Krwotok podpajęczynówkowy

Podpajęczynówkowy krwotok , zwany również krwotok podpajęczynówkowy ( HSA ) jest wpadanie z krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej (między pajęczynówki i oponą miękką ), zazwyczaj po pęknięcia tętniaka . Jest to poważny wypadek, czasem śmiertelny, który po zdiagnozowaniu na czas wymaga pilnego przeniesienia do neurochirurgii . Jest przyczyną pewnej liczby nagłych zgonów u dorosłych (około 10% krwotoków podpajęczynówkowych).

Mechanizm

Odpowiedzialne za krwawienie może być kilka przyczyn, z których najczęstszym (85% przypadków) jest pęknięcie tętniaka tętnicy mózgowej. Konsekwencje choroby są związane z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym, które ściska mózg w jego nierozciągliwej ( kostnej ) obudowie i może prowadzić do śmiertelnego zajęcia mózgu (poprzez ucisk dolnych części mózgu, móżdżku i pnia mózgu przez otwór potyliczny).

• Pęknięty mózg tętniaka : tętniaki są liczne w prawie 20% przypadków. Najczęstsze lokalizacje tych tętniaków to: tętnica łącząca przednia (30%), tętnica łącząca tylna (25%) i tętnica mózgowa środkowa (20%). Te tętniaki powstają w ciągu życia i większość z nich nigdy nie powoduje komplikacji. Ryzyko pęknięcia wzrasta wraz z wielkością tętniaka, ale krwotok podpajęczynówkowy często występuje w przypadku małych tętniaków z powodu ich znacznie większej częstości. Pęknięciu tych sprzyja nadciśnienie tętnicze i alkoholizm . Formy dziedziczne istnieją, ale są rzadkie.
• Pęknięta malformacja tętniczo-żylna  ;
• W 20% przypadków i pomimo pełnej oceny nie można znaleźć przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego. Następnie mówimy o krwotoku kryptogennym.

Początek krwawienia jest czasami związany z określonym zdarzeniem (na przykład stresem), ale nie jest to stałe.

Epidemiologia

Ta choroba jest rzadka: 8 na 100 000 rocznie, ale wydaje się bardziej powszechna w niektórych krajach (w tym w Japonii, gdzie może osiągnąć prawie 20 na 100 000 rocznie).

Prawie połowa przypadków to osoby w wieku poniżej 55 lat, a przyczyną w 85% przypadków jest pęknięcie tętniaka śródmózgowego.

Prawie 10% osób z krwotokiem podpajęczynówkowym umiera, zanim będą mogli być leczeni w środowisku szpitalnym.

Diagnostyczny

Bóle głowy ( bóle głowy ) dominują w prezentacji: pojawiają się nagle („jak grzmot” lub po angielsku „ból głowy z piorunami” ), są maksymalne od samego początku, niezwykle intensywne. Mogą wystąpić po oddaniu moczu lub wysiłku w celu wypróżnienia lub bez szczególnych okoliczności wyzwalających. Są związane z nudnościami , wymiotami , światłowstrętem (nietolerancją światła) i fonofobią (nietolerancją dźwięków). Rzadko towarzyszą im drgawki. Istnieją niszczycielskie formy, z natychmiastową śpiączką lub nagłą śmiercią w wyniku masywnego krwotoku. Atak może być poprzedzony przez kilka tygodni bólami głowy w 10 do 40% przypadków.

Należy zauważyć, że nagłe bóle głowy bardzo często mają inne przyczyny, a krwotok podpajęczynówkowy występuje tylko w 10% z nich.

W badaniu klinicznym stwierdza się zespół oponowo-oponowy, któremu towarzyszy sztywność karku (ta ostatnia może być nieobecna na początku lub gdy pacjent jest w głębokiej śpiączce), objaw Kerniga i Brudzińskiego , częste zaburzenia świadomości ( zespół splątania ), czasem objawy lokalizacja neurologiczna w przypadku krwiaka lub skurczu tętnicy mózgowej. Badanie dna oka może ujawnić obrzęk brodawkowaty w przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrz czaszki ( nadciśnienie wewnątrzczaszkowe ), a nawet krwotoków dna czaszki .

Zwykle występują objawy ogólne: gorączka , przyspieszone bicie serca ( tachykardia ), zaburzenia ciśnienia krwi , przyspieszona częstość oddechów ( polipnea ).

Nierzadko obserwuje się zaburzenia rytmu ( częstoskurcz komorowy , torsades de pointes , migotanie komór ) wymagające wstrząsu .

Wyraźny ból głowy może czasami poprzedzać przemijające bóle głowy.

Diagnoza nie jest jednak oczywista. W latach 80. podczas pierwszej konsultacji błędnie zdiagnozowano od jednej trzeciej do jednej czwartej krwotoków podpajęczynówkowych. Odsetek ten zmniejszył się, ale nie zlikwidował pomimo łatwiejszej dostępności metod obrazowania mózgu: co dziesiąty krwotok podpajęczynówkowy nie jest rozpoznawany podczas leczenia, co jednak odpowiada mniej poważnym formom.

Dodatkowe testy

Badanie mózgu: obrazowanie przekrojowe

• Mózg skanera w spontanicznym kontraście

Jest systematyczna i pilnie wymagana: umożliwia postawienie diagnozy poprzez wykrycie nadgęstości w przestrzeniach podpajęczynówkowych (świadczących o obecności świeżej krwi) o zmiennej topografii pod względem etiologii i lokalizacji ewentualnej zmiany (dolina Sylwińska, między innymi) - szczelina półkulista, cysterny dna, bruzdy wypukłości). W pierwszych dniach czułość jest doskonała. Szuka powikłań (krwiak mózgu, wylew komorowy, ostry wodogłowie ). Ta hipergęstość może się zmniejszyć lub nawet całkowicie zniknąć po kilku dniach ewolucji.

• Angiografia TK mózgu z wstrzyknięciem środka kontrastowego w bolusie jest najczęściej wykonywana bezpośrednio po pierwszej akwizycji, bez środka kontrastowego. Umożliwia wyszukanie pękniętego tętniaka odpowiedzialnego za krwotok podpajęczynówkowy. Czułość wielowarstwowych tomografii komputerowej w tym wskazaniu jest bardzo dobra, z zastrzeżeniem doświadczonego odczytu obrazowego.

• MRI pozwala również na diagnozę. Sekwencja FLAIR pozwala na wyraźne uwidocznienie krwawienia na poziomie bruzd (nieprawidłowości sygnału okołonaczyniowego są trudniejsze do interpretacji). Sekwencja gradientu typu echa ważonego T2 bardzo dobrze wizualizuje zjawisko krwotoczne. Sekwencje MRA pozwalają na poszukiwanie zmiany tętniakowej. MRI jest tak czuły jak tomografia komputerowa na wczesnym etapie i daje lepsze wyniki później. To badanie może również pokazać topografię tętniaka.

Nakłucie lędźwiowe

W nakłuciu lędźwiowym widoczny jest typowo zabarwiony płyn, ale wydajność diagnostyczna w przypadku normalnego tomografii komputerowej jest bardzo słaba, zwłaszcza jeśli jest wykonywana w ciągu kilku dni od wystąpienia wypadku. Wymagana będzie analiza biochemiczna , cytologiczna , wirowanie z analizą supernatantu, bakteriologiczna ).

Ujawnia:

• Zwiększone ciśnienie otwarcia, wskazujące na zwiększone ciśnienie w oponach.
• Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) wzrósł jednorodnie 3 rury, co eliminuje w teorii przebicie „traumatyczne” ciecz stopniowo rozjaśniające, w tym przypadku, chociaż możliwe są wyjątki.
• Obecność zmienionych, karbowanych czerwonych krwinek (czerwonych krwinek)
• CSF jest nie do pomyślenia.
• Supernatant jest żółtawy ( ksantochromowy ).
• Poszukiwanie pigmentów jest pozytywne.

Prawidłowe badanie TK czaszki, po którym następuje nakłucie lędźwiowe, również normalne, może prawie na pewno wykluczyć rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego.

Arteriografia mózgowa

Badanie referencyjne do rozpoznania etiologicznego i oceny przed ewentualną interwencją do tego czasu coraz częściej zastępowane jest skanerem lub rezonansem magnetycznym. Umożliwia badanie wszystkich osi tętnic mózgowych, szyjnych i kręgowo-podstawnych przy użyciu selektywnego cewnikowania tętnicy, a następnie przez zmętnienie jodowanym środkiem kontrastowym.

• Szuka pękniętej zmiany tętniaka i obecności innej towarzyszącej zmiany tętniaka. Akwizycja rotacyjna 3D umożliwia trójwymiarową rekonstrukcję na konsoli przetwarzania obrazu. Badanie to pozwala poznać wielkość zmiany, jej anatomiczne powiązania, w szczególności naczyniowe, wielkość szyjki tętniaka. Wizualizował obecność fałszywego worka, prawdopodobną lokalizację pęknięcia tętniaka. Pozwala określić najlepszą technikę leczenia, endowaskularnego, a nawet neurochirurgicznego.
• Może uwydatnić malformację tętniczo-żylną lub przetokę opony twardej.
• W przypadku braku zmiany wewnątrzczaszkowej przeprowadza się badanie osi naczyniowych szyjki macicy pod kątem anomalii naczyniowej związanej z kanałem kręgowym. Ostatecznie, w przypadku negatywnej oceny wstępnej, po około 8–10 dniach od epizodu wykonuje się nową arteriografię (podczas wstępnej arteriografii nie można stwierdzić zmiany).
• Ocena arteriografii może być negatywna (np. Łagodny krwotok międzykręgowy).

Inne egzaminy

• Pełna ocena przedoperacyjna i poszukiwanie przeciwwskazań do znieczulenia;
• Ultrasonografia i doppler przezczaszkowy (szukanie skurczu tętnic).

Elektrokardiogram mogą wykazywać nieprawidłowości mylące i błędnie sugerować zawał mięśnia sercowego .

Utrzymany

kierownictwo było przedmiotem publikacji zaleceń . Te, amerykańskie, pochodzą z 2012 roku.

Niezbędne jest przyjęcie do środowiska neurochirurgicznego, w najlepszym przypadku w neuro-resuscytacji.

Leczenie objawowe

Uśmierz bóle głowy: ścisły odpoczynek w łóżku, ogranicz wszelkie bodźce, działanie przeciwbólowe, przeciwlękowe. zarządzanie hemodynamiczne, dostosowane nawodnienie, monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, leczenie skurczu naczyń. Nimodypina , bloker kanału wapniowego, można stosować zachęcające wyniki dla zmniejszenia skurcz tętnic. Oceniane są inne terapie, takie jak anty-endoteliny. Stan świadomości powinien być uważnie monitorowany ( punktacja Glasgow ).

Poziom ciśnienia krwi musi być dokładnie kontrolowany: nie za wysoki, aby nie sprzyjać dalszemu krwawieniu, ale też nie za niski, aby zapewnić prawidłowy dopływ krwi do mózgu, przy czym poziom optymalny pozostaje empiryczny.

Kwas traneksamowy , lek hamujący fibrynolizy zmniejsza ryzyko wczesnego nawrotu krwawienia.

Leczenie przyczyny

• Leczenie tętniaka: celem jest zapobieganie dalszemu krwawieniu. W przypadku tętniaka konieczne jest jego wykluczenie. Wcześniej regułą było leczenie neurochirurgiczne, polegające na przycięciu szyi tętniaka. XX wieku opracowano technikę leczenia wewnątrznaczyniowego polegającą na hiperselektywnej embolizacji tętniaka. Od początku XXI wieku jest najczęściej leczeniem z wyboru pękniętego tętniaka mózgu. Cewnik jest zakładany wsteczną drogą tętniczą (to znaczy w kierunku przeciwnym do przepływu krwi), na ogół przez nakłucie tętnicy udowej, pod kontrolą radiologiczną do poziomu tętniaka. Ten ostatni jest następnie blokowany przez wtryskiwanie metalowych zwojów zwanych cewkami. Leczenie wewnątrznaczyniowe tętniaka można przeprowadzić po arteriografii mózgowej;
• leczenie malformacji tętniczo-żylnej lub przetoki oponowej: neurochirurgiczne, radiochirurgiczne lub hiperselektywne zabiegi embolizacji mózgu.

Leczenie powikłań

• Bypass zewnętrzny komory w ostrym wodogłowie
• Angioplastyka wewnątrznaczyniowa w objawowym skurczu naczyń tętniczych
• Zapobiegawcze leczenie skurczu naczyń mózgowych doustną nimodypiną przez 21 dni, co zmniejsza ryzyko negatywnego wyniku o prawie jedną trzecią.

Leczenie profilaktyczne

• W profilaktyce wtórnej (osoba po pierwszym epizodzie krwotoku podpajęczynówkowego) wskazana jest kontrola naczyniowych czynników ryzyka: nadciśnienie tętnicze , palenie ...
• W profilaktyce pierwotnej , w przypadku stwierdzenia tętniaka wewnątrzczaszkowego, który nie krwawił, postawa powinna być omówiona indywidualnie w zależności od wielkości tętniaka i wieku pacjenta. Jeśli w świetle najnowszych badań leczenie bezobjawowego tętniaka o średnicy powyżej 8 mm wydaje się uzasadnione  , to pytanie o mniejszą średnicę pozostaje bez odpowiedzi.

Ewolucja

Jest to poważna choroba, ze śmiertelnością wynoszącą prawie 50% i poważnymi następstwami u 30% osób, które przeżyły.

Nowe krwawienie jest częste przy braku leczenia tętniaka (prawie 40% po jednym miesiącu), z większą śmiertelnością podczas ponownego krwawienia. Jednak zdarza się to w mniej niż 10% przypadków w ciągu kilku dni od pierwszego wypadku, nawet przy prawidłowej obsłudze.

Wodogłowie wcześnie rozwija się u około jednej piątej.

Wtórny skurcz tętnic może po kilku dniach komplikować przebieg, powodując nowy deficyt neurologiczny w połączeniu z hipoperfuzją mózgową w dole rzeki, z ryzykiem zawału mózgu. Ten skurcz, o nieznanym mechanizmie, można wykryć za pomocą przezczaszkowego badania dopplerowskiego pulsacyjnego i potwierdzić arteriografią mózgową. Występuje w około 40% przypadków. Angioplastykę wewnątrznaczyniową można przeprowadzić w przypadku silnego skurczu z następstwami w perfuzji mózgowej.

Obraz neurologiczny może również ulec wtórnemu pogorszeniu poza nawrotem krwawienia lub skurczem, prawdopodobnie wtórnym do wystąpienia miejscowego zapalenia .

Wodogłowie późno można również rozwijać wtórny niedrożności dróg płynu mózgowo-rdzeniowego. Częstość tego powikłania jest zmienna, ale często przebiega bezobjawowo.

W krwotokach podpajęczynówkowych często występują nieprawidłowości serca, od prostego podwyższenia stężenia troponiny do obrazu niewydolności serca, który może być ciężki, ale z reguły regresywny.

Uwagi i odniesienia

1. (in) Czynniki ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego: zaktualizowany systematyczny przegląd badań epidemiologicznych , Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM, et al. Stroke 2005; 36: 2773–80.
2. (w) Wpływ krwotoku podpajęczynówkowego: rola obszaru, rok i częstość tomografii komputerowej , FHH Linn GJE Rinkel, A. Algra, J. van Gijn, Stroke 1996; 27: 625-9.
3. (in) krwotok podpajęczynówkowy , Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel JE Rinkel, Lancet 2007; 369: 306-18.
4. (in) Prawdopodobieństwo nagłej śmierci z powodu pęknięcia tętniaków wewnątrzczaszkowych: a metaanaliza , Huang J, Van Gelder JM, Neurosurgery 2002; 51: 1101-1105.
5. Lawton MT, kadzią GE, krwotok podpajęczynówkowy , N Engl J Med, 2017; 377: 257-266
6. Matsuda M, Watanabe K, Saito A, Matsumura K, Ichikawa M, Okoliczności, działania i zdarzenia powodujące tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy , J Stroke Cerebrovasc Dis, 2007; 16: 25-29
7. Polmear A, Strażnicze bóle głowy w tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym: jaka jest prawdziwa częstość występowania? Przegląd systematyczny , Cephalalgia, 2003; 23: 935-941
8. (w) Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FA Bartelds AI van Gijn J. Lancet 1994; 344: 590-3.
9. Edlow JA, Caplan LR, Unikanie pułapek w diagnostyce krwotoku podpajęczynówkowego , N Engl J Med, 2000; 342: 29-36.
10. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT i wsp. Początkowa błędna diagnoza i wynik po krwotoku podpajęczynówkowym , JAMA, 2004; 291: 866-869
11. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen, Określanie czułości tomografii komputerowej skanowania we wczesnym wykrywaniu krwotoku podpajęczynówkowego , Neurosurgery, 2010; 66: 900-903
12. Sayer D, Bloom B, Fernando K i wsp. Badanie obserwacyjne 2248 pacjentów z bólem głowy sugerującym krwotok podpajęczynówkowy, którzy otrzymali punkcję lędźwiową po normalnej tomografii komputerowej głowy , Acad Emerg Med, 2015; 22: 1267-1273
13. (pl) Płyn mózgowo-rdzeniowy podbarwiony krwią: urazowe nakłucie czy krwotok? , Buruma OJS, Janson HL, Den Bergh FA, Bots GTAM, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 144–7.
14. Perry JJ, Spacek A, Forbes M i in. Czy połączenie ujemnego wyniku tomografii komputerowej i ujemnego wyniku nakłucia lędźwiowego jest wystarczające, aby wykluczyć krwotok podpajęczynówkowy? , Ann Emerg Med, 2008; 51: 707–713
15. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR i wsp. Wytyczne postępowania w przypadku tętniakowego krwotoku podpajęczynówkowego: wytyczne dla pracowników służby zdrowia z American Heart Association / American Stroke Association , Stroke, 2012; 43: 1711-1737
16. (in) Wpływ doustnej nimodypiny na zawał mózgu i krwotok podpajęczynówkowy następstwa: badanie z brytyjskim tętniakiem nimodypiną , Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. BMJ 1989; 298: 636–42.
17. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE, Natychmiastowe podanie kwasu traneksamowego i zmniejszenie częstości wczesnego ponownego krwawienia po tętniakowatym krwotoku podpajęczynówkowym: prospektywne badanie z randomizacją , J Neurosurg, 2002; 97: 771-778
18. „  SFAR - Subarachnoid hemorrhages  ” , na www.sfar.org (dostęp 28 kwietnia 2015 )
19. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL i wsp. Antagoniści wapnia w tętniakowym krwotoku podpajęczynówkowym , Cochrane Database Syst Rev, 2007; 3: CD000277-CD000277
20. (en) Skuteczność klamry neurochirurgicznej stosowanej u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym tętniaka , Brilstra EH, Algra A, Rinkel GJE, Tulleken CAF van Gijn J, J Neurosurg 2002; 97: 1036-1041.
21. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT i wsp. Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage , Arch Neurol, 2005; 62: 410-416
22. Dorsch NW, King MT, A review of cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. I. Incidence and effects , J Clin Neurosci, 1994; 1: 19-26
23. Lucke-Wold BP, Logsdon AF, Manoranjan B i wsp. Tętniakowy krwotok podpajęczynówkowy i zapalenie układu nerwowego: kompleksowy przegląd , Int J Mol Sci, 2016; 17: 497-497

Zobacz też

Powiązany artykuł

• Krwotok