Specjalność | Okulistyka |
---|
CISP - 2 | F93 |
---|---|
ICD - 10 | H40 - H42 |
CIM - 9 | 365 |
ChorobyDB | 5226 |
MedlinePlus | 001620 |
eMedycyna | 1207470 |
eMedycyna | ph / 578 |
Siatka | D005901 |
Lek | Dipiwefrynę ( w ) , karbacholu ( w ) , acetazolamid , diclofenamide ( w ) , dorzolamid ( w ) , diizopropylfluorofosforan , metazolamid ( w ) , klonidyna , mitomycyna C , fizostygminy , brinzolamidu ( w ) , chlorowodorek klonidyny ( d ) , bimatoprost ( en ) , tafluprost ( en ) , pilokarpina , trawoprost ( en ) , brymonidyna ( en ) , dorzolamid / timolol ( d ) , latanoprost , ranibizumab ( en ) , furtrethonium ( d ) i diizopropylofluorofosforan |
Jaskra jest chorobą zwyrodnieniową z nerwu wzrokowego , które powoduje postępującą utratę wzroku rozpoczęciem pierwszego na obwodzie i stopniowo postępującym w kierunku centrum. Chorobie tej często towarzyszy wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP), które powoduje ucisk i uszkodzenie włókien nerwu wzrokowego i siatkówki . W innych przypadkach, pomimo prawidłowego IOP, niewystarczający przepływ krwi powoduje śmierć ( martwicę ) komórek nerwu wzrokowego i siatkówki. Utrata wzroku związana z jaskrą jest trwała i nieodwracalna. Nieleczona choroba może prowadzić do ślepoty .
Istnieje wiele rodzajów jaskry o różnych mechanizmach. Najczęstszą jest przewlekła jaskra z otwartym kątem.
Termin „jaskra” nie jest używany w odniesieniu do hipertonii ocznych (zwykle umiarkowanych) bez wpływu na nerw wzrokowy, który należy nadal monitorować, ponieważ pewna liczba może przejść w jaskrę.
Obecnie wiemy, że poziom nadciśnienia mogącego powodować jaskrę jest specyficzny dla każdego osobnika, co utrudnia rozpoznanie choroby na początku. Czasem trudno jest ustalić granicę między prostą hipertonią bez konsekwencji a hipertonią z ryzykiem jaskry. Istnieje częsty, ale niesystematyczny związek i ciągłość między hipertonią gałki ocznej a jaskrą, które w rzeczywistości reprezentują różne stadia tej samej choroby.
Kryteria diagnostyczne znacznie ewoluowały w ostatnich latach. Nie u wszystkich osób z wysokim ciśnieniem w oku rozwinie się jaskra, a u niektórych osób z ciśnieniem, które według starych kryteriów uważa się za normalne (tj. między 10 a 21 mmHg ), jaskry rozwinie się .
Są możliwe według różnych kryteriów. Daleko nam do klasycznej dychotomii: przewlekła jaskra otwartego kąta (POAG od „pierwotnego otwartego kąta” - nazwa międzynarodowa) i jaskra ostra zamkniętego kąta (GAFA), która jest stanem nagłym w okulistyce.
Jaskra może być klasyfikowana według kąta tęczówkowo - rogówkowego : kąt otwarty (przewlekły), kąt zamknięty (ostry) lub mieszany.
Może być ostra (jest to klasyczna jaskra z zamkniętym kątem przesączania ), przewlekła lub podostra.
W zależności od wieku mówimy o jaskrze wrodzonej , to znaczy występującej od urodzenia, a więc odpowiedzialnej za buftalmię , jaskrę dziecięcą, która pojawia się między 3-4 a 15 rokiem życia, jaskrę młodzieńczą, która pojawia się w wieku od 10 lat do 40 lat, zazwyczaj rodzinne formy, z szybką ewolucją, jaskry u dorosłych, najczęstsza postać.
Jaskry zamykającego się kąta (GAFA) są klasyfikowane jako
Mogą być powiązane formularze:
Istnieje predyspozycja genetyczna, która może wyjaśnić niektóre jaskry. Mutacja kilku genów może powodować jaskrę, w tym MYOC (kodujący miocylinę ) i OPT (kodujący optineurynę ). Inne tylko zwiększają ryzyko, takie jak te dotyczące genów CAV1 i CAV2 , genu CDKN2BAS .
W zależności od przyczyny, jaskra są klasyfikowane jako „prymitywny”, to znaczy, bez znanej przyczyny, albo „wtórnej”, którego pigmentowe jaskra The złuszczające jaskra The jaskra wysiękowej postaci The jaskra traumatyczne The rzekomą Jaskra .
Jaskra pooperacyjna czasami pojawia się również po operacji rogówki lub siatkówki. Ich mechanizmem może być blokada źrenic (jaskra złośliwa), poprzez inwazję nabłonkową lub śródbłonkową.
W „zaburzenia Vision z zwężenie pola widzenia” od dawna znane wśród uzależnionych rtęci w kontekście przemysłowym lub panoramowania (w tym w Gujanie i Amazonia brazylijskiej przykład). Ostre zatrucie rtęcią prowadzi do „ubytków widzenia w widzeniu kolorów, zwężenia pola widzenia i utraty wrażliwości na kontrast przy średnich i wysokich częstotliwościach przestrzennych” , co najwyraźniej ma związek z dawką. rtęci we włosach ). Ten efekt nie może być tylko neurotoksyczne lub nerwowo-mięśniowej w naturze, jak to było niedawno (2015) wykazały, że ryzyko jaskry wzrasta statystycznie u osób z wyższym niż przeciętne krew rtęci poziomach i / lub niedobór krwi. Mangan , gdy nie stowarzyszenie zostało znalezione dla ołowiu i krwi kadmu lub arsenu w moczu (według badania przeprowadzonego na 2600 Koreańczykach w wieku 19 lat i starszych).
Długotrwałe przyjmowanie amin sympatykomimetycznych ( efedryna , pseudoefedryna , metylofenidat ) lub substancji pobudzających układ współczulny ( amfetaminy , katynony ) zwiększa ciśnienie wewnątrzgałkowe i zwiększa ryzyko wywołania ataku jaskry.
W zależności od mechanizmu przyczynowego lub czynnego mówimy o:
Ciśnienie wewnątrzgałkowe jest funkcją objętości cieczy wodnistej znajdującej się w przedniej komorze oka. Ciecz wodnista wydzielana jest przez ciało rzęskowe do przestrzeni zwanej komorą tylną, a następnie przechodzi przez źrenicę (między tęczówką a soczewką ) do komory przedniej (przestrzeń między rogówką a kurtyną tęczówki ). Następnie jest on resorbowany w kącie tęczówkowo - rogówkowym przez siatkę beleczkowatą beleczkowatą , a następnie odprowadzany do kanału Schlemma . W końcu wpływa do żył twardówkowych, aby dołączyć do ogólnego krążenia żylnego.
Zwykle ciśnienie wewnątrzgałkowe u dorosłych wynosi pomiędzy 10 i 21 mm Hg (średni 16). Jest mierzony za pomocą automatycznych tonometrów strumieniowych.
Określenie prawidłowego IOP u danej osoby wymaga znajomości sztywności rogówki, która zależy głównie od jej grubości. W rzeczywistości pomiar nie jest wykonywany bezpośrednio w cieczy wodnistej, ale przez rogówkę. Również to ostatnie wpływa na pomiar.
Osoby z grubą rogówką mają zmierzone wyższe ciśnienie w oku niż osoby z cienką rogówką. Ponadto ciśnienie w oku naturalnie wzrasta wraz z wiekiem.
Innymi słowy, pomiar ciśnienia w oku jest tylko jednym parametrem, który należy interpretować w zależności od grubości rogówki i wieku osoby. To kryterium, podawane w oderwaniu, nie pozwala zatem na stwierdzenie, że dana osoba jest nosicielem choroby jaskrowej lub że jest od niej wolna.
Nadciśnienie oczne jest tylko objawem, takim jak na przykład gorączka. Można stwierdzić, że ciśnienie w oku jest podwyższone w wielu różnych stanach oka, które definiują wiele określonych typów nadciśnienia ocznego lub jaskry.
Najczęstsze mechanizmy to:
Konsekwencje nadciśnienia wewnątrzgałkowego występują głównie na poziomie włókien optycznych w ich przejściu przez blaszkę cribosa (in) , strukturę widoczną na dnie oka pod nazwą brodawki wzrokowej, przez którą włókna nerwowe gromadzą się i opuszczają gałka oczna, aby utworzyć nerw wzrokowy . Nadciśnienie oczne spowoduje blokadę transportu aksonów prowadzącą do degeneracji tych włókien. Ta hipertonia będzie miała konsekwencje tym szybciej, że będzie wysoka i długotrwała.
Jego reperkusje, zwłaszcza jeśli jest przewlekłe, będą również zależeć od jakości mikrokrążenia pacjenta: są to „czynniki naczyniowe przewlekłej jaskry otwartego kąta”. Tak więc naczyniowe czynniki ryzyka, miażdżyca ( nadciśnienie tętnicze , cukrzyca , palenie tytoniu , hipercholesterolemia ) również będą musiały zostać skorygowane podczas leczenia jaskry przewlekłej.
W praktyce nadciśnienie oczne jest odpowiedzialne za neuropatię zwyrodnieniową nerwu wzrokowego. Normalny nerw wzrokowy po urodzeniu zawiera ponad milion włókien. Naturalnie liczba włókien zmniejsza się z czasem w tempie około 5000 włókien rocznie. Nadciśnienie oczne doprowadzi do przyspieszenia tej degeneracji.
Inną konsekwencją nadciśnienia ocznego, jeśli jest ono poważne (powyżej 40 lub 50 mmHg , co obserwuje się w ostrej jaskrze), jest zdumienie aktywnością lub zniszczeniem komórek śródbłonka rogówki, co skutkuje wystąpieniem obrzęku rogówki określanego jako „mgła nabłonkowa”. ”.
Wyjaśnieniem jaskry przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym byłby spadek ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wokół nerwu wzrokowego, z konsekwencją wzrostu gradientu ciśnienia między wnętrzem oka a jego otoczeniem.
Każda istniejąca wcześniej choroba nerwowego układu wzrokowego może osłabić ten ostatni do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Tonometria do pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego pośrednio. Pierwsza technika polegała na wykrywaniu deformacji gałki ocznej pod wpływem nacisku czujnika (tonometria aplanacyjna). Obecna technika stosuje tę siłę bez kontaktu poprzez przepływ powietrza.
Dna umożliwia wizualizację odkształcenia nerwu brodawki i szukać przyczyn jaskry lub związane uszkodzeniem. Anomalie czasami nie są oczywiste w przypadku nieporozumień w ocenie między specjalistami. Dokładność diagnozy mogą wspomóc inne techniki, optyczna tomografia koherentna lub laserowa polarymetria skaningowa.
Pomiar pola widzenia pozwala oszacować konsekwencje jaskry, ale ubytek często świadczy o już zaawansowanym ataku.
Badanie opublikowane w British Journal of Ophthalmology donosi, że codzienne spożywanie gorącej herbaty zmniejsza prawdopodobieństwo rozpoznania jaskry.
Chodzi głównie o leczenie nadciśnienia ocznego, co pozwala na zmniejszenie skalowalności w przypadku wad wzroku. Celem jest zmniejszenie tego ciśnienia wewnątrzgałkowego o około 20 do 50 % . Miejsce różnych dostępnych terapii (medycznych, laserowych, chirurgicznych) nie jest jednak jasne, przynajmniej w przypadku jaskry otwartego kąta, gdzie ich skuteczność jest porównywalna.
Często jest to leczenie na całe życie, które działa na dwa mechanizmy: zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej lub zwiększenie jej wydalania. Prawie we wszystkich przypadkach występują w postaci kropli do oczu .
Leki te są z grubsza równoważne pod względem skuteczności. W przypadku braku przeciwwskazań zostaną przepisane krople do oczu z beta-blokerem pierwszego rzutu. W drugiej linii lub jeśli istnieją przeciwwskazania do beta-blokerów, zostaną przepisane inne hipotonizujące krople do oczu. Często łączy się kilka klas terapeutycznych.
Przeprowadzana jest selektywna trabekuloplastyka (często w skrócie SLT, co pochodzi od angielskiej selektywnej trabekuloplastyki laserowej ). Dzięki laserowi kąt tęczówkowo-rogówkowy ulega fotokoagulacji , dzięki czemu ciecz wodnista jest szybciej usuwana. Technika ta umożliwia poprawę ciśnienia wewnątrzgałkowego w blisko 80% przypadków, przy jednoczesnym spadku wydajności w czasie i większym ryzyku niepowodzenia w zaawansowanych przypadkach.
Wykonujemy trabekulektomię , na poziomie spojówki wykonujemy okienko (które jest zamykane po operacji), przez które wykonujemy małą „dziurkę” umożliwiającą cyrkulację cieczy wodnistej po obu stronach tęczówki. Alternatywną techniką jest umieszczenie minirurki w tym otworze, z nieco wyższym wskaźnikiem powodzenia niż sama trabulektomia.
Osiągnięcie częściową martwicę ciała rzęskowe mających na celu zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej oka, w leczeniu jaskry o wysokiej intensywności ultradźwięków koncentruje badano po raz pierwszy przez zespół Lyon w 2010 umożliwiających wykonanie kołowego cyklo koagulacji za pomocą ultradźwięków (UC3 ) wykazał wydajność co najmniej porównywalną z laserem diodowym i znacznie poprawioną tolerancję. Ablacja termiczna wykonana za pomocą ultradźwięków o wysokiej intensywności (HIFU) na ciałach rzęskowych wydaje się być precyzyjna i wysoce selektywna, co skutkuje bardzo dobrą tolerancją, niewielkim stanem zapalnym i brakiem wpływu na otaczające tkanki.
Musi być regularna (co 6 miesięcy do 1 roku), oceniane są:
Różne rodzaje jaskry: