Lot linii lotniczych Delta 191 | ||||
Wrak samolotu Delta Air Lines Lockheed L-1011 TriStar (N726DA) po katastrofie. | ||||
Charakterystyka wypadku | ||||
---|---|---|---|---|
Przestarzały | 2 sierpnia 1985 | |||
Rodzaj | Kolizja z ziemią, utrata kontroli | |||
Przyczyny | Micro-bursts , błąd pilotażowy | |||
Teren | Port lotniczy Dallas-Fort Worth , Teksas , Stany Zjednoczone | |||
Informacje kontaktowe | 32 ° 55 ′ 06 ″ północ, 97 ° 01 ′ 25 ″ zachód | |||
Cechy urządzenia | ||||
Rodzaj urządzenia | Lockheed L-1011 TriStar | |||
Firma | Linie lotnicze Delta | |||
N O Identyfikacja | N726DA | |||
Miejsce pochodzenia | Port lotniczy Fort Lauderdale-Hollywood , Floryda , Stany Zjednoczone | |||
Miejsce docelowe | Port lotniczy Dallas-Fort Worth , Teksas , Stany Zjednoczone | |||
Faza | Lądowanie | |||
Pasażerowie | 152 | |||
Załoga | 11 | |||
Nie żyje | 137 (w tym 1 na ziemi) | |||
Ranny | 27 | |||
Ocaleni | 27 | |||
Geolokalizacja na mapie: Teksas
| ||||
2 sierpnia 1985Lockheed L-1011 Tristar wykonywania lotu Delta Air Lines 191 między Fort Lauderdale na Florydzie , a Los Angeles , w Kalifornii , z międzylądowaniem w Dallas-Fort Worth International Airport w Teksasie , spotyka wybuch w dół (mikro -rafale), gdy wylądował w Dallas, następnie uderzył w ziemię ponad półtora kilometra przed pasem startowym, uderzył w samochód w pobliżu lotniska, zderzył się z dwoma zbiornikami na wodę i rozpadł się. W wypadku zginęło 137 osób, w tym jedna osoba leżała na ziemi, a 27 zostało rannych. Następnie Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu USA – Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu (NTSB) – stwierdza, że wypadek był wynikiem decyzji załogi o przejściu przez sztorm, braku procedur i szkoleń mających na celu zapobieganie lub ucieczkę mikroporomów oraz brak informacji na temat niebezpieczeństwa uskoku wiatru .
Raport NTSB na temat wypadku podczas lotu 191 dał początek licznym zmianom w zakresie bezpieczeństwa w sektorze lotniczym, szczególnie w zakresie szkolenia załóg w zakresie zjawisk mikroporychów, instalacji pokładowych radarów meteorologicznych na pokładach samolotów, statków powietrznych do wykrywania i zapobiegania uskokom wiatru oraz na skuteczność i czas reakcji służb ratowniczych na głównych lotniskach międzynarodowych.
Samolot to Lockheed L-1011-385-1 TriStar (nr rejestracyjny N726DA) wyposażony w trzy silniki Rolls-Royce RB211-22B . Dostarczono dnia28 lutego 1979, Delta Air Lines obsługiwała go nieprzerwanie aż do wypadku.
Załoga składa się z trzech osób w kokpicie i ośmiu członków personelu pokładowego . Z jedenastu członków załogi tylko trzy stewardesy przeżyły wypadek.
Kapitan , Edward N. Connors , 57, został pracownikiem Delta od 1954 roku kwalifikacje do zostania kapitanem na L-1011 TriStar w 1979 roku i przeszedł wszystkie jego sprawdzianem umiejętności. Raport NTSB wspomina, że byli członkowie załogi, którzy latali z Connorsem przed katastrofą, opisali go jako skrupulatnego pilota, który ściśle przestrzegał zasad firmy. Raport stwierdza również, że Connors „przeniosła się z dala od burz, chociaż inne loty miały bardziej bezpośrednie trasy” i „łatwo akceptowane sugestie dotyczące jego załogi . ” Od czasu kwalifikacji w 1979 roku Connors przeszedł wszystkie osiem inspekcji na trasie, które przeszedł. Raport NTSB zauważa również, że otrzymał „przychylne komentarze” dotyczące „dyscypliny i standaryzacji kokpitu” . Przed lotem 191 zarejestrował ponad 29300 godzin lotu, z czego 3000 było na pokładzie TriStar.
Lotnicza oficer pilot jest Rudolph P. Cena Jr , 42 lat, a od 1970 roku pracownik Delta Delta kapitanowie który leciał z Cena opisał go jako „powyżej średniej pilota” i posiadająca „Doskonała znajomość” z TriStar. Przed lotem 191 miał 6500 godzin lotu, w tym 1200 na TriStar.
Wreszcie mechanik pokładowy , Nick Nassick N. , lat 43, nagrany 6500 godzin lotu, w tym 4500 na TriStar. Niektórzy z jego kolegów określili go jako „spostrzegawczego, czujnego i profesjonalnego” .
Lot 191 był lot pasażerski rozkładowy podłączeniem Międzynarodowe lotnisko Fort Lauderdale-Hollywood w Florydy do międzynarodowego lotniska w Los Angeles w Kalifornii , z planowanym przystanku w Dallas-Fort Worth International Airport w Teksasie . 2 sierpnia 1985Samolot wystartował z Fort Lauderdale z planem lotu do przepisów dotyczących lotów przyrządów (IFR) 14 h 10 , Central Daylight Time (CDT) ( UTC - 05:00). Pogoda dla lotu wskazywały na „możliwość przelotne opady deszczu i burze z piorunami szeroko rozproszone”. Kolejny alert pogodowy ostrzegał przed „obszarem izolowanych burz… nad Oklahomą i północno-wschodnim Teksasem”. Piloci sprawdzili te informacje przed startem.
Lot przebiega płynnie aż do przelotu nad Nowym Orleanem w stanie Luizjana , gdzie umocniła się formacja meteorologiczna w pobliżu wybrzeża Zatoki Meksykańskiej . Piloci postanawiają zboczyć z zaplanowanej trasy i dotrzeć dalej na północ w Dallas . Samolot był umieszczony w gospodarstwie wzorzec 10 do 15 minut powyżej Texarkana w Arkansas . Na 17 h 35 , załoga otrzymała rozpowszechnianie automatyczny informacje serwisowe ( ATIS ) transmisji dla pogody zbliżającego Dallas-Fort Worth, a kontrolera ruchu lotniczego pozwala na lot do Blue Ridge w Teksasie i prosi go, aby zejść do 25.000 stóp (7600 metrów) .
Po 17 godz. 43 min 45 s kontroler zezwolił pilotowi zejść na głębokość 3000 metrów. Regulator sugerował, że mucha one w rubryce o 250 ° w kierunku podejścia do Blue Ridge, ale kapitan odpowiedział, że droga będzie prowadzić ich przez komórki burzowej i dodał: „Ja nie wolą iść tam, wolę zrobić kolej w taki czy inny sposób ” . Po krótkiej wymianie zdań kontroler nadał lotowi nowy kurs. O 17 h 46 min 50 s pozwala pilotom przejść bezpośrednio do Blue Ridge i prosi ich o zejście na 9000 stóp (2700 metrów). W tym momencie kapitan wyraził ulgę, że kontroler nie zmusił ich do kontynuowania pierwotnego kursu.
Na 17 h 51 min 19 s , pierwszy oficer powiedział: „Wygląda na to, że pada w Fort Worth” . Na 17 h 51 min 42 s , kontroler Fort Worth przenosi lot w kontroli zbliżania lotniska, która zezwoliła pilotom schodzić do 7000 stóp (2100 metrów). Dwie minuty później kontroler poprosił pilotów o zboczenie o dziesięć stopni i zwolnienie prędkości do 180 węzłów ( 330 km/h ). Gdy samolot opada, załoga przygotowuje się do lądowania. Na 17 h 56 min 19 s , sterownik umożliwia lot do 5000 stóp (1500 m). Dziewięć sekund później kontroler ogłosił, że na północ od lotniska pada deszcz i że teraz korzysta z podejść z systemem ILS ( Instrument Landing System ).
O godzinie 17 h 59 min 47 s pierwszy oficer powiedział: „Będziemy mieć prawo do sprzątania” . W tym samym czasie kapitan przełączył się na częstotliwość przylotu i poinformował kontrolera podejścia, że leci na wysokości 5000 stóp. Kontroler odpowiedział, że lot powinien spodziewać się podejścia do drogi startowej 17L (obecnie droga startowa 17C ). O godz. 18 0 min 36 s kontroler podejścia zapytał lot American Airlines , czyli oba samoloty przed lotem 191 i na tym samym podejściu widzi lotnisko. Odpowiedzi ktoś „Jak tylko wydostać się z tej ulewie, będziemy go zobaczyć . ” Po 18 godz. 0 min 51 s , lot 191 otrzymuje polecenie zwolnienia do 170 węzłów ( 315 km/h ) i transferu do Przylądka 270 ° , a po 18 godz. 1 min 34 s zezwolono na zniżanie się do 3000 stóp (910 metrów) . Minutę później kontroler podejścia skierował pilotów na pas 17L i zezwolił im na wykonanie podejścia ILS na wysokości 2300 stóp (700 metrów) lub większej. 30 sekund później kontroler poprosił pilotów o zmniejszenie prędkości do 160 węzłów ( 295 km/h ). O godzinie 18 h 3 min 30 s kontroler zadeklarował: „Otrzymujemy zmienne wiatry z powodu ulewy… na północnym krańcu lotniska” . Kilka sekund później niezidentyfikowany członek załogi kokpitu komentuje: „Rzeczy się ruszają” .
Tylko około 5 kilometrów przed lotem 191 , A Learjet 25 był na tym samym podejściu do pasa startowego 17L . Na końcowym podejściu, Learjet przeleciał nad północną burzę lotniska i napotkał co później został opisany jako „lekkie do umiarkowanych turbulencji . ” Learjet napotkał ulewny deszcz i stracił całą widoczność z przodu , ale kontynuował podejście ILS i bezpiecznie wylądował. Kiedy później zapytano go, dlaczego nie poinformował wieży o warunkach pogodowych, kapitan Learjet powiedział, że nie ma nic do zgłoszenia, ponieważ „jedyną rzeczą, jaką napotkaliśmy, był ulewny deszcz” . Kontroler wieży odpowiedzialny za lądowania na pasie startowym 17L zeznał, że widział błyskawice w czasie lądowania Learjeta .
O godzinie 18 h 3 min 46 s kontroler zbliżania ponownie poprosił lot 191 o zmniejszenie prędkości, tym razem do 150 węzłów ( 280 km/h ), po czym przekazał lot kontrolerowi wieży. Dwanaście sekund później kapitan nadaje przez radio i deklaruje: „ Delta 191 Heavy , tu w deszczu, wszystko w porządku” . Kontroler wieży poinformował Flight 191, że wiatr wiał z prędkością 5 węzłów ( 9 km/h ) w porywach do 15 węzłów ( 28 km/h ), co kapitan odczytał. Piloci opuścili podwozie i rozłożyli klapy do lądowania . O godz. 18. 4 min. 18 s drugi pilot skomentował: „Z tego wychodzi błyskawica. ... Tuż przed nami” .
Kapitan ogłosił, że są na wysokości 1000 stóp (300 metrów) o 18:05:05. Czternaście sekund później ostrzegł drugiego pilota, aby obserwował prędkość. Jednocześnie dyktafon (CVR) rejestruje początek dźwięku identyfikowanego jako deszcz uderzający w przednią szybę kokpitu. Następnie kapitan ostrzega drugiego pilota: „Od razu stracisz wszystko, to wszystko” . O 18:05:26 kapitan powiedział, mówiąc o przepustnicy: „Pchnij, pchnij do końca” . Kilka sekund później CVR odebrał dźwięk przyspieszających silników, a kapitan powiedział: „W porządku” , wierząc, że samolot przeszedł najgorszą fazę złej pogody. Jednak o godzinie 18 h 5 min 36 s dowódca Connors woła: „Trzymaj się tego syna* ciebie! ” . W tym momencie samolot rozpoczął zniżanie, z którego nigdy się nie podniósł. Kąt natarcia zaczął ostry i samolot zaczął schodzić poniżej stoku schodzenia.
O 18 h 5 min 44 s system ostrzegania zbliżeniowego do ziemi (GPWS) uruchamia serię sygnałów dźwiękowych. Kapitan odpowiedział deklaracją „TOGA” , która wydała rozkaz zastosowania maksymalnego ciągu do silników i przerwania lądowania . Drugi pilot odpowiedział pociągając i podnosząc nos samolotu, spowalniając go bez przerywania jego opadania. Po 18 godz. 5 min 52 s , wciąż opadającego z szybkością około 10 stóp na sekundę ( 3 metry na sekundę), podwozie aparatu wchodzi w kontakt z zaoranym polem na północ od toru i 110 m na wschód od toru. linia środkowa pasa startowego. Pozostając strukturalnie nienaruszony Flight 191 pozostaje na ziemi podczas kołowania z dużą prędkością przez pola uprawne. Główne podwozie pozostawiło w polu płytkie zagłębienia, które przedłużyły się na 73 metry, po czym kilka razy zniknęły i pojawiły się ponownie, gdy zbliżało się do Texas State Highway 114 .
Samolot uderzył w lampę drogową i jego przednia zębatka wylądowała na zachodnim torze drogi 114 , ślizgając się z prędkością co najmniej 320 km/h . Lewy silnik samolotu uderzył w samochód na Texas State Highway 114 i natychmiast zabił jego kierowcę. Gdy samolot leciał dalej na południe, uderzył w dwie kolejne latarnie uliczne po wschodniej stronie autostrady i zaczął się rozpadać. Lewy statecznik poziomy ( winda ), niektóre części silnika, części powierzchni sterowych skrzydeł i części przedniego koła zębatego oddzielone od samolotu. Niektórzy świadkowie twierdzą później, że ogień wydobywał się z korzenia lewego skrzydła. Pozostali przy życiu pasażerowie informują, że ogień zaczął wdzierać się do kabiny od lewej, gdy samolot był jeszcze w ruchu.
Wyścig samolotu kończy się, gdy rozbija się o dwa zbiorniki na wodę na skraju posesji lotniska. Samolot otarł się o zbiornik na wodę około 520 metrów na południe od trasy 114 , a następnie uderzył w drugi czołg. Kiedy lewe skrzydło i nos uderzyły w zbiornik z wodą, kadłub obrócił się w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i pochłonął go kula ognia. Kadłub od dziobu do rzędu 34 został zniszczony. Tylna część wyłoniła się z ognistej kuli i zatrzymała się na lewym boku, zanim podmuchy wiatru wyprostowały ją.
Wszystkie jednostki straży pożarnej i ratownicze na lotnisku zostały zaalarmowane w ciągu jednej minuty od wypadku. Czterdzieści pięć sekund po pierwszym zaalarmowaniu trzy wozy strażackie ze Stacji 3 przybywają na miejsce katastrofy i zaczynają walczyć z pożarem. Dodatkowe jednostki z baraków nr 1 i 3 przybyły w ciągu pięciu minut i pomimo silnych podmuchów wiatru i ulewnego deszczu, pożar został w dużej mierze opanowany w ciągu dziesięciu minut od wszczęcia alarmu.
Pierwsi ratownicy medyczni przybyli w ciągu pięciu minut od wypadku i od razu założyli stacje leczenia. W kolejnych zeznaniach złożonych urzędnikom NTSB , ratownicy medyczni na miejscu szacują, że bez procedur opieki na miejscu zginęłaby co najmniej połowa pasażerów, którzy przeżyli. Większość ocalałych z lotu 191 znajdowała się w tylnej części samolotu, która oddzieliła się od głównego kadłuba, gdy uderzył w zbiorniki z wodą.
Sekcja kokpitu i pasażera przed rzędem 34 siedzeń zostały całkowicie rozczłonkowane przez uderzenie czołgów i pożary. Zginęło wszystkich oprócz ośmiu mieszkańców tej sekcji. Reszta ocalałych pasażerów i załogi znajdowała się w stosunkowo nienaruszonej części rufowej separacji, która wylądowała bokiem na polu.
W sumie rozpad TriStar był tak duży, że śledztwo w sprawie NTSB było dość trudne. Ocaleni informowali, że w kabinie wybuchł pożar przed uderzeniem w czołgi i zaczął rozprzestrzeniać się wewnątrz samolotu, co odpowiada zderzeniu prawego skrzydła ze słupem oświetleniowym i zapłonowi zbiornika paliwa. Niektóre osoby w tylnej części nie mogły się uwolnić z powodu odniesionych obrażeń i ekipy ratownicze musiały ich wydobyć. Większość ocalałych została również spryskana paliwem, co utrudniło im wyjście z wraku.
Dwóch pasażerów, którzy początkowo przeżyli katastrofę, zginęło ponad 30 dni później. Na ziemi pracownik linii lotniczych, który pomagał ratować rozbitków, został hospitalizowany przez noc z bólem w klatce piersiowej i ramionach. W wypadku ostatecznie zginęło 137 osób, w tym 128 ze 152 pasażerów i 8 z 11 członków załogi (w tym trzech członków załogi kokpitu), a także kierowca rozbitego samochodu. W swoim raporcie końcowym NTSB zauważa, że dwóch pasażerów wymienionych jako ocaleni zginęło ponad 30 dni po katastrofie,13 września i 04 października 1985. Jednym z pasażerów jest Philip Don Estridge (w) , znany jako ojciec PC IBM ; zginął na pokładzie samolotu wraz z żoną, dwoma letnimi stażystami IBM i sześcioma innymi pracownikami firmy.
Flight 191 Delta Air Lines ma drugą największą liczbę zgonów w wypadkach lotniczych z udziałem Lockheed L-1011 Worldwide po locie Arabii 163 .
Wraz z pierwszymi elementami śledztwa, Narodowa Rada Bezpieczeństwa Transportu Stanów Zjednoczonych (NTSB) skierowała swoją uwagę na formacje pogodowe obecne wokół lotniska podczas zniżania lotu 191 . Ustalono, że samolot wleciał do płatowca burzowego , z silnym wiatrem zbliżającym się do lotniska Dallas-Fort Worth. Samolot wszedł w mikrowybuch po 18 godz. 5 min 14 s i rozbił się do 18 godz. 5 min 52 s . W ciągu tych 38 sekund napotkał poziome ścinanie około 72 węzłów ( 133 km/h ). Ponadto sześć gwałtownych zmian kierunku wiatru pionowego, zarejestrowanych w ostatnich sekundach lotu, oraz przechylenie o 20 ° w prawo podczas ostatniej części zniżania, co „mocno sugeruje lot przez (lub) całkiem blisko środka samolotu. przepływ wirowy” , pokazał, że samolot wszedł w pionowy przepływ wiatru.
Około 18 h 5 min 19 s samolot napotkał silny prąd zstępujący . Pionowe wiatry zmieniły się z prądów wstępujących 10 stóp na sekundę ( 3 metry na sekundę) na prąd zstępujący 20 stóp na sekundę ( 6 metrów na sekundę). W tym momencie drugi pilot pociągnął za stery, aby podnieść samolot, ale samolot nie wzniósł się, popychany w kierunku ziemi przez wiatr w dół. Ponadto zwiększył się jego kąt natarcia , do około 7 ° w górę, a jego prędkość zaczęła gwałtownie spadać.
Analiza osiągów samolotu wykazała, że w tym czasie zanotowano znaczną utratę 44 węzłów ( 81 km/h ) od prędkości indykowanej w ciągu 10 sekund, gdy samolot przeleciał przez narastające ścinanie poziome (wiatr czołowy), a następnie prąd zstępujący, a następnie zmniejszające się ścinanie poziome.
Piloci, aw szczególności kapitan, byli wielokrotnie szkoleni w zakresie reagowania na mikrowybuch na symulatorze. W dodatku zaraz po tej utracie prędkości kapitan zadeklarował: „Pchaj, pchaj do końca” , wspominając o gazie. Wykonywał czynności, których się nauczył, aby ustabilizować samolot poprzez zwiększenie mocy silnika. Po 18 godz. 5 min 29 s , gdy samolot znajdował się około 700 stóp nad ziemią (210 metrów), trend spadkowy wiatru czołowego został odwrócony, co w połączeniu ze wzrostem prędkości silników spowodowało gwałtowny wzrost prędkości o około 129 do 140 węzłów. Dwie sekundy później piloci zmniejszyli moc silnika. Odnośnie tego dokładnego momentu, raport NTSB stwierdza: „NTSB stwierdza, że załoga kokpitu prawdopodobnie uważała, że samolot wszedł w najgorszy z uskoków wiatru, że samolot wkrótce odzyska równowagę po ulewnych deszczach i że dążenie do podejścia było uzasadnione . Ponadto stwierdza, że przekonania te mogły być motywowane doświadczeniem załogi w zakresie szkolenia w zakresie uskoku wiatru i symulacji, w których z powodzeniem unosili się nad demonstracjami mikroporywów, które obejmowały klasyczny przepływ w dół, z jego rosnącym wiatrem czołowym, prądem opadającym i malejącym wiatrem czołowym, za którymi podążał samolot. ponowna stabilizacja. ” . Ponadto o godz. 18 h 5 min 29 s kapitan wykrzyknął: „Jest dobrze” , prawdopodobnie sądząc, że samolot wyszedł z najgorszej fazy mikrorozerwania.
Komentarz NTSB kontynuuje: „W oparciu o jego szkolenie w zakresie uskoku wiatru i doświadczenie na symulatorze L-1011, decyzja kapitana o kontynuowaniu podejścia była zrozumiała po tym, jak samolot chwilowo ustabilizował się (na zboczu) ponad 180 metrów nad poziomem mielona, za 18 h 5 min 31 s . ” . Jednak w następnych sekundach samolot doświadczył znacznych zmian wiatru na wszystkich osiach, prędkość spadła ze 140 do 120 węzłów, a „pionowy wiatr zmienił się z 40 stóp na sekundę (12 metrów na sekundę) przy prądzie wstępującym 20 stóp na sekundę (6 metrów na sekundę) i silny boczny podmuch uderzył w samolot. ” . Podczas mikroporywy bardzo gwałtowne zmiany wiatrów mogą zaskoczyć pilotów, którzy nie mają czasu na skuteczne korekty ze względu na gwałtowne i nieustanne zmiany wiatrów na wszystkich osiach. Rzeczywiście, nagła zmiana siły wiatru na krótkich dystansach powoduje znaczne zmiany siły nośnej samolotu.
Na 18 h 5 min 37 s The kąt natarcia zwiększa się od około 6 ° do ponad 23 ° w górę, płaszczyzna miała rolkę w prawo w przybliżeniu 20 ° i było w przybliżeniu 600 stóp (180 m) nad ziemią. Drążek drążka, który ostrzega o zbliżającym się przeciągnięciu , następnie na krótko się aktywował. Drugi pilot naciskał więc na kolumnę sterowniczą, aby odzyskać prędkość poprzez zmniejszenie kąta natarcia, ale na bardzo małej wysokości, na której znajdował się samolot, kontakt z ziemią był nieunikniony. Początkowe przyziemienie było stosunkowo gładkie, ale samolot szybko przeciął autostradę, gdzie zaczął się rozpadać.
Po trwającym nieco ponad rok dochodzeniu NTSB orzekł, że przyczyną katastrofy był błąd pilota (z powodu decyzji o przejściu przez burzę) w połączeniu z ekstremalnymi zdarzeniami pogodowymi związanymi ze ścinającym wiatrem wywołanym przez mikroporywy. . NTSB ustaliła również, że brak konkretnego szkolenia, zasad i procedur mających na celu uniknięcie i ucieczkę od uskoku wiatru na niskim poziomie były czynnikami, które przyczyniły się do wypadku.
Zjawisko burzy i mikroporywy, przez które przeszedł Lot 191, uformowały się bardzo szybko. Samoloty bez problemu lądowały przed nim i nikt nie zauważył, że zjawisko się nasila i dlatego nikt nie był w stanie ostrzec załogi o gwałtowności formujących się zjawisk meteorologicznych, tym bardziej ich zaskakując.
W swoim raporcie końcowym NTSB stwierdza:
„NTSB ustala, że prawdopodobnymi przyczynami wypadku była decyzja załogi kokpitu o rozpoczęciu i kontynuowaniu podejścia w chmurze typu cumulonimbus, którą zaobserwowali zawierającą pioruny; brak szczegółowych wytycznych, procedur i szkoleń w zakresie unikania i ucieczki w przypadku niewielkiego uskoku wiatru; oraz brak ostatecznych informacji w czasie rzeczywistym na temat ryzyka ścinania. Doprowadziło to do spotkania na niskim poziomie z silnym uskokiem wiatru spowodowanym mikropodmuchem z szybko rozwijającej się burzy znajdującej się na końcowej ścieżce podejścia. "
NTSB przypisuje również katastrofę brakowi możliwości wykrycia mikrowybuchów w samolotach. Dzieje się tak, ponieważ urządzenia radarowe na samolotach w tym czasie nie były w stanie wykryć zmian wiatru, a jedynie burze. Po dochodzeniu naukowcy z NASA w Langley Research Center w Wirginii zmodyfikowali Boeinga 737-200 jako stanowisko testowe dla radaru pogodowego dopplerowskiego . Powstały system wykrywania i ostrzegania o uskoku wiatru został zainstalowany na wielu komercyjnych samolotach pasażerskich w Stanach Zjednoczonych po tym, jak FAA wymagała, aby wszystkie komercyjne samoloty były wyposażone w systemy wykrywania uskoku wiatru.
NTSB skrytykował również lotnisko za brak terminowego powiadamiania służb ratunkowych w okolicznych gminach. Podczas gdy lokalne służby ratunkowe na lotnisku zostały powiadomione niemal natychmiast, centrum łączności Departamentu Bezpieczeństwa Publicznego (DPS) w Dallas-Forth Worth zaczęło powiadamiać zewnętrzne służby ratunkowe, że prawie 10 minut po wypadku i nie zakończyło alarmu. komunikaty 45 minut po wypadku. Podczas komunikatów alarmowych DPS nie wezwał również karetek do sąsiednich gmin Irving , Grapevine i Hurst . Niemniej jednak miasto Hurst wysłało karetki pogotowia po tym, jak personel firmy pogotowia ratunkowego usłyszał przez radio o wypadku w pobliżu lotniska. NTSB doszedł do wniosku, że ogólna akcja ratunkowa była skuteczna ze względu na szybką reakcję personelu portu lotniczego, ale stwierdziła, że „kilka problemów”, które w różnych okolicznościach „mogłyby zakłócać leczenie i przeżycie ofiar wypadków na lotnisku. ” .
Po wypadku i raporcie końcowym NTSB, DPS Dallas-Forth Worth wprowadza ulepszenia do swojego systemu ostrzegania powypadkowego, w tym wprowadzenie automatycznego systemu ostrzegania głosowego w celu skrócenia terminów wypadków. W 1988 r., po wypadku samolotu Delta Air Lines 1141 startującego z tego samego lotniska, DPS zakończył powiadamianie pobliskich służb ratunkowych w 21 minut. NTSB uważa to za „znaczną poprawę” w czasie reakcji po katastrofie Flight 191 . W oparciu o skrócone czasy odpowiedzi NTSB wydaje zalecenie dotyczące bezpieczeństwa9 stycznia 1990, wzywając kierownictwo lotnisk w całym kraju do rozważenia korzyści płynących z używania automatycznych systemów ostrzegania głosowego do powiadamiania o pomocy w nagłych wypadkach. W 1988 roku FAA nakazała również instalację radarów i systemów pokładowych w samolotach komercyjnych w celu wykrywania i ostrzegania pilotów podczas uskoku wiatru .
Po wypadku zorganizowano szkolenie dla pilotów, aby ćwiczyć reagowanie na mikroporywy i szybkie podejmowanie działań unikających w celu bezpiecznego lądowania. Ostatecznie NTSB po wypadku i opublikowaniu raportu końcowego wydał 30 zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.
Katastrofa lotu 191 zaowocowała najdłuższym pozwem lotniczym w historii Ameryki, trwającym 14 miesięcy od 1988 do 1989 roku, któremu przewodniczył sędzia federalny David Owen Belew Jr. z Północnego Okręgu Teksasu . W pozwie po raz pierwszy wykorzystano grafikę komputerową jako dowód rzeczowy w sądzie federalnym, a jej wykorzystanie w sporze Flight 191 zostało opisane w numerze ABA Journal z 1989 r. , czasopisma American Bar Association . Przygotowanie filmu animowanego do procesu kosztowało Departament Sprawiedliwości Stanów Zjednoczonych około 100 000 do 150 000 USD (co odpowiada dziś od 210 000 do 310 000 USD lub około 185 000 do 275 000 EUR ) i wymagało prawie dwóch lat pracy. Sąd orzekł, że zarówno personel rządowy, jak i załoga pokładu Delta Air Lines dopuściły się zaniedbań, ale Delta była ostatecznie odpowiedzialna, ponieważ zaniedbania jej pilotów były bezpośrednią przyczyną wypadku, a decyzja została utrzymana w piątym okręgu Stanów Zjednoczonych Sąd Apelacyjny .
Ocaleni i członkowie rodzin ofiar regularnie spotykają się na Florydzie i w Dallas, aby świętować rocznicę katastrofy. W 2010 roku, 25 lat po katastrofie, na obszarze obserwacyjnym Founders Plaza na międzynarodowym lotnisku Dallas-Fort Worth w Grapevine ustawiono pomnik .
Wypadek był tematem odcinka serialu telewizyjnego Air Crash o nazwie „Plain Ground” (sezon 5 - odcinek 1); wystąpił w odcinku When Weather Changed History i Why Planes Crash na kanale The Weather Channel oraz w odcinku „Deadly Weather” serialu Survival in the Sky na kanale The Learning Channel ; wspomniano w filmie fabularnym Rain Man , wydanym w 1988 roku; i był tematem filmu telewizyjnego Fire and Rain , wydanego w 1989 roku.
Jako reporter Fort Lauderdale News i Sun-Sentinel w 1986 roku, przyszły znany autor tajemnic Michael Connelly i dwóch innych reporterów przeprowadziło dogłębne wywiady z ocalałymi z lotu 191 i napisali artykuł szczegółowo opisujący ich doświadczenia podczas i po wypadku. Artykuł poruszał temat winy ocalałych i wylądował Connelly i jego współautorzy na stanowisku finalisty Nagrody Pulitzera .
: dokument używany jako źródło tego artykułu.