Specjalność | Hematologia |
---|
CISP - 2 | B99 |
---|---|
ICD - 10 | D84.1 ( ILDS D84.110) |
CIM - 9 | 277,6 |
OMIM | 106100 |
DiseasesDB | 1821 |
MedlinePlus | 001456 |
eMedycyna | 1048994 i 135604 |
eMedycyna | Artykuł / 1048994 |
Siatka | D054179 |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy |
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy (HAE) jest chorobą genetyczną rzadko charakteryzuje się nawracającymi epizodami obrzmienia ( obrzęku ) umieszczony na powierzchni, błon śluzowych i narządów wewnętrznych, czasami mogą zagrażać życiu.
Według Orphanet, dziedziczny obrzęk naczynioruchowy jest również określana jako obrzęku naczynioruchowego , Bradykinic obrzęk naczynioruchowy , Nonhistamine obrzęk naczynioruchowy , Oan , obrzęk naczynioruchowy .
Termin „dziedziczny obrzęk naczynioruchowy” (HANO) jest przestarzały, ponieważ uważano, że jest wyłącznie związany ze stresem spowodowanym urazem emocjonalnym i / lub nerwicami. Ten nieprecyzyjny obraz HAE doprowadził wielu pacjentów do błędnej kwalifikacji jako niestabilnych psychicznie; często odmawiano leczenia ich objawów, które były potwornie bolesne, zwłaszcza z obrzękiem przewodu pokarmowego, pęcherza i narządów rodnych. Od tego czasu współczesna medycyna zdyskredytowała tę teorię, usuwając z jej nazwy termin „neurotyczny”.
Istnieją trzy rodzaje dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego, odpowiadające różnym mutacjom w genie białka:
Szacuje się, że częstość występowania HAE wynosi od jednego na 10 000 do jednego na 50 000. Szacuje się, że w Europie jest około 50 000 osób z HAE. W przypadku Francji szacunek dotyczy około 1000 pacjentów. W większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się w wieku około 10 lub 20 lat. HAE dotyka kobiety i mężczyzn z tą samą częstotliwością.
Częstotliwość jest jednak prawdopodobnie niedoszacowana.
Istnieje kilka nabytych postaci obrzęku naczynioruchowego, pochodzenia alergicznego i prawdopodobnie medycznego ( na przykład alergia na hydroksychlorochinę )
W przeciwnym razie choroba jest dziedziczna i przenosi się autosomalnie dominująco, ale niekoniecznie objawia się; defekt genetyczny wywołuje następnie niedobór inhibitora esterazy C1 (C1-INH), którego genem jest SERPING1 . Albo organizm produkuje za mało tego białka (AOH typu 1), albo to białko nie jest funkcjonalne (AOH typu 2). HAE typu I występują pięć do sześciu razy częściej niż typ 2. Opisano ponad 200 mutacji powodujących tę chorobę. Transmisja jest typu autosomalnego dominującego : każde dziecko chorego pacjenta będzie narażone na jedno na dwa ryzyko zarażenia, współczynnik mutacji de novo wynosi 1/4: nie wszyscy pacjenci mają jednego z rodziców.
C1-INH odgrywa istotną rolę regulacyjną w obu układach reakcji w organizmie: z sieci trakcyjnej na krzepnięcie krwi i dopełniacza systemu w układzie odpornościowym . W HAE niedobór C1-INH w obu układach może przyczyniać się do powstawania obrzęku; wydaje się jednak, że peptyd bradykininy odgrywa centralną rolę w układzie kontaktowym. Uwalnianie bradykininy następuje pod koniec kaskady reakcji, która jest wyzwalana przez organizm w odpowiedzi na uraz. Peptyd powoduje, że zwiększona ilość płynu przedostaje się z naczyń do tkanek, powodując powstanie obrzęku. Jednocześnie rozszerza naczynia krwionośne i wywołuje skurcze mięśni gładkich, które powodują skurcze i ból. Zwykle uwalnianie bradykininy zależy od poziomu kalikreiny, który jest ograniczony przez działanie C1-INH; w przypadku niedoboru C1-INH uwalniana jest ilość bradykininy znacznie wyższa niż to konieczne.
Niedobór C1-INH odgrywa również rolę w zmniejszaniu stężenia czynników C2 i C4 w układzie dopełniacza . Spadek tych czynników nie odgrywa bardzo wyraźnej roli w chorobie, ale stanowi marker diagnostyczny.
Enzymu konwertującego angiotensynę inhibitor stosowane w celu obniżenia ciśnienia krwi może powodować silne napady obrzęku, ze względu na ich wpływ na metabolizm bradykininy. Napadom można również sprzyjać, stosując doustną antykoncepcję lub zastępczą terapię menopauzalną, a także obecność Helicobacter pylori w żołądku. W wielu przypadkach niedobór C1-INH jest spowodowany nieznanymi przyczynami ( idiopatyczny obrzęk naczynioruchowy ).
Choroba autoimmunologiczna może również powodować niedobór C1-INH. W takich przypadkach stan ten nazywany jest nabytym obrzękiem naczynioruchowym (nabyty obrzęk naczynioruchowy , AOA).
Pierwsze ataki pojawiają się w dzieciństwie, między 8 a 12 rokiem życia. Częstotliwość tych ataków jest zmienna, średnio od 8 do 9 ataków rocznie. Występują rzadko przed 1 rokiem i zwykle nasilają się w okresie dojrzewania.
Często nie można zidentyfikować bezpośredniej przyczyny, chociaż przyczyną napadów mogą być lekkie urazy i inne bodźce (np. Stres), co oznacza, że przed wykonaniem zabiegu medycznego proponowane jest leczenie profilaktyczne. Zwykle z napadami nie wiąże się świąd ani pokrzywka, ponieważ nie jest to reakcja alergiczna. Obrzęk postępuje stopniowo w ciągu 12 do 36 godzin, a następnie ustępuje samoistnie w ciągu 2 do 5 dni. Te kryzysy są często poprzedzone objawami prodromowymi (znakami ostrzegawczymi), takimi jak zmęczenie, wysypka skórna lub ból mięśni.
Obrzęk skóry często powodować zaczerwienienie i ból, ale nie swędzenie. Najczęściej atakują skórę lub błony śluzowe twarzy, kończyn lub genitaliów i mogą powodować oszpecenie.
Obrzęk górnych dróg oddechowych (krtani, nosa, języka) jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ nieleczony w odpowiednim czasie może spowodować uduszenie, czas między wystąpieniem objawów a uduszeniem może być bardzo krótki (kilkadziesiąt minut). Obrzęk naczynioruchowy gardła i krtani objawia się obrzękiem naczynioruchowym .
Formy układu pokarmowego są często mylone z formami kolki brzusznej lub zapalenia wyrostka robaczkowego. Charakteryzują się bólem brzucha, któremu mogą towarzyszyć nudności lub biegunka. Może występować wodobrzusze . Ataki żołądka mogą trwać średnio od 1 do 5 dni i mogą wymagać hospitalizacji w celu skutecznego leczenia bólu i nawodnienia. Wiadomo, że ataki brzuszne powodują znaczny wzrost liczby białych krwinek u pacjentów, zwykle w zakresie od 13 do 30 000. Gdy objawy zaczynają ustępować, liczba również zaczyna powoli spadać, powracając do normy. Niech ustąpi kryzys .
HAE powoduje również obrzęk w różnych innych miejscach, najczęściej kończyn, genitaliów, szyi, gardła i twarzy. Ból związany z tymi obrzękami waha się od nieprzyjemnego do rozdzierającego, w zależności od lokalizacji i nasilenia.
Nie można przewidzieć, gdzie i kiedy wystąpi następny obrzęk . U większości osób z HAE występuje średnio jeden atak miesięcznie, jednak u niektórych pacjentów obrzęk naczynioruchowy występuje co tydzień, au innych tylko raz lub dwa razy w roku. Jedna na trzy osoby z tą chorobą przynajmniej raz w życiu przeżywa zagrażający życiu kryzys.
Rozpoznanie może być opóźnione o kilka lat, a objawy przypominają te występujące w przypadku częstszych chorób, takich jak alergia czy kolka jelitowa. Brak odpowiedzi na leki przeciwhistaminowe lub kortykosteroidy stanowi ważne wskazanie, pozwalające odróżnić reakcje alergiczne. Diagnoza jest szczególnie trudna do postawienia u pacjentów cierpiących wyłącznie na zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Oprócz zbadania historii rodziny, która dostarcza dowodów na chorobę, tylko analiza laboratoryjna może ostatecznie dać pewność. Z reguły to nie sam niedobór C1-INH jest ustalany, ale spadek poziomu czynnika C4 dopełniacza. Jest to zaangażowane w łańcuch reakcji układu dopełniacza, który jest stale nadaktywny z powodu braku regulacji przez C1-INH. Poziom C4 może być jednak prawidłowy, a diagnoza jest następnie potwierdzana przez pomiar stężenia C1-INH (typ 1) lub aktywności tego ostatniego (typ 2).
Test C4 należy wykonać u innych członków rodziny.
Do postawienia diagnozy nie jest konieczne badanie genetyczne (poszukiwanie mutacji w genie SERPING1 ). Zidentyfikowano ponad 400 mutacji.
Zarządzanie HAE było przedmiotem publikacji rekomendacji kilku grup międzynarodowych ekspertów w 2012 i 2013 roku (rekomendacje amerykańskie).
Ma na celu jak najszybsze zatrzymanie dalszego rozwoju obrzęku, co może uratować życie pacjenta, zwłaszcza w przypadku przełomu krtani. Koncentrat C1-INH ekstrahowany z krwi dawcy można podawać dożylnie. Istnieje również rekombinowana forma białka.
Ikatybant jest pierwszym antagonistą receptora bradykininowego B2, głównym mediatorem obrzęku naczynioruchowego. Blokując te receptory, ikatybant hamuje ten mediator, jednak daje mieszane rezultaty w leczeniu ataku. Plik15 lipca 2008Europejska Agencja ds. Oceny Leków przyznała pozwolenie na dopuszczenie do obrotu ikatybantu, pierwszego leku podskórnego dostępnego w całej Europie w ostrych napadach dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego (AOH). Wydaje się, że ecallantide (inhibieur kallikrein) i lanadelumab (przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko kalikreinie ) mają dobrą skuteczność w walce z kryzysem lub w zapobieganiu mu.
W tym celu często stosowano męskie hormony płciowe ( androgeny ( np. Berinert P, danazol )), które zwiększają produkcję C1-INH w wątrobie poprzez mechanizm, który nie został jeszcze wyjaśniony. Dawka powinna być jak najmniejsza ze względu na poważne skutki uboczne, takie jak znaczny przyrost masy ciała, depresja, wirylizacja u kobiet, wysokie ciśnienie krwi i podwyższony poziom cholesterolu (LDL). Stosowanie androgenów jest problematyczne, zwłaszcza u dzieci; jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży. Pojawienie się łagodnych guzów wątroby, obserwowane w kilku przypadkach podczas leczenia androgenem danazolem , doprowadziło do wycofania tej substancji z rynku na początku 2005 roku w Niemczech.
Infuzja niedoboru białka pozwala na skrócenie napadu.
DX-88 jest inhibitorem kalikreiny w fazie rozwoju jako sierocy lek na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy. Ikatybant jest selektywnym antagonistą receptora bradykininowego, która musi być sprzedawany jako lek sierocy dla dziedziczny obrzęk naczynioruchowy przez Jerini AG , niemieckiej firmie farmaceutycznej, holenderski firmy Biotechnology rozwija rekombinowany inhibitor C1 na ataki ostrej dziedzicznym obrzęku naczynioruchowym. RhC1INH firmy Pharming i icatibant Jerini znajdują się obecnie w fazie rozwoju III i mają status leku sierocego w Stanach Zjednoczonych i Europie.
Dlatego też alternatywnie stosuje się również inhibitory fibrynolizy, takie jak kwas traneksamowy , które jednak mają stosunkowo słabe działanie terapeutyczne i kłopotliwe skutki uboczne.
U pacjentów, którzy mieli napad padaczkowy podczas stosowania inhibitora ACE , konieczne jest odstawienie tego ostatniego. Następnie można go założyć na bloker receptora angiotensyny II , ale nie eliminuje to całkowicie ryzyka nawrotu.
Profilaktykę krótkoterminową stosuje się zwykle przed zabiegami chirurgicznymi lub leczeniem stomatologicznym. W tym celu koncentrat C1-INH podaje się 1 lub 1 before godziny przed operacją, co jest możliwe drogą podskórną. W krajach, w których koncentrat inhibitora C1 nie jest dostępny lub gdzie ten koncentrat jest dostępny tylko w stanach nagłych (obrzęk krtani), leczenie dużymi dawkami androgenów jest podawane przez 5-7 dni.
Choroba, podobnie jak jej dziedziczenie, została po raz pierwszy opisana w 1888 roku przez Williama Oslera . Rola niedoboru inhibitora C1-esterazy została rozpoznana w 1963 roku.
Leczenie C1-INH po raz pierwszy opisano w 1976 r. Ryzyko wirusowe, wyekstrahowane z ludzkiej krwi, ograniczyło jego przepisywanie w niektórych krajach, szczególnie w USA. Ryzyko zostało znacznie zmniejszone, początkowo przez produkt pasteryzowany, a następnie ultrafiltrowany.