Specjalność | Onkologia |
---|
CISP - 2 | R84 |
---|---|
ICD - 10 | C45 |
CIM - 9 | 163 |
ICD-O | M 9050/3 -9055 |
OMIM | 156240 |
DiseasesDB | 8074 |
MedlinePlus | 000115 |
eMedycyna | 280367 |
eMedycyna | med / 1457 |
Siatka | D008654 |
Objawy | Syczenie , duszność , ból w klatce piersiowej , wysięk opłucnowy , utrata masy ciała i suchy kaszel ( d ) |
Choroby jest rzadka i wirulentnego forma raka z mezotelialnych powierzchni, co wpływa na błonę śluzową płuc (The opłucnej ), jamę brzuszną (The otrzewnej ) lub z obudową serca (The osierdzia ). Międzybłoniak płuc jest spowodowany ekspozycją na włókna mineralne (takie jak azbest lub zapalenie nadżerek ).
Obecne badania pozwalają jednoznacznie określić ( iloraz szans 6,6 i ryzyko względne 5,02) zależności między narażeniem na azbest a rozwojem międzybłoniaka otrzewnej.
Niektóre osoby były narażone na jej działanie w miejscu pracy, podczas gdy inne były wtórnie narażone przez członków rodziny, którzy nieświadomie przenieśli włókna do domu z pracy na ubrania, włosy lub skórę .
Międzybłoniak jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia we Francji , pracownicy służby zdrowia muszą zgłosić ją lekarzowi w Regionalnej Agencji Zdrowia .
Występowanie tej choroby, czasami określanej jako „rak azbestowy ”, a włókno to jest głównym czynnikiem ryzyka rozpoznawanym dla tego typu raka, nie wskazuje na minimalny próg narażenia, a jego leczenie ma ograniczony wpływ na życie oczekiwana długość pacjentów.
Pierwsze objawy stwierdzane w badaniu klinicznym to ból w klatce piersiowej, często związany z dusznością i nawracającym wysiękiem w jamie opłucnej, zwykle krwotocznym. Czas opóźnienia między pierwszą ekspozycją a rozwojem międzybłoniaka rzadko wynosi mniej niż 20 lat, często rzędu 30 do 40 lat, a nawet więcej. Wydaje się, że nie ma wartości progowej ekspozycji związanej z ryzykiem wystąpienia.
Opisano przypadki międzybłoniaka opłucnej występującego w środowisku rodzinnym w pobliżu pracowników narażonych na działanie azbestu, osób narażonych na zanieczyszczenie pomieszczeń mieszkalnych lub podczas konserwacji zakurzonej odzieży.
Wydaje się, że tytoń nie zwiększa ryzyka wystąpienia międzybłoniaka, gdy jest dodatkowym czynnikiem ryzyka raka płuc (CBP).
Niektóre słowa kluczowe: Chest x - ray , testy czynnościowe płuc , CT-scan (lub CAT-scan) lub MRI cytologia czy dużo płynów, trans-piersiowego biopsji , histopatologicznego , torakoskopii , laparoskopia
Pozytywny | Negatywny |
EMA ( antygen błony nabłonkowej = antygen błony nabłonkowej ) | CEA ( antygen rakowo-płodowy ) |
WT1 (guz Wilmsa 1) | B72.3 |
Calretinin | MOC-3 1 |
Mesothelin-1 | CD15 |
Cytokeratyna 5/6 | Ber-EP4 |
HBME-1 ( ludzka komórka międzybłonka 1 = ludzka komórka międzybłonka 1 ) | TTF-1 |
Nie ma powszechnie akceptowanego protokołu badania przesiewowego osób, które miały kontakt z azbestem. Jednak niektóre badania wskazują, że poziom osteopontyny w surowicy jest przydatny w badaniach przesiewowych w kierunku międzybłoniaka u osób narażonych. Poziom rozpuszczalnego białka związanego z mezoteliną jest podwyższony w surowicy u około 75% pacjentów, których diagnoza została potwierdzona i sugeruje się, że może to być przydatne w badaniach przesiewowych. Oznaczenie samej mezoteliny we krwi byłoby specyficzne, ale niezbyt czułe. Fibulina-3 będzie obiecującym znacznik zarówno w teście krwi w porównaniu z opłucnej.
Po potwierdzeniu diagnozy lekarz będzie musiał ocenić stopień patologiczny guza, aby ustalić strategię terapeutyczną. Międzybłoniak jest określany jako zlokalizowany, jeśli rak występuje tylko na powierzchni błony opłucnej, w miejscu, w którym się rozpoczął. Jest klasyfikowany jako zaawansowany, jeśli występuje rozszerzenie poza pierwotną powierzchnię opłucnej do innych części ciała, takich jak węzły chłonne, płuca, ściana klatki piersiowej lub narządy jamy brzusznej.
Mezotelium składa się z pojedynczego, cienkiej warstwy komórek sześciennych tworzących nabłonek wykładzina surowicze jam ciała tym otrzewnej , osierdzia, i opłucnej do tworzenia wirtualnego wnęki. Odkładanie się włókien mineralnych w miąższu płucnym może powodować ich penetrację do opłucnej trzewnej, skąd włókno może następnie dotrzeć do powierzchni opłucnej, a tym samym prowadzić do rozwoju złośliwych blaszek mezotelialnych. Proces prowadzący do rozwoju międzybłoniaka otrzewnej nie jest jeszcze znany. Sugerowano, że włókna azbestu z płuc mogą być transportowane do jamy brzusznej i powiązanych narządów poprzez układ limfatyczny . Ponadto włókna mineralne mogą odkładać się w jelicie po spożyciu zanieczyszczonej plwociny.
Wykazano, że zanieczyszczenie opłucnej azbestem lub innymi włóknami mineralnymi wywołuje karcynogenezę. Długie, cienkie włókna azbestu (azbest niebieski, amfibole ) są bardziej skutecznymi czynnikami rakotwórczymi niż „pierzaste włókna” z chryzotylu (lub azbestu białego). U szczurów rozwój międzybłoniaka był spowodowany doopłucnową inokulacją fosforylowanych włókien chryzotylu. Sugerowano, że transport włókien do opłucnej jest krytycznym etapem patogenezy międzybłoniaka u ludzi. Za hipotezą tę przemawia obserwowany napływ znacznej liczby makrofagów i innych komórek układu odpornościowego do miejscowych zmian wywołanych przez włókna azbestu gromadzące się w jamie opłucnej i otrzewnej szczurów. W miarę postępu choroby, zmiany te w dalszym ciągu przyciągają duże ilości makrofagów, a zmiany komórkowe w obrębie zmiany skutkują guzem, którego morfologia ma wszystkie cechy złośliwości.
Eksperymenty wyraźnie wskazują, że azbest działa jako kompletny czynnik rakotwórczy w rozwoju międzybłoniaka, który występuje w kolejnych etapach inicjacji i promocji. Mechanizmy molekularne leżące u podstaw złośliwej transformacji normalnych komórek mezotelium w obecności włókien azbestu pozostają raczej niejasne pomimo wykazania onkogennych właściwości tej substancji. Jednak transformacja in vitro normalnych ludzkich komórek mezotelium w komórki o złośliwym fenotypie po ekspozycji na włókna azbestu nie została jeszcze przeprowadzona. Ogólnie uważa się, że włókna azbestowe wywierają działanie rakotwórcze poprzez bezpośrednie fizyczne interakcje z komórkami mezotelium w połączeniu z pośrednimi skutkami interakcji z komórkami zapalnymi, takimi jak makrofagi. Badania obejmujące śródopłucnową lub dootrzewnową inokulację różnych typów włókien azbestowych u szczurów i myszy wykazały, że długie i cienkie włókna są odpowiedzialne za częstsze występowanie międzybłoniaka niż krótkie włókna oraz że komórki fagocytują i przechowują dłuższe włókna skuteczniej niż krótkie włókna. Podobnie inkubacja komórek chomika syryjskiego z włóknem szklanym, którego średnia długość wynosiła 9,5 µm , powodowała transformacje komórkowe z szybkością identyczną jak w przypadku krokidolitu . Zmniejszenie długości tych włókien do przybliżonego rozmiaru 2,2 µm zmniejszyło zdolność transformacji komórek o współczynnik 10 do 20, podczas gdy dalsze zmniejszenie do mniej niż 1 µm całkowicie stłumiło zdolność transformacji komórki przez cząstki włókna szklanego.
Analiza interakcji między włóknami azbestu a DNA wykazała, że fagocytowane włókna mogą wejść w kontakt z chromosomami , włókna często przylegają do chromatyny lub zaplątują się w chromosom. Ten kontakt między włóknem azbestowym a białkami strukturalnymi podwójnej helisy chromosomu może wywoływać złożone nieprawidłowości. Najczęstszą nieprawidłowością jest monosomia z chromosomu 22 . Inne powszechne zaburzenia obejmują uporządkowania struktury ramion jednej res , 3 TH , 6 th i 9 TH pary chromosomów.
Najczęstsze nieprawidłowości genetyczne w liniach komórkowych międzybłoniaka obejmują delecję następujących genów supresorowych guza :
Wykazano również, że azbest pośredniczy we wnikaniu obcego DNA do komórek docelowych. Włączenie tego obcego DNA może powodować mutacje i prowadzić do onkogenezy poprzez kilka możliwych mechanizmów:
Wykazano, że włókna azbestu zmieniają funkcję i właściwości wydzielnicze makrofagów, ostatecznie tworząc warunki sprzyjające rozwojowi międzybłoniaka. Po połknięciu włókien azbestu makrofagi wytwarzają zwiększone ilości rodników hydroksylowych , które są normalnymi produktami ubocznymi beztlenowego metabolizmu komórkowego. Jednak te wolne rodniki są również znane jako klastogenne, a także jako czynniki działające na błonę, promujące rakotwórcze działanie azbestu. Te utleniacze mogą uczestniczyć w procesie onkogennym bezpośrednio i pośrednio, działając na DNA , modyfikując błonę komórkową poprzez różne mechanizmy, w tym aktywację onkogenów i zakłócenie komórkowych mechanizmów obronnych antyoksydacyjnych. Azbest może również mieć właściwości immunosupresyjne . Na przykład wykazano, że włókna chryzotylowe zmniejszają proliferację in vitro limfocytów obwodowych stymulowanych przez fitohemaglutyniny, hamują lizę komórek NK i znacznie zmniejszają żywotność i obrót komórek zabójców aktywowanych przez limfokiny (in) . Ponadto zmiany genetyczne w makrofagach aktywowanych przez azbest mogą skutkować produkcją mitogennych substancji czynnych na komórkach mezotelium, takich jak płytkowy czynnik wzrostu (in) ( PDGF (in) ) i transformujący czynnik wzrostu - β ( TGF-β (en) ) ), co z kolei może wywoływać przewlekłą stymulację i proliferację komórek mezotelium po uszkodzeniach spowodowanych włóknami azbestu.
Wskaźniki zachorowalności wzrosły w ciągu ostatnich 20 lat , Ale międzybłoniak pozostaje stosunkowo rzadkim rakiem (około jeden przypadek na milion osób; dla porównania, populacje o wysokim poziomie palenia mogą osiągnąć częstość występowania ponad tysiąca raka płuc na milion mieszkańcy).
Częstość występowania złośliwego międzybłoniaka międzybłoniaka osiąga obecnie poziom około 7 do 40 przypadków na 1 000 000 mieszkańców w zachodnich uprzemysłowionych krajach, w zależności od stopnia narażenia populacji na działanie azbestu w ostatnich dziesięcioleciach. Oszacowano, że zapadalność w Stanach Zjednoczonych mogła osiągnąć od 1 do 15 na 1 000 000 mieszkańców w 2004 r. Oczekuje się, że zapadalność będzie nadal rosnąć w innych częściach świata. Międzybłoniak występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet i ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, ale choroba może rozwinąć się u mężczyzn i kobiet w każdym wieku. Około jednej piątej do jednej trzeciej wszystkich międzybłoniaków to guzy otrzewnej.
Można zauważyć, że epidemię międzybłoniaka wykryto w trzech tureckich wioskach (Karain, Tuzkoy i Sarehidir) położonych w Kapadocji . Ona jest dziś odpowiedzialna 50% zgonów tam.
We Francji w 2014 r. W raporcie HCSP opartym na danych InVS oszacowano, że na 100 000 zgonów spowodowanych azbestem przewidywanych w latach 2009–2050 (50 000–75 000 będzie spowodowanych rakiem płuc, a 18 000–25 000 międzybłoniakiem). Według InVS 61 000–118 000 azbest spowodował już zgony w latach 1995-2009, w tym 25 000 do 36 000 z powodu międzybłoniaka (w przypadku 36 000 do 82 000 z powodu zawodowego raka płuc) Andeva (narodowe stowarzyszenie obrony ofiar azbestu) wzywa do obniżenia progu do 0,5 włókna na litr powietrza zamiast progu 5 włókien na litr powietrza do usuwania lub zatrzymywania azbestu z budynków.
Czynniki ryzykaNarażenie zawodowe na azbest jest głównym czynnikiem ryzyka międzybłoniaka. Niemal we wszystkich wymienionych przypadkach istnieje historia narażenia na działanie azbestu. Jednak międzybłoniaka odnotowano w kilku przypadkach osób bez znanego narażenia na azbest.
Azbest to nazwa grupy minerałów, które naturalnie występują jako skupiska twardych, elastycznych włókien, które można rozdzielić na cienkie nici i utkać razem. Azbest jest szeroko stosowany w wielu produktach przemysłowych, w tym w cemencie, okładzinach hamulcowych, gontach dachowych, podłogach, tekstyliach i produktach izolacyjnych. Jeśli drobne cząsteczki azbestu unoszą się w powietrzu, szczególnie podczas procesu produkcyjnego, mogą zostać wdychane lub połknięte, powodując poważne problemy zdrowotne. Oprócz międzybłoniaka, narażenie na azbest zwiększa ryzyko raka płuc , powoduje azbestozę, zwłóknienie płuc (przewlekłą chorobę nienowotworową) i inne nowotwory, takie jak guzy krtani i nerki. Dla człowieka połączenie palenia tytoniu i narażenia na działanie azbestu znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na raka górnych dróg oddechowych lub raka oskrzeli . Marka Kent używała azbestu w swoich filtrach papierosowych w niektórych wczesnych latach ich produkcji w latach pięćdziesiątych XX wieku, co spowodowało kilka przypadków międzybłoniaka. Poza tym szczególnym przypadkiem palenie nie wydaje się zwiększać ryzyka wystąpienia międzybłoniaka. Kilka badań sugeruje, że małpi wirus 40 ( SV40 ) może działać jako kofaktor w rozwoju międzybłoniaka.
Narażenie na działanie azbestuSektory zawodowe, które doprowadziły do narażenia na azbest, dotyczyły jednostek wydobywczych oraz branż wykorzystujących azbest ze względu na jego właściwości:
Od czasu wprowadzenia zakazu produkcji, importu i sprzedaży materiałów zawierających azbest we Francji (dekret 96-1133 z 24.12.1996), to interwencja w istniejące materiały zawierające azbest jest głównym problemem, w szczególności wśród wszystkich specjalistów budowlanych (usuwanie azbestu praca).
W 2011 r. Sześć regionów Francji podlegało obowiązkowemu zgłaszaniu międzybłoniaka w ramach nadzoru epidemiologicznego InVS i planu walki z rakiem na lata 2009-2013 Akwitania, Owernia, Île-de-France (Val-de-Marne i Seine-Saint -Denis), Lorraine, Midi-Pyrénées, Provence-Alpes-Côte d'Azur (Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône, Var). W 2005 r. Oszacowano 1090 zgonów z powodu złośliwego międzybłoniaka opłucnej. W 80% stwierdzono narażenie na włókna azbestu, a prawie 70% stanowili mężczyźni. Azbest jest nadal odpowiedzialny za 10 do 20% przypadków raka płuc i według danych byłej Agencji Środowiska i Pracy (Afsset) może spowodować 100 000 zgonów do 2025 roku. Od 2002 roku Fundusz Odszkodowań dla Ofiar Azbestu (Fiva) wypłacił prawie 2,4 miliarda euro około 52 000 ofiar.
Leczenie międzybłoniaka konwencjonalnymi metodami nie okazało się skuteczne, a mediana czasu przeżycia pacjentów wynosi od 6 do 12 miesięcy od rozpoznania. W najlepszych przypadkach (tych, którzy mogą skorzystać na przedłużonym wyleczeniu chirurgicznym) może osiągnąć 20 miesięcy. Stopień złośliwości guza zależy od kilku czynników, w tym od całkowitej powierzchni międzybłonkowej jamy opłucnej, której znaczenie sprzyja miejscowym przerzutom przez złuszczone komórki, a także naciekaniu leżących poniżej tkanek i innych narządów jamy opłucnej. Innym zaangażowanym czynnikiem jest niezwykle długi okres utajenia między narażeniem na działanie azbestu a rozwojem choroby.
OperacjaIstnieją dwa rodzaje operacji. Lżejsza częściowa pleurektomia i powiększona pleurotektomia polegająca na usunięciu opłucnej i bloku płucnego. W niektórych przypadkach operacja może znacznie wydłużyć oczekiwaną długość przeżycia (dodatkowe pięć do dziewięciu tygodni w porównaniu z medianą przeżycia).
ChemoterapiaStwierdzono, że połączenie pemetreksedu i cisplatyny jest lepsze od samej cisplatyny, co z kolei umożliwiaLuty 2004, Zatwierdzenie przez Agencję ds. Żywności i Leków na jego użycie. Stosowanie tego leku jest dozwolone we Francji od 2005 roku. Raltitrexed (in) ma porównywalną skuteczność. Dołączenie bewacyzumabu do chemioterapii (gemcytabina + cisplatyna) okazuje się rozczarowujące. Bewacyzumab w połączeniu z chemioterapią w standardowym (pemetreksedu cisplatyną) prowadzi do poprawy przeżycia.
ImmunoterapiaSchematy terapeutyczne obejmujące leczenie immunoterapią dały różne wyniki. Na przykład wykazano, że doopłucnowa inokulacja Bacillus Calmette-Guérin (BCG) w celu wzmocnienia odpowiedzi immunologicznej nie przynosi żadnych korzyści pacjentowi (chociaż może poprawić stan pacjentów z rakiem pęcherza ). Wykazano, że komórki międzybłoniaka są niszczone in vitro przez komórki limfocytów po aktywacji przez interleukinę -2 (IL-2), ale pacjenci poddawani tej szczególnej terapii doświadczyli poważnych skutków ubocznych. Rzeczywiście, to badanie terapeutyczne przerwano z powodu niedopuszczalnie wysokich poziomów toksyczności IL-2 i nasilenia skutków ubocznych, takich jak gorączka i kacheksja . Niemniej jednak inne badania z użyciem interferonu alfa były zachęcające, a 20% pacjentów wykazało ponad 50% zmniejszenie masy guza związane z minimalnymi skutkami ubocznymi.
Artykuł opublikowany przez Wagnera i wsp. w 1960 roku po raz pierwszy ustalono, że międzybłoniak jest chorobą wynikającą z narażenia na działanie azbestu w postaci krokidolitu. W artykule wymieniono ponad 30 przypadków pacjentów, którzy zgłosili się z międzybłoniakiem w Republice Południowej Afryki, w tym ekspozycje tymczasowe i przypadki dotyczące nieletnich.
W 1962 roku dr McNulty opisał pierwszy przypadek złośliwego międzybłoniaka międzybłoniaka zdiagnozowanego w Australii u pracownika narażonego na działanie azbestu. Robotnik pracował w młynie w kopalni azbestu Wittenoom od 1948 do 1950 roku.
W mieście Wittenoom odpady opakowaniowe azbestu z kopalni zostały poddane recyklingowi w celu pokrycia placów zabaw i placów zabaw.
W 1965 r. W artykule brytyjskiego czasopisma medycyny pracy napisano, że ludzie, którzy mieszkali w pobliżu fabryk i kopalni azbestu bez tam pracy, zachorowali na międzybłoniaka.
Pomimo dowodów na to, że pył związany z wydobyciem azbestu i rozdrabnianiem włókien był przyczyną chorób związanych z azbestem, wydobycie rozpoczęte w Wittenoom w 1943 r. Trwało do 1966 r.
Trudno jest zrozumieć, dlaczego kopalnia i młyn zostały najpierw otwarte, a następnie kontynuowane bez odpowiednich środków kontroli ryzyka; i dlaczego nie zrobiono nic, aby zmusić właściciela (CSR) do przestrzegania norm, przyjęcia bezpieczniejszych metod pracy lub zakończenia działalności.
W 1974 roku pierwsze publiczne ostrzeżenia o niebezpieczeństwach związanych z niebieskim azbestem zostały opublikowane w biuletynie australijskiego magazynu w twardej oprawie z okładką zatytułowaną „Is That Killer In Your House?” "
W 1978 r. Rząd Australii Zachodniej postanowił zrównać z ziemią miasto Wittenoom po opublikowaniu broszury „Zagrożenie zdrowia w Wittenoom”, zawierającej wyniki próbek atmosferycznych i ocenę danych medycznych dostępnych na całym świecie.
W 1979 r. W Wittenoom wytoczono pierwsze roszczenia o zaniedbanie przeciwko CSR i jej spółce zależnej ABA, a Towarzystwo Chorób Azbestowych zostało utworzone, aby reprezentować ofiary Wittenoom.
Międzybłoniak otrzewnej jest pierwotnym nowotworem złośliwym charakteryzującym się rozproszoną inwazją na powierzchnię otrzewnej ( otrzewna ma dwie warstwy, jedną trzewną wyściełającą zewnętrzną część narządów, drugą ciemieniową wyściełającą wewnętrzną powierzchnię ścian ciała. brzuch).
Częstość występowania międzybłoniaka otrzewnej ogólnie wzrosła od 1970 r. W krajach uprzemysłowionych jej zachorowalność szacuje się obecnie Od 0,5 do 3 przypadków na milion mieszkańców u ludzi i od 0,2 do 2 przypadków na milion u kobiet. Międzybłoniak otrzewnej stanowi 1/5 do 1/4 wszystkich klinicznych postaci międzybłoniaka.
Wydaje się, że ostatnie badania wskazują na związek między narażeniem na azbestozę a rozwojem międzybłoniaka otrzewnej u ludzi. Od czasu pierwszego przypadku międzybłoniaka opłucnej związanego z azbestozą zidentyfikowano kilka innych czynników rakotwórczych. Wspomniano o wirusie-40, radioterapii jamy brzusznej, przewlekłym zapaleniu otrzewnej, ekspozycji na mikę oraz podawaniu dwutlenku toru. Roushdy-Hammady i wsp. Opisali również możliwą podatność genetyczną, z autosomalną dominującą transmisją, po ekspozycji na zapalenie nadżerek, o innym obciążonym czynniku rakotwórczym . w Cappadociene, regionie Turcji.
Odkrycie to często wiąże się ze wzrostem objętości brzucha w następstwie wytwarzania wodobrzusza lub powstawania guza, a także nieswoistego bólu brzucha. W 10% przypadków odnotowano powstanie objawowej przepukliny. Jest to najczęstszy sposób wykrywania u ludzi. U kobiet najczęstsze jest przypadkowe odkrycie podczas laparoskopii.
Skaner piersiowo-brzuszno-miedniczy jest dziś Referencyjnym badaniem morfologicznym w diagnostyce, ocenie rozciągnięcia i monitorowaniu międzybłoniaka otrzewnej. Jednak pozwala on wykryć tylko zmiany większe niż 5 mm iw znacznym stopniu niedoszacowuje dootrzewnowe rozszerzenie choroby.
Leczenie międzybłoniaka otrzewnej od bardzo dawna ma charakter paliatywny. Łączył objawową chirurgię paliatywną i chemioterapię systemową. Dzisiaj , Bardziej agresywne leczenie wprowadzone w ciągu ostatnich dwudziestu lat Znacznie zmieniło rokowanie w patologii. Technika ta polega na połączeniu chirurgii cytoredukcyjnej w leczeniu choroby makroskopowej z okołooperacyjną chemioterapią dootrzewnową: natychmiastową pooperacyjną chemioterapią i / lub śródotrzewnową chemiotermią (IPHP) w leczeniu chorób mikroskopowych.