Wrzód trawienny

Wrzód trawienny Głęboki wrzód żołądka Kluczowe dane

Specjalność	Gastroenterologia

Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne

CISP - 2	D86
ICD - 10	K25 - K27
CIM - 9	531 - 534
ChorobyDB	9819
MedlinePlus	000206
eMedycyna	181753
eMedycyna	śr. / 1776 r.   / 2341
Siatka	D010437
Objawy	Epigastralgia , zgaga , smoliste stolce i hematemesis
Przyczyny	Zakażenie Helicobacter pylori ( d ) i niesteroidowe leki przeciwzapalne
Lek	Magaldrat ( pl ) , węglan wapnia , omeprazol , hioscyjamina , wapniowy gluceptan ( pl ) , pantoprazol , propanteliny ( pl ) , bromek glycopyrronium ( d ) , glicyna , klidyniowy ( pl ) , wodorotlenek magnezu , dihydroksyglinowosodowy węglan sodu ( d ) , węglan glinu ( en ) , jon węglanowy ( d ) , esomeprazol , lanzoprazol , heksocyklium ( en ) , bromek glikopironium ( d ) , difemanil ( d ) i propantelina ( en )

Ostrzeżenie medyczne

Wrzód trawienny ( PUD ), zwany też wrzody żołądka jest chorobą, która jest od dawna uważane za przewlekłą zdefiniowane anatomicznie defektem w ścianie żołądka lub dwunastnicy poza śluzówki mięśniowej .

Wrzód najczęściej obejmuje bakterie Helicobacter pylori . To przypadkowe odkrycie zawdzięczamy J. Robin Warren i Barry J. Marshall i zdobyli im Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny w 2005 roku . Jednak inne czynniki sprzyjają jego wystąpieniu, takie jak stres pacjentów intensywnej terapii czy niektóre leki.

Przyczyny lub czynniki ryzyka

Przed zrozumieniem roli bakterii w chorobie wrzodowej, umownie interpretowano ją jako wynikającą z braku równowagi między czynnikami ochronnymi błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (anatomiczna integralność błony śluzowej, unaczynienie ciemieniowe, wydzielanie śluzu przez komórki śluzowe, wydzielanie wodorowęglanów). ) i stresowych ( chlorowodorek choroba wydzielanie zwiększona w szczególności przez stres ), spożycie toksyn, włączając alkoholizm , palenie , kawa , niektóre leki, w tym aspiryny ( 1 / 1000 ryzyko o wrzód) lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne leki , kortykosteroidy ...

Ta klasyczna koncepcja została zakwestionowana przez odkrycie dominującej roli infekcji przez Helicobacter pylori .

Wbrew powszechnemu przekonaniu „  stres  ” (w potocznym znaczeniu „niepokój”) nie jest czynnikiem ryzyka. Termin „wrzód stresowy” odpowiada stresowi fizjologicznemu podczas poważnej ostrej patologii, w szczególności u pacjentów na oddziale intensywnej terapii.

Przyczyny leku są niezależne od obecności Helicobacter. Wrzody są w tym przypadku spowodowane hamowaniem wydzielania prostaglandyn przez żołądek, co jest spowodowane hamowaniem cyklooksygenazy 1 (COX-1). Leki przeciwzapalne anty-COX-2 (powszechnie nazywane koksybami ) powodują znacznie mniej wrzodów.

W niektórych przypadkach owrzodzenia mogą być związane z inną przyczyną, na przykład w zespole Zollingera-Ellisona .

Epidemiologia

Jest to jedna z najczęstszych chorób gastroenterologicznych: szacuje się, że u 5-10% osób w Stanach Zjednoczonych w ciągu życia rozwinie się choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy.

Najczęściej występują wrzody dwunastnicy: jeden wrzód żołądka przypada na każde 10 wrzodów dwunastnicy.

Powikłania owrzodzeń zmniejszają się, stosując skuteczne leki na owrzodzenie.

Objawy

Objawy choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy są bardzo zmienne i mało specyficzne. Nie ma dowodów klinicznych potwierdzających diagnozę z pewnością. Wykrycie wrzodu trawiennego w badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego jest możliwe u pacjentów bez dolegliwości.

Najczęstsze objawy to:

• ból nadbrzusza jest zlokalizowany ból w górnej części brzucha , a który posiada właściwości, na przykład pojawienie się po 2 do 3 godzin po posiłku jest zwolniony od przyjmowania pożywienia, szczególnie jeśli jest żywność alkalicznych, takie jak mleczarskich produktów . Powtarza się codziennie, sprawiając wrażenie „bolesnego głodu”  ;
• zgaga (pieczenie mostkiem), A niestrawność (uczucie dyskomfortu podczas trawienia) o nudności lub wymioty, jadłowstręt (utrata apetytu) z utratą masy ciała, bladość niedokrwistości z niedoboru żelaza lub smoliste stolce (czarniawy biegunka z powodu strawionego krwi) są mniej stałe znaki.

Objawy kliniczne ewoluują w okresach codziennego cierpienia pacjenta, przeplatane okresami bez szczególnego dyskomfortu. W tych okresach panuje rytm sezonowy, który częstszy byłby wiosną i jesienią .

Możemy również zaobserwować głośniejsze objawy kliniczne, które mogą wskazywać na powikłania od samego początku, w szczególności podczas perforacji ściany przewodu pokarmowego lub dużego krwotoku z przewodu pokarmowego. Opisaną powyżej symptomatologię obejmuje następnie zapalenie otrzewnej (silny ból brzucha, niedrożność jelit, boczek palpacyjny itp.) oraz wstrząs krwotoczny (intensywna bladość, tachykardia, niedociśnienie, niepokój itp.).

Diagnostyczny

Endoskopii przewodu pokarmowego Górna jest złotym standardem. Wizualizuje wrzód, określa jego lokalizację, czy jest izolowany, czy mnogi. Biopsje są konieczne w przypadku choroby wrzodowej żołądka, aby sprawdzić brak raka. Najczęstsze owrzodzenia zlokalizowane są na krzywiźnie mniejszej żołądka oraz na opuszce dwunastnicy (część tylna). Poszukamy również kolonizacji przez Helicobacter pylori , bardzo często kojarzoną z chorobą wrzodową, której zwalczenie zapobiegnie nawrotom.

Pasaż przełykowo-żołądkowo-dwunastniczy (prześwietlenie jamy brzusznej po połknięciu produktu nieprzepuszczającego promieniowania) może być przydatny, jeśli nie można uzyskać dostępu do endoskopii lub jeśli objawy sugestywne utrzymują się przy braku widocznych objawów fibroskopowych.

Prześwietlenie brzucha bez przygotowania jest na ogół normalne. Powietrze można uwidocznić pod kopułami przeponowymi w przypadku perforowanego owrzodzenia: badanie TK może być również przydatne w przypadku krwawienia lub podejrzenia perforacji.

U młodych ludzi możemy zadowolić się prostym poszukiwaniem helicobacter poprzez analizę gazów oddechowych lub poszukiwanie określonych antygenów w kale, bez wykonywania endoskopii.

Komplikacje

Krwotok

Najczęstszym powikłaniem jest krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego (odpowiada ponad jednej trzeciej z nich) objawiający się krwiakami (wymiotami krwi) lub meleną (czarniawa biegunka z strawionej krwi) lub po prostu anemią . Jego roczna zapadalność wynosi od 19 do 57 przypadków na 100 000 w zależności od kraju. Może wystąpić obfite krwawienie, na przykład z powodu nadżerki tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, która przechodzi przez tylną powierzchnię pierwszej dwunastnicy.

Endoskopia może zobaczyć trwające krwawienie lub po prostu obecność skrzepu. Może jedynie wizualizować pozornie nieskomplikowany wrzód.

Śmiertelność wynosi około 5%, chociaż ma tendencję do zmniejszania się.

Opracowano kilka punktów oceny ryzyka w celu oszacowania rokowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Opierają się na danych klinicznych, biologicznych, a czasem endoskopowych. Wśród tych wyników możemy przytoczyć „wynik  Rockalla ”, „  wynik Glasgow Blatchford ” i AIMS65, tylko ten ostatni jest specyficzny dla krwawienia z wrzodów żołądka.

Perforacja

Owrzodzenie może być powikłane perforacją żołądka lub dwunastnicy, z wytworzeniem odmy otrzewnowej lub zapalenia otrzewnej. Ta komplikacja jest jednak rzadsza.

Inny

W przebiegu przewlekłym owrzodzenie może być powikłane niedokrwistością z niedoboru żelaza , zwężeniem odźwiernika i rakiem żołądka.

Wrzód żołądka może stać się „rakowy”, a rak żołądka może przybrać postać wrzodu: to wyjaśnia, dlaczego poszukiwanie raka żołądka jest systematyczne w obliczu każdego wrzodu żołądka. Nie dotyczy to wrzodów dwunastnicy.

Leczenie i monitorowanie

Obecnie 90% pacjentów jest wyleczonych i nie ma następstw dzięki kilkutygodniowemu leczeniu farmakologicznemu opartemu na antyhistaminowej H2, a następnie zastępowanemu przez inhibitory pompy protonowej , które są bardziej skuteczne. Nawrót jest jednak możliwy.

Jednak te terapie wykorzystujące do pięciu rodzajów antybiotyków mogą mieć dość znaczące skutki uboczne. Wydaje się, że metody badawcze wykorzystujące na przykład nanocząsteczki bardziej precyzyjnie celują w biofilm wrzodów i zmniejszają wpływ leczenia. W rzeczy samej

Gojenie owrzodzenia uzyskuje się poprzez leczenie przeciwkwasowe i pewne środki higieniczno-dietetyczne: rzucenie palenia, odstawienie alkoholu ...

Eliminacja Helicobacter pylori poprzez antybiotykoterapię zmniejsza niepowodzenie leczenia przeciwkwasowego lub nawrót choroby wrzodowej. Przez 10 dni stosuje się potrójną sekwencyjną antybiotykoterapię opartą na penicylinie, makrolidzie i imidazolu z inhibitorem pompy protonowej.

Długotrwałe leczenie zobojętniające może być oferowane pacjentom, którzy nadal są nosicielami Helicobacter pylori lub z ryzykiem nawrotu choroby wrzodowej.

Te opatrunki żołądka ( sukralfatem , sole bizmutu) są żele i zwiększenie śluzówki przewodu pokarmowego do lepszego gojenia.

Spożywanie probiotyków ogranicza rozwój bakterii Helicobacter pylori, ale nie może go zwalczyć. Mamy nadzieję, że te probiotyki mogą mieć korzystny wpływ na zapalenie żołądka.

Stosuje się również leczenie z wykorzystaniem chronofarmakologii .

Leczenie powikłań

W przypadku powikłań leczenie może być lekowe lub chirurgiczne:

• perforacja owrzodzenia:
  • na czczo można rozpocząć leczenie farmakologiczne: aspiracja przez zgłębnik żołądkowy, infuzja z inhibitorami pompy protonowej i antybiotykami, monitorowanie w środowisku chirurgicznym,
  • przy pełnym żołądku tworzenie się zapalenia otrzewnej jest znacznie szybsze i pilnie konieczna jest operacja (toaleta i drenaż otrzewnej, szew owrzodzenia);
• krwotok: pilne wykonanie fibroskopii pozwala na stwierdzenie przyczyny krwawienia z żołądka i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia endoskopowego. Jeśli widoczny jest przylegający skrzep, należy go usunąć, aby uwidocznić krwawiącą zmianę i ją leczyć. Można praktykować kilka rodzajów leczenia: nie zaleca się już samodzielnego wstrzykiwania adrenaliny . wstrzyknięcie płynów do błony śluzowej w pobliżu odpowiedzialnej tętnicy pozwala na jej kompresję, a tym samym uzupełnia adrenalinę. Innym rozwiązaniem, równoznacznym z termokoagulacją, jest założenie klipsa na tętnicę. To endoskopowe leczenie zmniejsza ryzyko nawrotu, konieczność operacji i śmiertelności. Wartość kontroli endoskopowej kilka dni po wygojeniu krwawienia jest wątpliwa. Jednocześnie przeprowadza się wlew wysokodawkowych inhibitorów pompy protonowej. Niezbędna dawka pozostaje przedmiotem dyskusji, wysokie dawki nie wykazują wyższości nad niższymi dawkami. Jeśli wizualizacja owrzodzenia jest niemożliwa z powodu skrzepów, jeśli występuje nawrót krwawienia lub jeśli krwawienie jest zbyt silne, natychmiastowa operacja może zatamować krwawienie. Alternatywnym rozwiązaniem może być embolizacja tętnicy odpowiedzialnej. Leczenie inhibitorami pompy protonowej będzie kontynuowane po tej interwencji, kontrola dobrego gojenia wrzodu będzie konieczna po sześciu tygodniach w przypadku lokalizacji żołądka (z biopsjami, aby wykluczyć raka).

Przeprowadzone zostanie endoskopowe monitorowanie gojenia się wrzodów żołądka w celu potwierdzenia eradykacji Helicobacter pylori , braku zanikowego zapalenia żołądka, zmiany nowotworowej i zaniku wrzodu.

Zapobieganie

Wskazane jest spożywanie alkoholu, tytoniu, kawy i przypraw jedynie w sposób umiarkowany .

W sytuacjach ryzyka można zalecić profilaktyczne leczenie inhibitorem pompy protonowej (stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub aspiryny ).

Uwagi i referencje

1. Wrzód trawienny. Słownik medyczny Akademii Medycznej
2. Isabelle Catala ( D r ) "  Wrzód podbite przez Serendipity  " Le Quotidien du Lekarze ,2 sierpnia 2016( przeczytaj online )
3. (w) Wallace JL, „  Prostaglandyny, NLPZ i ochrona błony śluzowej żołądka: dlaczego żołądek nie trawi samego siebie?  » Physiol Rev. 2008; 88: 1547-1565.
4. (w) McColl KEL "  nieinwazyjne Czy badanie Helicobacter pylori powinno zastąpić endoskopię w badaniu niestrawności?  "] Helicobacter 2000; 5: S11-S15. PMID 10828749
5. (w) Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MR, Palmer KR, „  Ostre krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego w Wielkiej Brytanii: charakterystyka pacjenta, diagnoza i wyniki w audycie w Wielkiej Brytanii z 2007 r.  ” Gut , 2011; 60: 1327 -1335
6. (w) Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC, „  Przegląd systematyczny epidemiologii powikłanej choroby wrzodowej żołądka: częstość występowania, nawrót, czynniki ryzyka i śmiertelność  ” Trawienie , 2011; 84: 102 -113
7. (en) Lau JY, Barkun A, Fan DM, Kuipers EJ, Yang YS, Chan FK, „  Wyzwania w leczeniu ostrego krwawienia z wrzodu trawiennego  ” Lancet , 2013; 381: 2033-2043
8. (w) Rockall TA, Logan RF, Devlin HB Northfield TC, „  Ocena ryzyka po ostrym krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego  ” Gut 1996; 38: 316-321
9. (w) Blatchford O, Murray WR, Blatchford M, „  Wynik ryzyka w celu przewidzenia potrzeby leczenia krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego  ” Lancet 2000; 356: 1318-1321
10. (w) Saltzman JR Tabak YP, Hyett BH, Sun X, Travis AC Johannes RS „  single A risk score dokładnie przewiduje śmiertelność wewnątrzszpitalną, długość pobytu i koszt w przypadku ostrego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego  ” Gastrointest Endosc , 2011; 74: 1215-1224
11. (w) Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE, „  Choroba wrzodowa  ” Lancet 2009; 374: 1449-1461.
12. „2017, Zalecenia dotyczące leczenia zakażenia Helicobacter pylori u dorosłych”
13. „Marzec 2013: Helicobacter pylori, bakteria zwalczająca otyłość i cukrzycę”
14. „Natura, 2018: Zakażenie Helicobacter pylori i nieswoiste zapalenie jelit: połączenie między górnym i dolnym przewodem pokarmowym”
15. „Nbci, Huin 2019: Nowe spojrzenie na ludzkie infekcje Helicobacter pylori: wzajemne oddziaływanie między mikrobiotą a beta-defensynami”
16. „2012, Systemy dostarczania mukoadhezyjnego i penetrującego śluzówkę do zwalczania Helicobacter pylori”
17. „Nbci 2015: Biofilmy drobnoustrojów i choroby przewodu pokarmowego”
18. (w) Lesbros Pantoflickova-D Corthésy Theulaz-I, G Blum „  Helicobacter pylori and Probiotics  ” J Nutr. 2007 marzec 137 (3 Suppl 2): ​​​​812S-8S PMID 17311980
19. (w) Spiegel BMR, Vakil NB Ofman JJ, „  Endoskopia bezżylakowa w ostrym krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego: Im szybciej jest lepiej? Przegląd systematyczny  „ Arch Intern Med , 2001; 161: 1393-1404”
20. (en) Kahi CJ, Jensen MD, Sung JJ i in. „  Terapia endoskopowa a terapia medyczna krwawiącego wrzodu trawiennego z przylegającym skrzepem: metaanaliza  ” Gastroenterology , 2005; 129: 855-862
21. (en) Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R, „  Dodanie drugiego leczenia endoskopowego Po wstrzyknięciu epinefryny Poprawia wyniki w przypadku wrzodów krwotocznych wysokiego ryzyka  ” Gastroenterologia 2004; 126: 441-450
22. (w) Sung JJ, Tsoi KK Lai LH, Wu JC, Lau JY, „  Endoscope clipping versus iniekcja i koagulacja termiczna w leczeniu nieżylakowego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego: metaanaliza  ” Gut 2007; 56: 1364-1373
23. (w) Cook DJ, Guyatt GH, BJ Salena, Wool LA, „  Terapia endoskopowa ostrego nieżylakowego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego: metaanaliza  ” Gastroenterology 1992; 102: 139-148
24. (w) Sreedharan A, Martin J, Leontiadis IM et al. „  Leczenie inhibitorem pompy protonowej rozpoczęte przed diagnostyką endoskopową krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego  ” Cochrane Database Syst Rev , 2010; 7. CD005415
25. (en) Wang CH, Ma H., Chou HC i in. “  Wysoka dawka vs. inhibitory pompy protonowej o niedużych dawkach po leczeniu endoskopowym u pacjentów z krwawiącym wrzodem trawiennym: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych  » Arch Intern Med , 2010; 170: 751-758
26. (w) Loffroy R Guiu B, „  Rola of przezcewnikowej embolizacji tętnic w masywnym krwawieniu z wrzodów żołądka i dwunastnicy  ” World J Gastroenterol 2009; 21: 5889-5897

Linki zewnętrzne

• Wrzód trawienny, zapalenie żołądka (2009) , Francuskie Narodowe Towarzystwo Gastroenterologii.
• Wrzód trawienny