Specjalność | Położnictwo |
---|
CISP - 2 | W17 |
---|---|
ICD - 10 | O72 |
CIM - 9 | 666 |
eMedycyna | 275038 |
Siatka | D006473 |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | Krwotok poporodowy |
Krwawienie poporodowe (PPH) są podzielone na początku PPH lub krwawienie poporodowe występujące podczas pierwszych 24 godzin, PPH późno. Zdecydowana większość PPH to wczesne PPH.
Krwotok poporodowy jest zdefiniowany przez WHO jako krwotok pochodzenia macicznego, występujący w ciągu 24 godzin od porodu i odpowiedzialny za szacunkową utratę krwi na co najmniej 500 mililitrów. Jest to ogromne powikłanie porodu, które dotyka 5% kobiet i jest główną przyczyną śmiertelności matek związanej z ciążą we Francji i na świecie.
Krwotok poporodowy definiuje się jako utratę krwi większą niż 500 ml, gdy poród jest naturalny i ponad 1000 ml, gdy odbywa się cięciem cesarskim . Ta ocena ilościowa jest bardzo często przybliżona i wizualna, subiektywna, bez udowodnienia, że jest to szkodliwe.
Niezbędne jest monitorowanie krwawienia po porodzie przez położną.
Po wydaleniu położna wkłada worek przeznaczony do zebrania krwawienia. Ogólnie rzecz biorąc, utrata krwi jest niedoceniana w przypadku braku saszetki, co powoduje opóźnienie w leczeniu krwotoków. Objętość krwawienia większa niż 500 ml powinna uruchomić protokół zespołu położniczego odpowiedzialnego za poród. Jakiekolwiek opóźnienie w leczeniu lub nieprzestrzeganie protokołu może prowadzić do pojawienia się istotnych zaburzeń krzepnięcia i/lub hipowolemii z możliwym zatrzymaniem akcji serca.
Wyrzucenie łożyska podczas porodu jest obowiązkowym krokiem zapewniającym prawidłowe wycofanie macicy. Ta retrakcja macicy mechanicznie łączy małe tętnice śródmięśniowe, które zaopatrują łożysko. Ta mechaniczna hemostaza jest znana jako podwiązanie na żywo Pinarda. Poród fizjologiczny musi uwzględniać cztery punkty:
Stanowi 70% krwotoków poporodowych.
Powolna macica to macica, która nie cofa się dobrze po porodzie: w badaniu palpacyjnym jamy brzusznej widzimy dużą, miękką macicę zamiast sztywnego kuli macicy. Atonia powoduje słabą hemostazę mechaniczną i przedłużające się krwawienie z naczyń macicznych. Może to być spowodowane zbyt długim porodem z wyczerpaniem mięśniówki macicy (lub przeciwnie bardzo szybkim porodem) , wzdęciem macicy w czasie ciąży (ciąża mnoga, hydramnios, makrosomia , duże mięśniaki ), dużą liczbą ciąż (wielorodność), zaawansowaną matką wiek, głębokie znieczulenie halogenowe.
Stanowią one 20% krwotoków poporodowych.
Krwawienie ze zmian w tkankach miękkich (pochwa i szyjka macicy) może zakłócać diagnozę krwotoku poporodowego. Dlatego konieczne jest sprawdzenie braku zmian w obecności jakiegokolwiek nieprawidłowego krwawienia za pomocą badania pod zastawkami i, jeśli to konieczne, przystąpienie do szycia zmian.
Zatrzymanie łożyska stanowi 10% krwotoków poporodowych.
Macica nie może się wycofać, jeśli nie jest całkowicie pusta. Dzieje się tak, gdy nie doszło do porodu naturalnego lub poród jest niepełny (obecność fragmentów łożyska lub błon w macicy pomimo porodu). Rozpoznaje to systematyczne badanie porodu przez położną lub położnika w poszukiwaniu brakującego liścieni lub nienaruszonych błon. W razie wątpliwości wykonuje się rewizję macicy (ręka wprowadzana jest do macicy i badana w całości, w ścisłej aseptyce, a czasem w znieczuleniu ogólnym, jeśli nie ma znieczulenia przed porodem). Może temu pomóc USG miednicy. Jeśli poród nie powiódł się, sztuczny poród jest wykonywany w taki sam sposób jak rewizja macicy w celu ręcznego oderwania łożyska i wyciągnięcia go z macicy.
Niektóre zaburzenia łożyskowe są w grupie wysokiego ryzyka powikłań krwotocznego: łożysko przodujące , łożysko przyrośniętego ...
Dominują w nich rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe i fibrynoliza . Mogą same powodować krwawienie z porodu.
Istnieje predyspozycja genetyczna.
Zaburzenia krwotoczne lub przyjmowanie leków wpływających na krzepnięcie krwi może zwiększyć krwawienie.
Przyjmowanie leku przeciwdepresyjnego na krótko przed porodem może zwiększyć ryzyko krwotoku poporodowego.
Przedłużony poród wydaje się zwiększać ryzyko krwawienia.
Krwotok porodowy jest nagłym przypadkiem terapeutycznym, szybkość wdrożenia skutecznego leczenia warunkuje istotne rokowanie. We wszystkich przypadkach konieczne jest założenie dwóch przejść żylnych.
Masaż macicy może być wykonywany jako środek zapobiegawczy, pozwalający teoretycznie promować skurcze macicy. Jednak jego skuteczność nie została wykazana.
Można stosować inne leki (lub kombinacje leków) niż oksytocyna, takie jak ergometryna z oksytocyną, karbetocyna lub połączenie mizoprostoloksytocyny .
Po 30 minutach można podać wlew prostaglandyn , cząsteczek zwężających naczynia krwionośne lub wstrzyknięcie kwasu traneksamowego , co pozwala na zmniejszenie utraty krwi i wynikających z niej powikłań. Inną możliwością jest zastosowanie maleinianu metyloergonowiny.
Poszukiwanie nieprawidłowości krzepnięcia jest konieczne, aby rozpocząć określone leczenie.
Macicy balon tamponady czasami może uniknąć konieczności zabiegu chirurgicznego lub radiologii zabiegowej. Polega na wprowadzeniu balonika do jamy macicy i napompowaniu go płynem i pozostawieniu go na miejscu na jeden dzień, co spowoduje ucisk tętniczek i teoretycznie zatrzyma krwawienie. Jego rzeczywista skuteczność pozostaje przedmiotem dyskusji.
W katastrofalnych krwotoków opornych na leczenie, chirurgiczne lub radiowego zabiegowej sankcja należy uwzględnić: chirurgicznego podwiązania tętnicy macicy (lub nawet ligacji z podbrzusznego tętnic ), macicy wypełnienie składające się z wielu nici macicy, umożliwiając jej ściskanie, a, jednak istnieje ryzyko zrostów ( synechii ), które mogą utrudnić późniejszą ciążę.
Embolizacja tętnic macicznych przez mikro-cząstek podczas angiografii mogą być oferowane w centrach dostępne urządzeniami wyposażonymi i umiejętności.
Macicy hemostazy (usunięcie macicy), proponuje się, aby ostateczny zamiar, gdy wszystkie inne możliwe sposoby nie.
Każdy szpital położniczy we Francji musi opracować protokół opieki. Protokół ten należy omówić z całym zespołem medycznym. Uwzględnia dostępność techniczną i umiejętności zawodowe sieci okołoporodowej. Protokół będzie przedmiotem pisemnego dokumentu dostępnego dla wszystkich i we wszystkich salach porodowych. Zachęca się do nauczenia się na pamięć dawek i terapeutycznych metod podawania różnych stosowanych substancji.
Wsparcie i leczenie na podstawie referencji Wysokiego Urzędu ds. Zdrowia (HAS) z 2004 r.:
W przypadku cięcia cesarskiego zaleca się stosowanie oksytocyny (IV lub IM) w zapobieganiu PPH. Zalecaną metodą ekstrakcji łożyska jest kontrolowane odciąganie pępowiny.
Środki zapobiegawcze, według Krajowego Kolegium Francuskich Ginekologów i Położników :
Krwotok poporodowy jest główną przyczyną śmiertelności matek we Francji, ze wskaźnikiem znacznie wyższym niż średnia europejska.
Spośród 24 kobiet, które zmarły we Francji w latach 2010-2012 z powodu krwawienia podczas porodu, 12 to zgony, których można by uniknąć, to znaczy, że lepsza opieka mogłaby zapobiec śmierci matki.
Krwawienie występuje w mniej niż 3% porodów, ale odsetek ten ma tendencję do zwiększania się. W połowie wykrytych krwotoków przyczyną jest „ atonia macicy (w) ”. Główną techniką profilaktyczną jest zatem podawanie matce sztucznej oksytocyny (lub misoprostolu ) po urodzeniu dziecka, ponieważ nie jest ona już w stanie samoistnie wytwarzać wystarczającej ilości oksytocyny, aby wznowić skurcze macicy . Kilka badań epidemiologicznych wykazało, że indukcja porodu ( amniotomia / oksytocyny ) i użycie kleszczyków są czynnikami ryzyka krwotoku poporodowego, ale większość badań nie uwzględnia pomiaru tych zmiennych w protokole eksperymentalnym.
Hipowolemia, jeśli trwa zbyt długo, może doprowadzić do pojawienia się po kilku miesiącach martwicy przysadki, czyli zespołu Sheehana .