a brazylijską kontrolą odbyła się o 1 godz. 35. Między godziną 02:10 a 02:15 automat ACARS wysłał komunikat o pozycji i 24 komunikaty konserwacyjne. W poniedziałek 1 czerwca 2009 r. Około godziny 7:45 BEA zostało zaalarmowane przez Centrum Koordynacji Operacji Air France.

Po upewnieniu się, że statek powietrzny zniknął na wodach międzynarodowych i zgodnie z obowiązującymi przepisami, BEA, jako organ ds. Badań bezpieczeństwa państwa rejestracji statku powietrznego, wszczęło dochodzenie w sprawie bezpieczeństwa, a do jego przeprowadzenia został powołany zespół. .

Zgodnie z postanowieniami Załącznika 13, akredytowani przedstawiciele Brazylii, Ameryki, Wielkiej Brytanii, Niemiec i Senegalu byli zaangażowani w badanie jako kraje budujące silniki (NTSB) i ponieważ dostarczyli niezbędnych informacji do badania (CENIPA, AAIB, BFU, ANAC).

Katastrofa Airbusa Germanwings

Katastrofa lotu Germanwings 9525 , planowego lotu z Barcelony (Hiszpania) do Düsseldorfu (Niemcy), miała miejsce 24 marca 2015 r. O godzinie 9:41 czasu UTC (lub 10:41 czasu środkowoeuropejskiego), w Prads-Haute-Bléone w Alp z południa Francji, w wyniku dobrowolnego działania drugiego pilota Airbusa A320-211, Andreasa Lubitza. Wszystkich 144 pasażerów i sześciu członków załogi zginęło natychmiast w katastrofie. Jest to trzecia najważniejsza katastrofa lotnicza we Francji pod względem liczby ofiar.

Struktura

Od 1994 roku BEA ma swoją siedzibę przy rue de Paris 10, na terenie lotniska Bourget , w pobliżu Muzeum Lotnictwa i Kosmosu . Centrala posiada biura i laboratoria. Jego powierzchnia zwiększyła się w 1999 r. Z 1 000  m 2 do 3 000  m 2 , a następnie do 5 000  m 2 w 2002 r. Na miejscu powstał w 2018 r. Hangar dedykowany działowi technicznemu, który umożliwia składowanie wraków do niektórych przeglądów. do celów analizy i pobierania próbek niektórych części i komponentów.

BEA ma biura regionalne w Aix-en-Provence , Lyonie , Bordeaux , Rennes i Tuluzie .

Osobisty

Aby wypełniać swoje misje, BEA zatrudniała na koniec 2019 roku 96 osób, w tym dobrą połowę badaczy, wysoko wyspecjalizowanych techników i inżynierów, wykonujących analizy techniczne, w szczególności szczątków z uszkodzonych statków powietrznych i pobranych części (silniki, sterowanie lotem, przyrządy pokładowe itp.) oraz awionikę (badanie systemów lub wyposażenia, badanie rejestratorów lotu ).

Badacze BEA to głównie inżynierowie zajmujący się badaniami i operacjami lotnictwa cywilnego (IEEAC) z Krajowej Szkoły Lotnictwa Cywilnego (ENAC). Oprócz wiedzy i doświadczenia lotniczego, ich specjalistyczne szkolenie trwa kilka lat.

Liderzy

Bibliografia

  1. krajowy system identyfikacji i katalog firmowy i ich instytucje , (baza danych)
  2. Historia i dziedzictwo IGACEM, podsumowanie opublikowane 25.08.2004
  3. „  Legifrance  ”
  4. „  Ustawa 99-243  ”
  5. „  Dekret 2001-1043  ”
  6. „  Europejskie rozporządzenie 996/2010  ”
  7. Dekret n o  2001-1043 z dnia 8 listopada 2001 roku w sprawie technicznego badania wypadków i incydentów w lotnictwie cywilnym oraz o zmianie Kodeksu Lotnictwa Cywilnego (część druga: dekrety w Radzie Stanu) , JORF n O  262 11 listopada 2001 roku, p.  17965-17967 tekst n O  14 NOR EQUA0101238D na Lgifrance .
  8. Artykuł R711-1 kodeksu lotnictwa cywilnego w sprawie Légifrance .
  9. Olivier Ferrante i Didier Delaitre, „  Zarządzanie ryzykiem w powietrzu: przykład wykorzystania informacji zwrotnej z doświadczeń w medycynie  ”, w: Claude Sureau ( reż. ) I Georges David ( reż. ), De la sanction to the Prevention of Medical Error : Propozycje dotyczące ograniczenia zdarzeń niepożądanych związanych z opieką , Cachan, Éditions Médicale internationales / Lavoisier, coll.  „Raporty Narodowej Akademii Medycznej”,Listopad 2006, 137  pkt. ( ISBN  2-7430-0941-1 ) , „Przesłuchania”, str.  136.
  10. „  Raport roczny BEA 2018  ”
  11. "  Raport końcowy BEA / zarejestrowany wypadek Airbusa A320 F-GGED obsługiwany przez Air Inter, do którego doszło 20.01.1992 w pobliżu Mont Sainte-Odile  "
  12. "  Raport końcowy BEA / wypadek Concorde zarejestrowany na F-BTSC obsługiwanym przez Air France, który wydarzył się 25.07.2005 w Gonesse  "
  13. Wypadek samolotu Airbus A330-203 zarejestrowanego F-GZCP i obsługiwanego przez Air France w dniu 01/06/2009 na Oceanie Atlantyckim: pełna dokumentacja (podsumowanie, biblioteka medialna, komunikaty prasowe, publikacje (raporty i załączniki), zalecenia
  14. "  Raport końcowy BEA / wypadek Airbusa A330-203 zarejestrowany jako F-GZCP i eksploatowany przez Air France w dniu 01/06/2009 na Oceanie Atlantyckim  " [PDF] ,Lipiec 2012(dostęp 19.02.2020 ) , s.  225
  15. "  Raport końcowy BEA / Wypadek samolotu Airbus A320-211 zarejestrowanego jako D-AIPX obsługiwanego przez Germanwings, lot GWI18G, do którego doszło 24.03.15 w Prads-Haute-Bléone  "
  16. "Kim jesteśmy?" » , Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego. 13 października 2006. Obejrzano 12 maja 2011.
  17. „Kim jesteśmy?” » Biuro Badań i Analiz Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego. 18 lutego 2003. Dostęp 5 maja 2011.
  18. Olivier James, „  Czarne skrzynki lotu Ethiopian Airlines trafią do Francji do ekspertów BEA  ” , na usinenouvelle.com ,3 grudnia 2018 r.
  19. https://www.bea.aero/fileadmin/documents/rapport.annuel/Rapport-annuel-2019.pdf
  20. Jean-Paul TROADEC został mianowany dyrektorem Bureau d'Enquêtes et d'Analyses (BEA) ds.Bezpieczeństwa Lotnictwa Cywilnego , 10.02.2009, konsultowano się na stronie www.developpement-durable.gouv.fr w dniu 7 listopada 2011 r.
  21. [PDF] Jean-Paul TROADEC, inżynier generalny Ponts et Chaussées , konsultowany na stronie internetowej www.bea.aero w dniu 7 listopada 2011 r.
  22. „  Rémi Jouty mianowany szefem BEA  ”, Le Figaro ,24 grudnia 2013( czytaj online , sprawdzono 12 sierpnia 2019 ).

Zobacz też

Bibliografia

Powiązane artykuły

Link zewnętrzny