Ustawa o ochronie pacjentów i przystępnej cenie

Patient Protection and Affordable Pielęgnacja ustawy (w języku francuskim , ustawa o ochronie pacjentów i Opieki Affordable ), nazwany „  Obamacare  ” to ustawa uchwalona przez 111 th ustawodawcy w Kongresie Stanów Zjednoczonych i podpisana przez prezydenta Baracka Obamę23 marca 2010. Jest to główny element reformy systemu opieki społecznej w Stanach Zjednoczonych , wraz z ustawą o godzeniu opieki zdrowotnej i edukacji .

Kontekst polityczny

Jednym z flagowych środków kampanii wyborczej Baracka Obamy w 2008 roku było wdrożenie gruntownej reformy systemu opieki zdrowotnej, umożliwiającej utworzenie na szczeblu federalnym „powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego” bez nakładania obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z wyjątkiem dzieci. Ta chęć zmiany systemu opieki zdrowotnej miała w szczególności na celu zapobieżenie około 45 000 zgonów rocznie, przypisywanym niewystarczającemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.

Ta kwestia zdrowotna jest przedmiotem debaty w Stanach Zjednoczonych od prawie wieku . Republikański prezydent Theodore Roosevelt wspomniał już o tym w swoim programie, ale został pokonany w wyborach prezydenckich w 1912 roku przez kandydata demokratów Woodrowa Wilsona . W 1965 roku demokratyczny prezydent Lyndon Johnson uchwalił Medicare i Medicaid , ubezpieczenie odpowiednio dla osób starszych i ubogich, po zdobyciu połowy głosów republikanów w Kongresie. Demokratyczny prezydent Bill Clinton również próbował przeforsować ambitny projekt w 1993 roku , ale nie udało mu się.

Proces przyjęcia i parlamentarne i prawne wyzwanie prawa

Jednak, gdy wybranego prezydenta , Obama został zmuszony do ustępstw, aby mieć swój projekt przyjęty przez Kongres. Plik7 listopada 2009Prawie jedenaście miesięcy po inauguracji i pomimo wygodnej większości w Izbie Reprezentantów , zaledwie 220 głosami za 215, uzyskał przyjęcie tekstu reformującego system opieki zdrowotnej. Tylko jeden republikanin , Joseph Cao , głosował wtedy za reformą.

Po długiej debacie i wielu poprawkach Senat głosował nad ustawą30 grudnia 200960 głosami przeciw 39, wszyscy Demokraci i Niezależni głosowali „za”, podczas gdy Republikanie głosowali „przeciw” .

Wreszcie po wielu przygodach 21 marca 2010mimo niekorzystnych sondaży, pogłębiającej się polaryzacji amerykańskiej klasy politycznej i obywateli, prezydenckiej popularności na pół masztu symbolizowanej przez zwycięstwo republikanina w Massachusetts na następcę Teda Kennedy'ego i niechęć części wybranych Demokratów, tekst przegłosowany przez Senat została przyjęta tak jak Izba Reprezentantów 219 głosami przeciw 212 (178 Republikanów i 34 Demokratów).

Gdy tylko ustawa została uchwalona przez Baracka Obamę, 23 marca 2010, prokuratorzy generalni (ministrowie sprawiedliwości) dwunastu (wtedy czternastu) stanów USA zadeklarują, że wdrażają postępowanie przed sądami federalnymi w celu zakwestionowania konstytucyjności nowej ustawy o naruszeniu suwerenności państwowej, gdy parlamenty 37 stanów rozpoczną debaty mające na celu przyjęcie ustawa uwłaczająca, aby nie musieć stosować reformy. A później24 marca, po przyjęciu w Senacie dwóch poprawek zgłoszonych przez Republikanów, dotyczących uchybień proceduralnych, ustawy pojednawczej przyjętej przez Izbę Reprezentantów w celu zastosowania nowej ustawy, która przewiduje w szczególności przedłużenie dotacji federalnych, zwiększyła pomoc państwa Program Medicaid , czyli poszerzenie podstawy opodatkowania i reforma programu kredytów studenckich, został odesłany do izby w celu ponownego głosowania, opóźniając tym samym realizację. Senat przyjmuje z kolei ustawę o postępowaniu pojednawczym25 marca 2010. Reforma staje się wówczas jednym z głównych tematów śródokresowej kampanii wyborczej w 2010 roku , a Republikanie obiecują jej uchylenie lub zmianę.

Po wyborach parlamentarnych i senatorskich w listopadzie 2010 r. , Naznaczonych naciskiem Partii Herbaty , najbardziej prawicowej tendencji Partii Republikańskiej , w Kongresie złożono propozycję uchylenia ustawy, która została odrzucona przez większość demokratyczną. I tak w lutym 2011 roku Senat głosował 51 głosami za 47 przeciw uchyleniu ustawy, wszyscy Demokraci poparli ustawę, a Republikanie byli przeciwni. Walka z prawem trwała jednak i od tamtej porystyczeń 2011, W Kongresie Stanów Zjednoczonych oddano 56 głosów w sprawie uchylenia, zmiany lub ograniczenia prawa. Ostatnie miało miejsce wluty 2015, głosowanie, w którym tekst uchylający opiekę nad Obamą został przyjęty przez Izbę Reprezentantów stosunkiem głosów 239 do 186. Jednak to głosowanie najprawdopodobniej nie będzie miało konsekwencji, jak poprzednie 55, prezydent Obama wskazał, że zawetuje tekst, jeśli Senat również go przyjmie.

Walka z prawem toczyła się również na poziomie prawnym. Wniesiono ponad dwadzieścia spraw kwestionujących konstytucyjność prawa, a dwóch sędziów federalnych przychylnie przyjęło te skargi na Florydzie i Wirginii . W jednym z wyroków sprzeciwiających się ustawie zakwestionowano konstytucyjny charakter ubezpieczenia obowiązkowego, instrumentu wprowadzonego przez nową ustawę w celu zbilansowania obowiązku ubezpieczenia, któremu podlegają ubezpieczyciele prywatni, którzy nie mają już prawa odmówić złożenia wniosku lub podwyższyć wpisowe nieproporcjonalnie ze względu na stan zdrowia klienta. Ostatecznie Sąd Najwyższy był odpowiedzialny za rozstrzygnięcie sporu i28 czerwca 2012Ku zaskoczeniu republikanów, ten ostatni w Validzie 4 5 wbrew konstytucyjności opieki Obamy

Blokowanie przedstawicieli Partii Republikańskiej na budżet federalny Stanów Zjednoczonych , które chcą uzyskać porzucenie Pacjenta ustawy o ochronie i niedrogiej opieki , że do 18 -go  raz w swojej historii i po raz pierwszy od 1996 roku, US Federalna administracja wykonuje  zamknięcie  na1 st październik 2.013. Plik17 październikaPorozumienie ostatecznie osiągnięte między demokratami i republikanami, który kładzie kres wyłączeniu natomiast podniesienie limitu zadłużenia. Dlatego opieka Obamy nie została zmieniona. Ale umowa obejmuje tylko15 stycznia 2014 dla budżetu federalnego, oraz 7 lutegoza udzielenie Skarbowi Państwa zezwolenia na zaciąganie pożyczek na rynkach (górny limit zadłużenia). WGrudzień 2013administracja Obamy ostatecznie osłabiła reformę zdrowotną z powodu licznych dysfunkcji, odsuwając miliony Amerykanów od rocznego obowiązku wykupienia ubezpieczenia zdrowotnego.

Główne przepisy prawa

Kwalifikowany jako historyczny tekst, który nie otrzymał głosów opozycji (historyczna pierwsza taka ustawa), gwarantuje opiekę zdrowotną 32 milionom Amerykanów, którzy jej nie posiadają. Niemniej jednak pozostaje on znacznie poniżej obietnic wyborczych Baracka Obamy, ponieważ nie obejmuje w szczególności powszechnego planu publicznego ani nawet ubezpieczenia publicznego i pozostawi 5% mieszkańców Ameryki (23 miliony ludzi) bez żadnego ubezpieczenia zdrowotnego (wobec 15% przed reforma).

Zgodnie z tak przyjętym tekstem większość Amerykanów będzie musiała wykupić ubezpieczenie przed 2014 r. Lub zostanie ukarana. Rząd federalny przyzna dotacje, aby pomóc rodzinom o niższych dochodach w opłacaniu składek (dochód poniżej 88 000 USD rocznie). Firmy zatrudniające więcej niż 50 pracowników (MŚP i handlowcy), które nie zapewniają ochrony, również będą musiały zapłacić kary.

Ponadto tekst zakazuje firmom ubezpieczeniowym odmowy ubezpieczenia osób z powodu ich historii medycznej. Rodzice będą również mogli chronić swoje dzieci do 26 roku życia.

Niemniej jednak, aby osiągnąć swoje cele i uchwalić tę ustawę, Barack Obama odpowiada na postulaty senatora Bena Nelsona z Nebraski , ogłaszając, że podpisze dekret gwarantujący, że reforma w żaden sposób nie zmieni ograniczeń zakazujących korzystania z funduszy federalnych. aborcje , które robi24 marca dzień po wejściu w życie ustawy.

Obie izby muszą jeszcze przyjąć kilka środków naprawczych na mocy ustawy budżetowej. Oczekuje się, że reforma będzie kosztować 940 miliardów dolarów (695 miliardów euro) w ciągu dziesięciu lat. Jego finansowanie powinny zapewnić podatki od wysokich dochodów i ograniczenie wydatków na opiekę zdrowotną, ale także dodatkowe podatki od firm i dochodów z inwestycji.

Lista głównych środków

Wiele przepisów prawa wchodzi w życie dopiero 1 st październik 2.013 na wniosek od 2014 r.

• Ubezpieczyciele muszą zapewnić taki sam poziom ochrony, po tej samej cenie, na poziomie krajowym, każdemu klientowi w tym samym wieku, tej samej płci i miejscu zamieszkania, niezależnie od ich stanu zdrowia, w momencie podpisywania umowy ubezpieczenia zdrowotnego.
• Medicaid rozszerzona do osób i rodzin żyjących z dochodów równoważnej do 133% wartości stopy ubóstwa .
• Utworzenie systemu Wymiana ubezpieczeń zdrowotnych  (in)  : każdy stan tworzy rodzaj regulowanego rynku ubezpieczeniowego, wybierając prywatne umowy, które są zgodne z zasadami ochrony praw konsumentów i tym samym korzystają ze wsparcia finansowego państwa federalnego. Osoby o skromnych dochodach, ale powyżej pułapu uprawniającego do pomocy Medicaid, korzystają ze wsparcia z budżetu państwa, jeżeli ubezpieczają się w ramach umów nadzorowanych przez ten system wymiany.
• Ustanowienie zlecenia ubezpieczenia zdrowotnego  (en) lub obowiązku ubezpieczenia, mającego na celu zbilansowanie ciążącego na ubezpieczycielach obowiązku zapewnienia takiego samego poziomu ochrony podobnym klientom, niezależnie od ich stanu zdrowia. Zasada tego obowiązku ma na celu uniemożliwienie klientom zawarcia ubezpieczenia w ostatniej chwili, gdy ich stan jest krytyczny, przy niższych kosztach, ciesząc się jednakową ochroną, unikając przy tym sprawiedliwego podziału kosztów zdrowotnych na społeczność za pośrednictwem systemu ubezpieczeniowego. Ten obowiązek, który istniał już na pewnych poziomach w niektórych stanach, zwłaszcza na Hawajach , jest jednym z najbardziej kwestionowanych przepisów prawa przez Republikanów.
• Ustanowienie ustawy o wspólnotowych usługach w zakresie pomocy i wsparciu  (en) ( ustawa CLASS ), włączona do tytułu VII ustawy. Za tym projektem opowiadał się w szczególności nieżyjący już senator Ted Kennedy , jeden z przedstawicieli lewego skrzydła Partii Demokratycznej. Przepis ten tworzy federalny publiczny fundusz ubezpieczeniowy, którego celem jest ochrona jednostek przed kaprysami życia. Członkostwo w tego rodzaju spółce wzajemnej jest opcjonalne. Każdy z ubezpieczonych otrzymuje, w szczególności na wypadek niepełnosprawności , kwotę umożliwiającą zaspokojenie codziennych potrzeb życiowych (od 50 do 75 dolarów dziennie). Biura Budżetowego Kongresu szacuje się, że przepis ten może uratować Medicaid $ 2 mld USD w pierwszej dekadzie, ponieważ częściowo zastępuje go (wolontariusze, którzy przyczynili się do funduszu jest gwarantowana przez nią i już nie przez Medicaid, do których zostały one uprawnione) .
• Poprzez włączenie Biologics Price Competition and Innovation Act z 2009 r., Opracowanego przez senatora Teda Kennedy'ego , do ustawy o ochronie pacjentów i przystępnej cenie , Food and Drugs Administration (FDA) uzyskuje uprawnienia do wydawania zezwoleń na biogeneryczne produkty . Do bio-leków opatentowanych zachowuje wyłączne prawo do 12 lat (świadczenie ze skutkiem natychmiastowym). Leki generyczne są refundowane w większym stopniu niż leki opatentowane przez Medicaid . Wlistopad 2010, Eurodeputowana Partii Socjalistycznej Françoise Castex podkreśliła, że ​​art. 2.2 Umowy handlowej dotyczącej zwalczania obrotu towarami podrobionymi (ACTA), która jest obecnie negocjowana, jest sprzeczna z postanowieniami ustawy o ochronie pacjentów i przystępnej cenie, ustanawiającej pułapy odszkodowań za nieprzestrzeganie patentów na leki.
• Ponadto utworzono Instytut Badań nad wynikami skoncentrowanymi  na pacjencie (en) , niezależną organizację non-profit, która ma przeprowadzać analizy porównawcze skuteczności leków. Instytut ma jedynie uprawnienia doradcze, nie może narzucać niektórych leków ani ustalać stawek refundacyjnych. W przeciwieństwie do Brytyjskiego Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej , Instytut nie może zgodnie z prawem opracować wskaźnika QALY ( Rok życia skorygowany o jakość , odnoszący oczekiwaną długość życia do jego jakości, tj. Uwzględniający uzależnienie lub niepełnosprawność) w ocenie wartości porównawczej zabiegi.
• Rozszerzenie i modyfikacja indyjskiej ustawy o poprawie opieki zdrowotnej w szczególności w odniesieniu do Indian żyjących w rezerwatach plemiennych .
• Nowelizacja ustawy o fałszywych roszczeniach z 1863 r.

Raport tymczasowy

Reforma, po trudnym początku, spowodowała gwałtowny spadek odsetka Amerykanów bez ubezpieczenia zdrowotnego, który w latach 2013-2015 spadł z 20,3% do 13,2% populacji. Wskaźnik ten spada do 10,9% w 2016 r., Ale wraca do 12,3% po różnych próbach Donalda Trumpa, aby wyeliminować Obamacare lub zmniejszyć jego zakres.

Reforma, która została rozpoczęta w Październik 2013 wtedy doświadcza poważnych trudności:

• strona otwarta na 1 st października, kiedy nieubezpieczony musiał przejść, aby znaleźć ubezpieczenia, nie była w stanie obsługiwać liczbę połączeń. Wiele ostrzeżeń wcześniej wydanych na temat tych problemów zostało zignorowanych;
• 5% Amerykanów, którzy już mają prywatne ubezpieczenie, zauważyło wzrost jego kosztów, więc muszą wykupić nowe ubezpieczenie.

Obama został wówczas zmuszony do uznania błędów, które towarzyszyły wdrażaniu jego reformy. Musiał opóźnić anulowanie polis ubezpieczeniowych o rok.