Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa

Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa

Kluczowe dane
Specjalność Hematologia
Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne
ICD - 10 M31.1
CIM - 9 446,6
OMIM 274150
DiseasesDB 13052
MedlinePlus 000552
eMedycyna 206598
Siatka D011697
Lek Rituximab

Wikipedia nie udziela porad medycznych Ostrzeżenie medyczne

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP) lub choroba Moschcowitz jest ciężka postać zakrzepowej mikroangiopatii charakteryzuje anemii hemolitycznej o mikroangiopatii , na małopłytkowość obwodowych, centralny objawów neurologicznych, gorączka i ewentualnie uszkodzenia nerek.

Istnieją formy rodzinne i sporadyczne, prymitywne lub wtórne. W przypadku wtórnych postaci sporadycznej wielu sytuacjach fizjologicznych lub patologicznych Znaleziono: ciąży , nowotwory , connectivitis , infekcji , chorób jatrogennych.

Jest to nagły wypadek diagnostyczny i terapeutyczny, ponieważ spontaniczna ewolucja przy braku odpowiedniej opieki szybko kończy się śmiercią w ponad 90% przypadków. Leczenie zasadniczo opiera się na wymianie osocza i należy je rozpocząć jak najszybciej, aby uniknąć wystąpienia nieodwracalnych zmian. Postępowanie jest wielodyscyplinarne i obecnie pozwala na przeżycie ponad 80% pacjentów.

Patofizjologia

Po raz pierwszy opisany przez Moschcowitza w 1925 roku, został lepiej zrozumiany dopiero w ostatnich latach. Ma ona podłoże autoimmunologiczne i jest spowodowana przez autoprzeciwciało hamujące, które unieczynnia białko zwane ADAMTS13 , co prowadzi do powstania multimerów czynnika von Willebranda i nienormalnie wysokiego tworzenia skrzeplin w układzie naczyniowym.

objawy i symptomy

Klasyczna pentada obejmuje pięć następujących objawów i nieprawidłowości laboratoryjnych:

Mogą również występować inne objawy, takie jak zmęczenie, żółtaczka lub ciemny mocz z powodu rozpadu czerwonych krwinek. Ze względu na liczne obszary niedokrwienia układu mikrokrążenia mogą również wystąpić objawy rozlane i zmienne, takie jak zasinienia, splątanie, bóle głowy, ale także nudności i wymioty (z powodu niedokrwienia układu mikrokrążenia). Przewód pokarmowy), klatka piersiowa ból (niedokrwienie mięśnia sercowego), napady padaczkowe, zaburzenia widzenia (z powodu odwarstwienia siatkówki) oraz bóle mięśni i stawów  itp.

Diagnostyczny

Jest to trudne i pilne. Nie ma określonego rutynowego badania potwierdzającego podejrzenie PTT. Rozpoznanie stawiane jest dzięki połączeniu różnych elementów, w szczególności obrazu klinicznego i wyników różnych badań krwi.

Historycznie rzecz biorąc, rozpoznanie opierało się przede wszystkim na obecności objawowej pentady opisanej w poprzednim rozdziale. Obecnie uwzględniane są również następujące biologiczne kryteria diagnostyczne: trombocytopenia , schizocyty i znaczące podwyższenie stężenia LDH we krwi .

Test aktywności ADAMTS-13 nie jest ani swoisty, ani czuły.

Przyczyny

Podobnie jak inne mikroangiopatyczne niedokrwistości hemolityczne (MAHA), TTP jest wywoływane przez spontaniczną agregację trombocytów i aktywację krzepnięcia w małych naczyniach krwionośnych. Trombocyty ulegają zniszczeniu podczas procesu krzepnięcia, a fibrynowa siatka dosłownie „rozrywa” czerwone krwinki, powodując hemolizę.

Istnieją dwie główne formy PTT: idiopatyczne PTT i wtórne PTT. Szczególnym przypadkiem jest dziedziczny niedobór ADAMTS13, znany jako zespół Upshawa-Schulmana.

Forma idiopatyczna

Idiopatyczna postać PTT ma podłoże autoimmunologiczne. Autoprzeciwciało hamujące obecne w surowicy pacjentów dotkniętych chorobą inaktywuje metaloproteazę ADAMTS13 , która normalnie umożliwia rozszczepienie multimerów czynnika von Willebranda . Zwykle czynnik ten zapewnia interakcję między płytkami krwi a ścianą uszkodzonego naczynia i dlatego odgrywa ważną rolę w pierwotnej hemostazie . Z powodu inaktywacji ADAMTS13, multimery czynnika von Willebranda nie są już rozszczepiane tradycyjną drogą; (ale mogą być rozszczepiane przez plazminę ), a czynnik von Willebranda krąży w nienormalnej postaci. Duże multimery, powodujące nieprawidłowe zjawiska krzepnięcia, poprzez aktywację i adhezję płytek krwi następnie tworzą się skrzepliny w mikrokrążeniu trzewnym, zwłaszcza nerkowym i mózgowym.

W postaci idiopatycznej znacznie obniżoną aktywność ADAMTS13 (<5% normy) można zaobserwować u większości pacjentów (80%), a autoprzeciwciała hamujące często występują w tej podgrupie (44–56%).

Forma drugorzędna

Najpierw musisz poszukać przyczyny narkotykowej: (klopidogrel, interferon ...)

Zespół Shulmana-Upshawa

Dziedziczna forma PTT nazywana jest zespołem Upshawa-Schulmana; jest to generalnie spowodowane dziedziczną niewydolnością ADAMTS13 (mutacje pozafazowe i punktowe). Pacjenci z tą dziedziczną niewydolnością ADAMTS13 mają zaskakująco łagodny fenotyp, ale TTP rozwija się w sytuacjach klinicznych ze zwiększonym poziomem czynnika von Willebranda , np. Infekcja. Podaje się, że 5-10% wszystkich przypadków PTT jest spowodowanych zespołem Upshawa-Schulmana.

Leczenie

Od wczesnych lat 90-tych plazmafereza stała się standardową metodą leczenia PTT. Jest to transfuzja krwi polegająca na usunięciu osocza krwi pacjenta poprzez aferezę i zastąpieniu go przez dawcę osocza (osocze świeżo mrożone lub kriosupernatant); procedurę należy powtarzać codziennie, aby wyeliminować hamujące autoprzeciwciało i tym samym spowodować ustąpienie objawów. Poziomy dehydrogenazy mleczanowej są na ogół stosowane do monitorowania aktywności choroby. Może być konieczne kontynuowanie plazmaferezy przez 1 do 8 tygodni, zanim pacjenci z idiopatycznym TTP przestaną zużywać trombocyty i zaczną normalizować poziom hemoglobiny. Żaden pojedynczy test laboratoryjny (liczba płytek krwi, LDH, poziom ADAMTS13 lub czynnik hamujący) nie wskazuje na powrót do zdrowia; protokoły badawcze wykorzystywały poprawę lub normalizację poziomów LDH w celu określenia końca plazmaferezy. Chociaż pacjenci mogą być ciężko chorzy w ostrej fazie choroby z uszkodzeniem nerek, serca lub układu nerwowego, powrót do zdrowia może nastąpić po kilku miesiącach, pod warunkiem, że nie doszło do nieodwracalnego uszkodzenia narządu.

Wielu pacjentów z TTP wymaga dodatkowej terapii immunosupresyjnej, takiej jak podanie steroidów glikokortykoidowych, winkrystyny , cyklofosfamidu , a nawet splenektomii . Rytuksymab monoklonalnym przeciwciałem komórek docelowych B był stosowany z powodzeniem u pacjentów leczyć postaci ogniotrwałej choroby.

Dzieci z zespołem Upshawa-Schulmana otrzymują osocze profilaktycznie co trzy tygodnie; umożliwia to utrzymanie dostatecznie niskiego poziomu autoprzeciwciał i zapewnienie prawidłowego funkcjonowania ADAMTS13.

Jedną z możliwości badań byłoby zablokowanie wiązania czynnika von Willebranda z płytkami krwi poprzez podanie przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko temu ostatniemu. Firma farmaceutyczna Ablynx opublikowała w 2017 roku pozytywne wyniki badania klinicznego III fazy , którego celem była ocena kaplacyzumabu, przeciwciała monoklonalnego skierowanego przeciwko czynnikowi von Willebranda, do leczenia TTP.

Diagnostyka różnicowa

Obecnie należy odróżnić zakrzepową plamicę małopłytkową od zespołu hemolityczno-mocznicowego, który mimo że jest zakrzepową plamicą małopłytkową, ma inne cechy epidemiologiczne, a przede wszystkim biologiczne (brak zmian w aktywności proteazy).

Epidemiologia

Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest rzadką chorobą . Postać dorosła dotyka około 1 do 3 nowych osób na milion rocznie, podczas gdy postać dziedziczna jest jeszcze rzadsza. We Francji chorobowość wynosi 13 milionów mieszkańców, a zapadalność 1,5 miliona mieszkańców rocznie.

PTT występuje częściej u osób dorosłych w wieku od 20 do 40 lat, ale można je również znaleźć w skrajnym wieku życia, od urodzenia do 90 lat, z medianą wieku w chwili rozpoznania wynoszącą 35. Kobiety są dotknięte chorobą częściej niż mężczyźni: stosunek płci różni się w zależności od źródeł: od 2 kobiet na 1 mężczyznę do 3 na 2.

Nie ma znaczącej różnicy w zależności od pochodzenia etnicznego.

Rokowanie

Współczynnik śmiertelności związany z PTT zbliżał się do 100% do lat 80. XX w. Wskaźnik ten został znacznie zmniejszony dzięki szybszej diagnostyce i ulepszonemu leczeniu poprzez wymianę osocza.

W 2007 r. Śmiertelność w przypadkach nieleczonych wynosiła około 95%. Wskaźnik przeżycia wynosi około 80 do 90% dla pacjentów, którzy skorzystali z wczesnej diagnozy i odpowiedniego leczenia.

Ryzyko nawrotu jest niskie u pacjentów z prawidłową aktywnością ADAMTS13 i może osiągnąć jedną trzecią przypadków w ciągu siedmiu lat w przeciwnym razie.

Mogą również wystąpić następstwa neurologiczne.

Historyczny

Zakrzepowa plamica został opisany po raz pierwszy w 1925 roku przez D r Eli Moschcowitz w nastolatkiem z 16, którzy mieli niedokrwistość, mikroskopijne krwiomocz oraz autopsji skrzeplin miscrovasculaire rozproszone w całym systemie. Moschcowitz błędnie przypisał chorobę toksycznej przyczynie.

Jonathan Davis zaraził się tą chorobą w czerwcu 2006 r. , Co zmusiło jego grupę KoЯn do odwołania wizyty we Francji i na różnych europejskich festiwalach.

Producent hip-hopu J Dilla umiera10 lutego 2006tej choroby. Miał też toczeń rumieniowaty układowy .

Uwagi i odniesienia

  1. Paul Coppo , Annette Bussel , Lionel Galicier , Benoît Schlemmer i Jean-Paul Vernant , „  Zakrzepowa plamica małopłytkowa: aktualne zasady terapeutyczne  ”, Hematology , vol.  8, N O  1,Styczeń-luty 2002, s.  52-60 ( ISSN  1264-7527 i 1950-6368 , podsumowanie , czytaj online ).
  2. (en) Eli Moschcowitz , „  Ostra gorączkowa niedokrwistość pleiochromiczna z zakrzepicą szklistą końcowych tętniczek i naczyń włosowatych  : choroba nieopisana  ” , Archives of Internal Medicine , vol.  36, n o  1,Lipiec 1925, s.  89-93 ( podsumowanie ).
  3. Fujikawa K, Suzuki H, McMullen B, Chung D, Oczyszczanie ludzkiej proteazy rozkładającej czynnik von Willebranda i jej identyfikacja jako nowego członka rodziny metaloproteinaz , Blood, 2001; 98: 1662-6
  4. (en) D. Symonette, „  Thrombocytopenic Purpura  ”, na stronie http://www.emedicine.com .
  5. Peyvandi F, Ferrari S, Lavoretano S, Canciani MT, Mannucci PM. proteaza rozszczepiająca czynnik von Willebranda (ADAMTS-13) i autoprzeciwciała neutralizujące ADAMTS-13 u 100 pacjentów z zakrzepową plamicą małopłytkową , Br J Haematol, 2004; 127: 433-9
  6. Tersteeg C, Maat de S, De Meyer SF i wsp. Plasmin clevage of von willebrand factor as an Emergency bypass for adamts13 deficiency in thrombotic micorangiopathy , Circulation, 2014; 129: 1320–1331
  7. Kremer Hovinga JA, Studt JD, Demarmels Biasiutti F et al. Splenektomia w nawracającej i opornej na plazmę nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej , Haematologica, 2004; 89: 320-4
  8. George JN, Kortykosteroidy i rytuksymab jako leczenie wspomagające zakrzepowej plamicy małopłytkowej , Am J Hematol, 2012; 87 (supl. 1): S88-91
  9. Peyvandi F, Scully M, Kremer Hovinga JA i wsp. Kaplacyzumab w nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej , N Engl J Med, 2016; 374: 511-522
  10. (w) „  Caplacizumab  ” na www.ablynx.com (dostęp 18 września 2018 )
  11. (in) Sarah Allford Samuel Machin, „  Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)  ” na NetDoctor.co.uk .
  12. profesor Agnes Veyradier CNR-MAT, "  Proceedings of the 8 -go posiedzenia CNR-MAT" PTT epidemiologii kohorta CNR-MAT 16 lat. "  » , Na CNR-MAT .
  13. Kremer Hovinga JA, Vesely SK, Terrell DR, Lammle B, George JN, Survival and relapse in patient with zakrzepowa plamica małopłytkowa , Blood, 2010; 115: 1500-11
  14. Peyvandi F, Lavoretano S, Palla R i wsp. Przeciwciała ADAMTS 13 i anty-ADAMTS13 jako markery nawrotu nabytej zakrzepowej plamicy małopłytkowej podczas remisji , Haematologica, 2008; 93: 232-9
  15. Cataland SR, Scully MA, Paskavitz J i wsp. Dowody na trwałe uszkodzenie neurologiczne w następstwie zakrzepowej plamicy małopłytkowej , Am J Hematol, 2011; 86: 87-9
  16. „  Artykuł prasowy z gazety 7sur7.be  ” ( Archiwum • Wikiwix • Archive.is • Google • Co robić? ) .

Powiązany artykuł

Linki zewnętrzne