Specjalność | Ginekologia |
---|
CISP - 2 | X99 |
---|---|
ICD - 10 | N80 |
CIM - 9 | 617,0 |
OMIM | 131200 |
ChorobyDB | 4269 |
MedlinePlus | 000915 |
eMedycyna | 271899 i 795771 |
eMedycyna | med / 3419 ped / 677 emerg / 165 |
Siatka | D004715 |
Lek | Danazol , hydroksyprogesteron , leuprorelina , noretindron , dioctan etynodiolu ( w ) , dezogestrel ( w ) , nafarelinę ( w ) , gosereliny octan ( w ) , lewonorgestrel , etonogestrel ( w ) , goserelinę , etynyloestradiol / noretyndronu ( d ) , medroksyprogesteron ( en ) , leuprorelina i etisteron ( en ) |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | Endometrioza-pro |
Endometrioza jest chorobą związany z obecnością tkanki, podobną do błony śluzowej macicy poza macicą. Może czasami powodować wyniszczający ból i problemy z niepłodnością .
Zjawisko to obserwuje się głównie w jamie otrzewnej i jajnikach . Tkanka ektopowa znajduje się również na narządach trawiennych, w tym odbytnicy , pęcherzu moczowym , a nawet nerkach , przeponie , otrzewnej i wyjątkowo w płucach , tkankach miękkich , kościach i mózgu . Tkanka endometrium jest wrażliwa na hormony. Podobnie jak endometrium , podąża za cyklem menstruacyjnym .
Endometrioza, po raz pierwszy opisana przez Karela Rokitansky'ego w 1860 roku, jest ogólnie źle rozumianą chorobą ginekologiczną. Jej sposób powstawania i rozwoju dał początek wielu hipotezom; jego etiologia , ewolucja, patofizjologia są nadal przedmiotem badań.
W 2021, we Francji Ministerstwo Zdrowia rozpoczęło kampanię uświadamiającą dla personelu publicznego i służby zdrowia.
Szacuje się, że 10-20% kobiet cierpi na endometriozę. Jednak nie wszystkie z nich są diagnozowane, ponieważ wiele osób cierpi na niezbyt rozległe formy. Endometrioza jest przyczyną prawie połowy bolesnych miesiączek ( bolesne miesiączkowanie ). Ponadto 5 do 15% przypadków niepłodności lub niepłodności przypisuje się endometriozie. Endometrioza powodowałaby problemy z reprodukcją nawet w 50% przypadków.
Częstość występowania endometriozy wzrasta wraz z wiekiem. Dotyka głównie kobiet około trzydziestki, ale mimo to można ją spotkać już w wieku młodzieńczym. Częściej występuje w późnej menopauzie lub u kobiet, które wcześnie przeszły pierwszą miesiączkę.
Jego częstotliwość wydaje się rosnąć w krajach rozwiniętych, ale nie wiadomo, czy jest to prawdziwy wzrost, czy lepsza diagnoza. Chociaż niezwykle rzadko, przypadki endometriozy odnotowano również u mężczyzn.
Jeśli dokładna przyczyna (etiologia) pozostaje do tej pory nieznana, istnieją różne hipotezy wyjaśniające genezę endometriozy:
Hipoteza Johna A. Sampsona (w) , zaproponowana w 1921 roku, sugeruje, że przyczyną endometriozy jest refluks krwi. Rzeczywiście, podczas menstruacji krew menstruacyjna może nie przepływać całkowicie przez pochwę: część tej krwi może wrócić do rurek i zalać jamę otrzewną. Krew ta naturalnie zawiera żywe komórki endometrium, które dzięki różnym enzymom (MMP lub metaloproteinazy macierzy) można przeszczepić na tkankę otrzewnej lub inne narządy (trochę jak komórki rakowe).
Różne elementy przemawiają za tą hipotezą o przeszczepieniu refluksu jajowodowego, w tym fakt znalezienia krwi laparoskopowo w ślepej uliczce Douglasa podczas menstruacji, a także pojawienie się komórek endometrium w płynie dializacyjnym otrzewnowym u kobiet poddawanych dializie otrzewnowej.
Drugi zestaw hipotez rozważa metaplazję komórek obcych dla endometrium. Hipoteza metaplastyczna celomii zakłada przekształcenie tkanek otrzewnej, która obejmuje narządy znajdujące się w jamie brzusznej, tkanki pochodzące z tkanki embriologicznej zwanej celomią i posiadające komórki pluripotencjalne. Komórki te miałyby zdolność różnicowania się i przechodzenia metaplastycznej transformacji do innych tkanek, takich jak tkanka endometrium. Bodźce zdolne do generowania tego zróżnicowania pozostają nieznane.
Bardzo bliską hipotezą jest indukcja, która przewiduje przekształcenie komórek otrzewnej pod wpływem czynników hormonalnych lub immunologicznych.
Trzecia hipoteza opiera się na metaplazji szczątków przewodu Müllera pod wpływem estrogenu.
Odkrycie przypadków endometriozy u kobiet pozbawionych endometrium iu mężczyzn leczonych wysokimi dawkami estrogenu doprowadziło ostatnio do wyobrażenia sobie czwartej ścieżki, metaplazji z ektopowych komórek macierzystych lub komórek progenitorowych z rdzenia kręgowego.
Ostatnia wymieniona hipoteza to teoria transplantacji lub indukcji. Sugeruje, że podczas menstruacji różne naczynia (tętniczki spiralne, naczynia limfatyczne itp.) zasysają komórki endometrium do krążenia ogólnoustrojowego i powodują roje w całym ciele. Ta hipoteza ma tę zaletę, że wyjaśnia występowanie endometriozy w wielu lokalizacjach.
Ponieważ żadna hipoteza nie jest w stanie sama wyjaśnić wszystkich lokalizacji, prawdopodobne jest, że te trzy mechanizmy mogą ze sobą współpracować.
Trzy ważne czynniki, które odgrywają rolę to:
Pomimo wykazania licznych anomalii układu odpornościowego ( czynnik martwicy nowotworu , interleukiny itp.) nigdy nie znaleziono przeciwciał specyficznych dla endometriozy, ani żadnego związku ze znaną poważną patologią immunologiczną takie jak zapalenie tarczycy Hashimoto , reumatoidalne zapalenie stawów , zespół antyfosfolipidowy … A nawet jeśli występują nieprawidłowości w miejscowej odporności, nie ma sposobu, aby powiedzieć, czy jest to przyczyna, czy problem.
W dioksyny zostały pobierana z niektórymi argumentami. Ale w 2009 roku nie ustalono nic bardziej przekonującego.
Wśród rozważanych hipotez jest rola narażenia na niektóre toksyczne produkty lub zanieczyszczenia środowiska. W szczególności może to dotyczyć pożywienia i/lub narażenia (prawdopodobnie in utero, w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania) na czynniki zaburzające gospodarkę hormonalną , ale żadna z tych hipotez nie stała się jak dotąd przedmiotem mocnych dowodów naukowych (w szczególności hipoteza o antykoncepcji). pigułka na czas wymieniony jako prowokator została unieważniona). Badania nad możliwymi powiązaniami między ftalanami (lub ich metabolitami), płodnością, nieprawidłowościami żeńskiego układu rozrodczego, przedwczesnym dojrzewaniem lub endometriozą sugerują związek między stężeniem ftalanów lub ich metabolitów w osoczu lub moczu a endometriozą.
Pierwsze 3 badania mają charakter opisowy i nie eliminują niektórych czynników zakłócających, a dodatkowo ogranicza je fakt, że okres półtrwania ftalanów we krwi jest krótki (mniej niż godzina w przypadku DEHP) i dlatego nie odzwierciedla rzeczywistego ekspozycja w tym czasie, a jeszcze mniejsza ekspozycja w przeszłości (może być to również ekspozycja wewnątrzmaciczna lub młodzieżowa). Ponadto w niektórych przypadkach sprzęt używany do pobierania próbek krwi mógł sam zawierać ftalany zanieczyszczające próbkę przedstawioną do analizy. Natomiast Itoh i in. użył standaryzowanego kwestionariusza zaprojektowanego w celu zajęcia się różnymi czynnikami zakłócającymi. Dowody na możliwe istnienie związku między ftalanami a endometriozą są jak dotąd bardzo ograniczone.
Chociaż nigdy nie wykazano, etiologia zakaźna pozostaje prawdopodobna. Byłoby to raczej związane z wirusowymi lub patogennymi zjawiskami typu prionowego .
Hipoteza genetyczna była rozważana od wielu lat. Liczne publikacje wykazały częstsze występowanie wariantów genetycznych u pacjentek z endometriozą. Mutacja w genie Kras (gen stymulujący wzrost i proliferację tkanek) na poziomie let-7 zwiększałaby ryzyko rozwoju endometriozy. Mutacje w innych genach zachodziłyby w podobny sposób. Wszystko to sugeruje, że pewne warianty genetyczne odgrywają rolę ułatwiającą lub hamującą rozwój endometriozy. Jednak endometrioza nie jest chorobą genetyczną, nawet jeśli częstość występowania jest wyższa u córek lub sióstr pacjentki z endometriozą.
W większości przypadków endometrioza zlokalizowana jest poza macicą. Może jednak znajdować się również w mięśniu macicy. To się nazywa adenomioza .
Endometrioza może przybierać bardzo różne aspekty w zależności od rodzaju zmian, ich rozległości lub dotkniętych narządów. Różnice te podlegają własnej klasyfikacji.
Osobliwością endometriozy jest jej polimorfizm. Endometrioza może ograniczać się do kilku milimetrowych, powierzchownych guzków na więzadłach maciczno-krzyżowych, ale może sięgać nawet do obustronnych torbieli związanych z głębokimi guzkami i zrostami obejmującymi całą miednicę i tworząc tak zwaną zamrożoną miednicę . Możliwi są wszyscy pośrednicy, w tym pojedyncze ataki jednostronne.
Rozszerzenie zmian zarówno w głąb, jak i w liczbie narządów, których dotyczyły, logicznie skłoniło do zaproponowania klasyfikacji. Pierwszą zaproponował Kistner około 1960 r., a drugą Da Costa w 1973 r. Zniknęły one na rzecz klasyfikacji AFS ( American Fertility Society ) opublikowanej w 1978 r. i zrewidowanej w 1995 r.
Ta klasyfikacja (r-AFS) umożliwia przypisanie punktów w zależności od lokalizacji zmian na otrzewnej, jajowodach, jajnikach i ślepej ubytku Douglasa w zależności od ich wielkości i głębokości. W ten sam sposób uwzględnia zrosty według ich rozciągnięcia, ich rodzaju i rozciągnięcia dla każdego narządu. Punkty te są sumowane w celu uzyskania ogólnego wyniku. Na podstawie tego wyniku endometriozę dzieli się na cztery etapy:
Punktacja i etap mogą odpowiadać bardzo różnym zmianom, co sprawia, że ten wynik jest raczej mało interesujący. Ponadto ten wynik ma jedynie względną wartość opisową, a nie prognostyczną. Związek między intensywnością bolesnych objawów a wynikiem jest ograniczony. W przypadku niepłodności jej wartość predykcyjna jest jeszcze niższa, z wyjątkiem stadium ekstensywnego. Pomimo tej względnej wartości, wszystkie publikacje odnoszą się do tego wyniku.
Endometrioza może nie powodować żadnych objawów. W przeciwnym razie dwa objawy kliniczne to ból i niepłodność. Mogą być kojarzone. Poważne powikłania endometriozy są rzadkie.
Najbardziej charakterystycznymi bólami są bolesne miesiączkowanie (bolesne miesiączki). Intensywność jest bardzo zmienna, ale może sięgać aż do konieczności zażycia silnych środków przeciwbólowych, a nawet w najcięższych przypadkach do niezdolności do pracy. Pojawiają się wraz z regulaminem i trwają od 12 do 72 godzin w zależności od przypadku. Są to skurcze lub tępe bóle miednicy, które mogą promieniować do pleców, ud, odbytu. Większość ludzi opisuje ból, który zaczął się około 16 roku życia, a następnie zniknął lub przynajmniej znacznie zmalał podczas przyjmowania pigułki. Kiedy został zatrzymany, ból powrócił po kilku miesiącach. Bóle te mogą iść w parze z objawami trawiennymi (zaparcia) lub moczowymi (częste parcie na mocz), co prowadzi do obawy przed uszkodzeniem odbytnicy lub pęcherza moczowego. Bóle te mogą wahać się od zwykłego dyskomfortu do rzeczywistego upośledzenia społecznego dla osób, które przerywają wszystkie czynności zawodowe i społeczne w czasie ich okresu.
Drugi rodzaj bólu to dyspareunia (ból podczas seksu i po nim). Może być stały lub tylko w określonych momentach cyklu. Jest bardziej powszechny w niektórych pozycjach. Jego intensywność jest również bardzo zmienna, od umiarkowanego dyskomfortu po wirtualną niemożność uprawiania seksu, co ma silny wpływ psychologiczny.
30 do 50% kobiet z endometriozą ma problemy z płodnością. Mechanizmy nie są jasne i czasami są liczne.
Powikłania są rzadkie i o różnym nasileniu. Pęknięcie torbieli endometrialnej powoduje nagły i nieznośny ból, który wymaga natychmiastowej interwencji. Uszkodzenie pęcherza może prowadzić do krwiomoczu (krew w moczu).
Uszkodzenie moczowodu może prowadzić do symptomatologii typu minima kolki nerkowej, ale może prowadzić do całkowitego zablokowania z wodonerczem. Uszkodzenia odbytnicy lub jelit mogą powodować obecność krwi w stolcu, uporczywe zaparcia, wyjątkowo niedrożność.
W styczniu 2020 r. Endofrance przeprowadził badanie wraz z laboratorium Gedeon Richter i instytutem Ipsos. Z badania wynika, że 65% kobiet z endometriozą uważa, że ich choroba wpływa na ich samopoczucie w pracy.
Diagnoza może być wykonana z wirtualnym pewności:
We wszystkich innych przypadkach mówimy o podejrzeniu endometriozy i konieczne są dodatkowe badania.
Argumenty przemawiające za endometriozą są przede wszystkim kliniczne: bolesne miesiączkowanie , dyspareunia , plamienie przedmiesiączkowe (niewielka utrata krwi przed miesiączką), zaparcia lub biegunka podczas menstruacji, ból wywołany badaniem pochwowym za macicą, względna stabilizacja macicy… Jednak badanie może być całkowicie normalny i pozostaje mniej czuły i specyficzny niż ultrasonografia przezpochwowa lub rezonans magnetyczny (MRI).
Badania parakliniczne mają dość ograniczony wkład w ustalenie diagnozy:
W końcu zawsze pojawia się pytanie o wykonanie laparoskopii w celu leczenia chirurgicznego. Decyzja o laparoskopii zależy od wagi podejrzenia, ale także od kontekstu bólu i niepłodności, od wieku… Ten zabieg chirurgiczny umożliwia uwidocznienie zmian endometriozy w postaci brunatnych plamek lub małych pęcherzyków.
Endometrioza jest chorobą o stosunkowo nieprzewidywalnym samoistnym przebiegu, czasami z samoistnymi regresjami.
Wiek zachorowania na endometriozę przypada na okres od dojrzewania do 35 lat, ale czas od zachorowania do rozpoznania to średnio 7 lat.
Po zachowawczym leczeniu chirurgicznym nawrót jest dość częsty z opóźnieniem, które może wynosić od kilku miesięcy do kilku lat.
W czasie ciąży dochodzi do regresji endometriozy, a kobiety, które były w ciąży, mają o połowę mniejsze ryzyko nawrotu niż te, które tego nie zrobiły.
Endometrioza ma tendencję do naturalnej regresji w wieku od 40 do 45 lat i prawie na pewno ustępuje wraz z menopauzą lub histerektomią z usunięciem jajników (usunięcie macicy i jajników).
Istnieje niewielki związek między przebiegiem endometriozy a etapem odkrycia.
Ryzyko zachorowania na raka jajnika jest nieznacznie zwiększone.
Postępowanie w endometriozie było przedmiotem publikacji zaleceń „European Society of Human Reproduction and Embryology” z 2005 r. i zaktualizowanych w 2014 r. Jakość 17 badań, które były przedmiotem przeglądu Cochrane z 2014 r., została oceniona jako bardzo wysoka. niski do umiarkowanego.
Ściśle mówiąc, nie ma leczenia endometriozy, jeśli przez leczenie rozumie się metodę terapeutyczną, która nie pozostawia następstw i daje prawdopodobieństwo wyzdrowienia przekraczające 90%.
Bardziej racjonalne jest zatem mówienie o środkach terapeutycznych i strategii terapeutycznej. Ta strategia terapeutyczna zależy od kontekstu, a w szczególności od głównej dolegliwości, którą może być ból lub niepłodność (lub wyjątkowo powikłanie).
Zasada leczenia opiera się na czterech zasadach:
Analogi GnRH blokują wydzielanie estrogenu przez jajniki. Wzrost endometrium i endometriozy jest zablokowany. Ale kiedy leczenie zostaje przerwane, proces endometriozy zwykle zostaje wznowiony. Jest to długa recepta najczęściej na 3 do 6 miesięcy w postaci opóźnionego wstrzykiwania: 1 wstrzyknięcie na miesiąc lub na trzy miesiące. Skutki uboczne tych produktów są znaczące: uderzenia gorąca, skłonność do depresji, niewielka utrata krwi i ryzyko osteoporozy, jeśli zostaną przepisane po upływie dwunastu miesięcy. Podczas ich stosowania zablokowanie przysadki mózgowej i owulacja sprawiają, że ciąża jest mało prawdopodobna. Najczęściej stosowanymi produktami we Francji są Decapeptyl 3 mg lub 11 mg oraz Enantone (lista niewyczerpująca).
Oczekiwane korzyści w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia są mało wiarygodne
ProgestagenyIch użycie jest stare. Początkowo progestyny typu norsteroidowego ( Norluten , Lutometriodiol ) stosowano głównie przez okres od trzech do sześciu miesięcy. Jednak ich androgenne i anaboliczne działanie powoduje, że prawie nie są już używane, ponieważ czasami powodują przyrost masy ciała i hirsutyzm. Danazol jest podobny produkt, ale to jest mało wykorzystywane do tych samych powodów. Naturalny progesteron ( Utrogestan i inne) jest stosunkowo nieskuteczny . Dlatego, progestageny z pregnanu typu jak Lutenyl , Surgestone lub są luteran korzystne . Mają mniej skutków ubocznych typu anabolicznego (przyrost masy ciała). Podczas ich ciągłego przyjmowania nie ma możliwości zajścia w ciążę, ponieważ blokują owulację. Z drugiej strony pojawia się ostrzeżenie dotyczące zwiększonego ryzyka oponiaka związanego ze stosowaniem octanu nomegestrolu (lutenyl lub leki generyczne) lub octanu chlormadinonu (luteran lub leki generyczne). Progestyny można również stosować w postaci progesteronowej wkładki domacicznej ( Mirena ), która w sposób ciągły uwalnia niewielką dawkę progesteronu do obszaru miednicy.
Pigułka estrogenowo-progestagenowaEstrogen-progestagen pigułki mogą być wykonywane w sposób ciągły, to znaczy przez nieprzestrzeganie klasyczny przystanek 7-dniowy pomiędzy dwoma płytkami. Efekt jest dwojaki. Ta recepta powoduje atrofię endometrium (a tym samym endometriozę) i zapobiega bolesnym miesiączkom. Nie ma to dodatkowych szkodliwych konsekwencji w porównaniu z tradycyjnym przyjmowaniem pigułek. W ramach tego rodzaju leczenia może wystąpić niewielka utrata krwi, która nie powinna prowadzić do jej zaprzestania. W tym wskazaniu preferowane są tak zwane pigułki pierwszej lub drugiej generacji, takie jak Minidril lub Adepal . Oczywiście nie ma możliwości zajścia w ciążę z tym zabiegiem. Choroba może jednak nadal postępować po stosowaniu ciągłych pigułek i zaleca się regularne kontrole. .
Niesteroidowe leki przeciwzapalneNiesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) hamują wydzielanie prostaglandyn, co zmniejsza ból. Są tym bardziej skuteczne, gdy są przyjmowane wcześnie przy pierwszych objawach. Główne przepisywane NLPZ to Ponstyl , Antadys , Biprofenid (lista niewyczerpująca). Głównymi skutkami ubocznymi NLPZ są oparzenia przewodu pokarmowego i problemy z nerkami; zaleca się unikanie tego długotrwałego leczenia.
Według meta-przeglądu Cochrane nie jest znana wyższość leczenia NLPZ nad placebo.
Inne testowane lekiMelatonina skrócony dzienny ocenę bólu z poprawą jakości snu.
Istnieją dwie metody leczenia chirurgicznego: leczenie radykalne i leczenie zachowawcze.
Leczenie radykalneUsunięcie macicy i jajników powoduje menopauzę. Interwencja wykonywana jest przez laparoskopię lub laparotomię (otwarcie brzucha). To radykalne leczenie uniemożliwia późniejszą ciążę. Niestety nie gwarantuje zniknięcia objawów.
Usunięcie macicy ( histerektomia ) przy zachowaniu jajników powoduje, że ból znika w 70% przypadków, ale nie wywołuje menopauzy, a endometrioza może jednak dalej postępować.
Leczenie zachowawczeMa na celu usunięcie zmian endometrialnych i podniesienie zrostów z zachowaniem macicy i jajników. Rodzaje interwencji różnią się w zależności od rodzaju zmiany. Procedury te są wykonywane prawie we wszystkich przypadkach za pomocą laparoskopii.
Powierzchowne zmiany jajnika i otrzewnejMożna je usuwać nożyczkami, koagulować elektrycznie lub waporyzować laserem. Od kilku lat technologia plazmowa daje bardzo zadowalające efekty przy zachowaniu płodności pacjentów
Endometrioza torbiele jajnika lub endometriozęIstnieją dwie zasady: albo usunięcie torbieli (cystektomia) albo zniszczenie wewnętrznej ściany torbieli za pomocą elektrokoagulacji , lasera lub plazmy. Czas pracy jest mniej więcej taki sam. Badania porównujące destrukcję (laserową lub elektryczną) do cystektomii raczej przemawiają za cystektomią, ponieważ istnieje mniej nawrotów, a z drugiej strony więcej ciąży, większe ryzyko uszkodzenia rezerwy jajnikowej oocytów. Strumień plazmy (strumień zjonizowanego argonu) jest zbyt nowy, aby był przedmiotem wystarczających badań.
Głębokie zmiany endometriozyIch proste zniszczenie za pomocą lasera lub elektrokoagulacji jest niemożliwe lub niewystarczające. Dlatego konieczne jest wykonanie wycięcia. Chirurgia głębokich zmian jest trudna do podsumowania w kilku linijkach, ponieważ może przybierać różne aspekty ze względu na zaangażowane narządy i ciężkość uszkodzenia. Wspomnimy tylko o możliwych działaniach i nalegamy na ważne punkty.
Uszkodzenia więzadeł maciczno-krzyżowych są wycinane, często z koniecznością wypreparowania moczowodów. To samo dotyczy zmian pod jajnikami.
Guzki odbytniczo-pochwowe są wycinane z ewentualnym usunięciem dna pochwy. W przypadku zajęcia odbytnicy czasami konieczne jest wykonanie resekcji odbytnicy w „pellecie” lub nawet wykonanie resekcji odcinkowej, polegającej na usunięciu około dziesięciu cm tego narządu.
W przypadku uszkodzenia esicy lub innej części jelita konieczna jest resekcja odcinka przewodu pokarmowego. Wszystkie te procedury trawienne wymagają czasami tymczasowego sztucznego odbytu (2 do 3 miesięcy).
W przypadku zajęcia pęcherza może być konieczne usunięcie części pęcherza, jeśli zmiana endometrialna dotyczy mięśnia pęcherza.
Jeśli moczowód jest uszkodzony, można go po prostu uwolnić, ale jeśli uszkodzenie jest poważniejsze, konieczna może być kilkucentymetrowa resekcja lub nawet reimplantacja moczowodu w pęcherzu.
ZrostyUsuwanie zrostów w przypadku endometriozy jest częścią leczenia. Często jest to trudne, ponieważ obejmuje bardzo napięte i unaczynione zrosty. W przypadku zrostów dotyczących w szczególności przewodu pokarmowego ryzyko powikłań nie jest bez znaczenia.
Te interwencje mogą być bardzo proste i trwać tylko kilka minut. Mogą być złożone, trwać kilka godzin i oprócz ginekologa wymagają interwencji urologa lub chirurga przewodu pokarmowego. Zabieg ten naraża się na poważne powikłania w 1-2% przypadków: głównie przetoki moczowe lub trawienne. Większość zabiegów wykonuje się laparoskopowo, ale laparotomia może być przydatna zwłaszcza w przypadku zmian w układzie pokarmowym. Wartość wykonywania całkowitych resekcji, w szczególności resekcji przewodu pokarmowego, jest nadal przedmiotem kontrowersji. Ogółem ryzyko nawrotu zmian rzędu 10-20% jest dopuszczone nawet po całkowitym zabiegu zachowawczym. Ta operacja jest szczególnie wskazana u pacjentów bezpłodnych i bezdzietnych, u których występuje ból powodujący niepełnosprawność.
Po operacji zachowawczej 80% pacjentów jest całkowicie lub częściowo złagodzonych bólu. Wyniki są mniej przekonujące w przypadku niepłodności, przy wskaźnikach porodów od 30 do 35%.
Wykazano, że stymulacja owulacji za pomocą FSH lub HMG jest skuteczna w leczeniu niepłodności endometriozy po zabiegach zachowawczych.
Endometrioza stanowi główne wskazanie do medycznie wspomaganego rozrodu (AMP), niezależnie od tego, czy jest to zapłodnienie in vitro (IVF), czy inseminacja domaciczna (IUI).
IVF daje zadowalające wyniki w tym wskazaniu i nie naraża na szczególne ryzyko wznowienia endometriozy lub zapalenia już istniejącej endometriozy. IUI można począć tylko w określonych przypadkach, o których zobaczymy później. Proste zapłodnienie in vitro lub mikrowstrzyknięcie jest możliwe we wszystkich przypadkach bezpłodności.
Wyniki IVF w przypadku endometriozy są podobne do uzyskanych dla innych wskazań, tj. 20 do 25% porodu na próbę. Jest to średnia wartość, która może różnić się w zależności od wieku pacjentki, liczby przeniesionych zarodków, włączenia zamrożonych zarodków i rezerwy jajnikowej. Wynik jest niezależny od stadium endometriozy. Skumulowane wyniki po 4 próbach zapłodnienia in vitro wynoszą od 45 do 60% porodu.
W obecnym stanie wiedzy endometrioza nie jest uważana za chorobę psychosomatyczną , ale intensywny i powtarzający się ból, zaburzenia seksualne spowodowane dyspareunią mogą mieć istotny wpływ psychologiczny, co uzasadnia pomoc psychologiczną, a nie leki psychotropowe. Istnieją stowarzyszenia pacjentów cierpiących na endometriozę, gotowe do pomocy innym kobietom.
Różni się w zależności od głównej dolegliwości (ból lub niepłodność), wieku i późniejszej chęci zajścia w ciążę. Poniższe akapity stanowią aktualizację strategii zarządzania zalecanych przez towarzystwa naukowe.
Zarządzanie bólemCzęsto podejrzewa się endometriozę i wykonuje się laparoskopię, która pozwoli na postawienie diagnozy i leczenie operacyjne. Pojawia się wtedy pytanie o dodatkowe leczenie, jeśli kobieta nie chce od razu dziecka.
W przypadku pełnego leczenia najczęściej wybieraną opcją jest ciągła pigułka, ale nigdy nie udowodniono jednoznacznie, że zapobiega nawrotom. W każdym razie zapobiega nawrotom bólu.
W przypadku niepełnego leczenia możliwe są dwie opcje: albo długoterminowe progestyny, albo analogi GnRH przez okres od 3 do 6 miesięcy (następnie albo pigułka albo progestyny).
W takich przypadkach należy unikać operacji iteracyjnych, aby nie zagrażać możliwości późniejszej reprodukcji. Jednak taka ewentualność może okazać się istotna w niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku nawrotu endometriozy odbytniczo-pochwowej. Ale musi być ostrożny, zwłaszcza w leczeniu uszkodzeń jajników (endometriaków), aby nie wpłynąć zbytnio na zasób oocytów.
W szczególności u młodych dziewcząt, a nawet nastolatków z ciężkim bolesnym miesiączkowaniem, kwestia laparoskopii jest natychmiast omawiana na korzyść leczenia próbnego z ciągłym stosowaniem tabletek.
U starszych pacjentów z dziećmi, które już ich nie chcą, skuteczne może być przyjmowanie progestagenu lub zakładanie wkładki z progesteronem. W przypadku niepowodzenia skorzystanie z histerektomii (z wycięciem jajnika) jest najlepszym rozwiązaniem medycznym, ale jego wyraźnie inwazyjny charakter powoduje, że nie zawsze jest łatwo akceptowana na poziomie psychologicznym.
Leczenie niepłodnościRekomendacje CNGOF (Narodowego Kolegium Francuskich Ginekologów i Położników ):
Ostatecznie pomiędzy operacją, IUI i IVF, dwie na trzy kobiety zajdą w ciążę. Liczba ta powinna być modulowana w górę lub w dół w zależności od wieku, rezerwy jajnikowej i odporności psychicznej na bolesne i stresujące powtarzane zabiegi.
Postępowanie w przypadku niektórych powikłańWystępowanie poważnych powikłań jest rzadkie. Może wymagać działań awaryjnych lub póławaryjnych: