Lot United Airlines 173 | |||
Douglas DC-8 z United Airlines zaangażowany w wypadku (N8082U), sfotografowany tutaj pięć lat przed katastrofą. | |||
Charakterystyka wypadku | |||
---|---|---|---|
Przestarzały | 28 grudnia 1978 | ||
Rodzaj | Przymusowe lądowanie | ||
Przyczyny | Wyczerpanie paliwa z powodu błędu pilota (brak świadomości sytuacyjnej) i błędu obsługi podwozia | ||
Teren | Portland , Oregon , Stany Zjednoczone | ||
Informacje kontaktowe | 45 ° 31 ′ szerokości geograficznej północnej, 122 ° 30 ′ długości geograficznej zachodniej | ||
Funkcje urządzenia | |||
Rodzaj urządzenia | Douglas DC-8 | ||
Firma | Zjednoczone linie lotnicze | ||
Nie o Identyfikacja | N8082U | ||
Miejsce pochodzenia | Międzynarodowe lotnisko Stapleton , Denver , Kolorado | ||
Miejsce docelowe | Portland International Airport , Oregon , Stany Zjednoczone | ||
Pasażerowie | 181 | ||
Załoga | 8 | ||
Nie żyje | 10 | ||
Ranny | 24 | ||
Ocaleni | 179 | ||
Geolokalizacja na mapie: Stany Zjednoczone
| |||
Plik 28 grudnia 1978Douglas DC-8 przeprowadzenia lotu United Airlines 173 z Nowego Jorku i Portland w stanie Oregon , z przystanku w Denver w stanie Kolorado , spada z paliwem i uderzył w podmiejskiej dzielnicy Portland blisko 157. rundy Avenue i Burnside Street East, zabicie 10 osób.
Wypadek ten stał się przyczyną poważnych zmian w przemyśle lotniczym, w szczególności w zakresie szkolenia załóg i koordynacji między członkami kokpitu. W następstwie innych podobnych wypadków, ale zwłaszcza wypadku lotu United 173, stworzono zarządzanie zasobami załogi (CRM), które uczy pilotów lepszej komunikacji między sobą i jak największego ograniczenia ścisłych i autorytarnych relacji. Kapitan w kokpicie, tak aby pozostali członkowie załogi nie wahają się już przed przekazaniem swoich obaw kapitanowi.
Lot 173 był obsługiwany przez doświadczoną załogę, w skład której wchodzili kapitan Malburn "Buddy" McBroom, lat 52, oficer pilotów linii lotniczych Roderick "Rod" Beebe, lat 45, i inżynier lotnictwa Forrest "Frostie" Mendenhall, lat 41. McBroom latał dla United Airlines przez 27 lat i był jednym z najbardziej doświadczonych pilotów firmy z ponad 27 600 godzinami lotu, w tym około 5500 godzin jako kapitan DC-8. Beebe latał liniami lotniczymi przez 13 lat i zaliczył ponad 5200 godzin lotu. Mendenhall miał prawie 3900 godzin lotu i latał z United przez 11 lat. Drugi pilot i inżynier pokładowy mieli ponad 2500 godzin latania między sobą na DC-8.
Lot 173 wystartował z Denver do 14 h 47 (czasu lokalnego) z 189 osobami na pokładzie. Przewidywany czas lotu to 2 godziny i 26 minut. Przewidywany czas przybycia Portland była na 17 h 13 . Całkowita ilość paliwa potrzebnego na przelot do Portland wyniosła 31 900 funtów (14 470 kg ). Było 46,700 funtów (21,183 kg ) paliwa na pokładzie statku powietrznego, kiedy to opuścił bramę w Denver.
W Portland pogoda była czysta i spokojna, a widoczność przekraczała 15 mil. Kiedy piloci schodzili z podwozia na zbliżaniu się do międzynarodowego lotniska w Portland , załoga poczuła wibracje i nienormalne zasznurowanie samolotu oraz brak światła wskazujący, że główne podwozie zostało prawidłowo opuszczone. Załoga zażądała schematu trzymania w celu zdiagnozowania problemu i przez około godzinę całkowicie skupiła się na określeniu stanu podwozia i przygotowaniu się na ewentualną awarię lądowania. W tym czasie żaden z trzech członków załogi kokpitu nie monitorował efektywnie poziomu paliwa, co było tym ważniejsze, że pociąg został opuszczony z klapami pod kątem 15 stopni, co znacznie zwiększyło zużycie paliwa.
W kokpicie świeciła się lampka ostrzegawcza wskazująca wyjście z przedniego koła zębatego, podczas gdy te dotyczące głównego biegu pozostawały wyłączone. Na około 30 minut przed wyłączeniem silników inżynier pokładowy udał się do kabiny z latarką w celu sprawdzenia wskaźnika wizualnego umieszczonego na obu skrzydłach samolotu. W rzeczywistości w DC-8 mały pręt unosi się lekko na każdym skrzydle, gdy podwozie jest całkowicie wysunięte i zablokowane. Jednak te dwa wskaźniki wskazywały, że główne podwozie rzeczywiście znajdowało się w pozycji wysuniętej i zablokowanej. Jednak kapitan nadal skupiał swoją uwagę na zgaszonym świetle, martwiąc się możliwym załamaniem się sprzętu podczas lądowania.
Około godziny 17 h 47 , mniej niż 30 minut przed katastrofą, drugi pilot zapytał mechanika pokładowego, ile paliwa pozostało na pokładzie. Ten ostatni odpowiedział „pięć tysięcy” , czyli około 2200 kg nafty. Śledczy ustalili, że przyrządy prawidłowo wskazywały ilość paliwa pozostałego na pokładzie i że na tym poziomie nie wystąpiła awaria. Dwie minuty później, o 17 h 49 i po 35 minutach oczekiwania, w kokpicie rozległ się pierwszy alarm wskazujący niski poziom paliwa. Jednak w tym momencie kapitan decyduje się odczekać kolejne 15 minut przed lądowaniem i odwraca swój samolot, aby rozpocząć nowy zwrot zgodnie ze schematem oczekiwania, oddalając się tym samym od lotniska. Na 17 h 55 , inżynier lotu, ponownie żądanie pilota wskazuje, że jest to 3000 funtów (1360 kg ) nafty na pokładzie samolotu, około 14 minut przed końcem. Od 17 h 57 min 30 s do 18 h 0 min 50 s , podczas gdy na pokładzie jest około 10 minut autonomii, piloci prowadzą rozmowę i omawiają w szczególności fakt, że załoga pokładowa ma wystarczająco dużo czasu na przygotowanie się do sytuacji awaryjnej, procedury ewakuacji po lądowaniu i czy hamulce będą miały zabezpieczenie przeciwpoślizgowe po lądowaniu.
O 18:03:14 kontroler podejścia z Portland zapytał załogę, kiedy spodziewają się rozpocząć końcowe podejście i wylądować na lotnisku. Kapitan odpowiada wtedy: „Już prawie skończyli w kabinie”. Wyobrażam sobie około trzech, czterech lub pięciu minut ” . Samolot znajdował się wówczas około 15 kilometrów na południe od lotniska i oddalił się od niego.
O 18:06:40 kapitan powiedział: „Dobra, chodźmy. Powinniśmy wylądować za około pięć minut ” . Jednak w tym samym czasie drugi pilot i inżynier pokładowy wskazali, że silnik nr 4 został właśnie zgaszony. Kilka sekund później drugi pilot przypomniał kapitanowi „Tracimy silnik” , na co odpowiedział „Dlaczego? ” I uzyskuje krótką odpowiedź od drugiego pilota: „ Paliwo ” . DC-8 znajdował się wtedy ponad 35 kilometrów na południe od lotniska, ale nawet po zgaszeniu pierwszego silnika kapitan nadal koncentrował się na problemie z podwoziem i poprosił inżyniera pokładowego o „zresetowanie wyłączników automatycznych, aby sprawdzić, czy wskaźnik zapalają się światła ” .
Po godzinie w strukturze holdingowej i jako załogi przygotowanej do końcowego podejścia i lądowania awaryjnego w Portland, samolot zabrakło paliwa i stopniowo traci wszystkich swoich silników, w których punkt A Mayday jest zadeklarowana. To ostatnia transmisja radiowa z lotu 173 do kontroli ruchu lotniczego .
Po okrążeniu lotniska przez ponad godzinę, cztery silniki DC-8 wyłączały się jeden po drugim, a samolot rozbił się w zalesionej części zaludnionego obszaru na obrzeżach Portland , około 11 kilometrów (6 mil morskich ) na południowy wschód od lotniska.
Wśród członków załogi zginęło dwóch, w tym mechanik lotniczy Forrest Mendenhall i PNC Joan Wheeler. Ośmiu pasażerów zginęło, a 21 zostało ciężko rannych, oprócz trzech innych członków załogi, ale ostatecznie 179 osobom udało się przeżyć katastrofę, ponieważ po zderzeniu nie wybuchł pożar (ponieważ nie było (nie było już paliwa) i nikt nie był. zabity na ziemi.
304-ci dywizjon lotniczy Rescue and Recovery (w) rezerwy z Sił Powietrznych , z siedzibą w Portland International Airport , przeprowadzanie rutynowych lotów szkoleniowych w obszarze, który noc. Samoloty z tej jednostki ( helikoptery Bell UH-1 Iroquois ) zostały natychmiast skierowane na miejsce katastrofy i przetransportowały wielu ocalałych do lokalnych szpitali.
US National Transportation Safety Board (NTSB) Dochodzenie wykazało, że gdy podwozie zostało obniżone, łomot było słychać. Temu niezwykłemu hałasowi towarzyszyły wibracje i sznurowadła nienormalne dla samolotu. Prawo podwozie główne odsunięcie cylinder nie ze względu na korozję , dzięki czemu przekładnia prawo do spadku swobodnego. Chociaż został opuszczony i zablokowany, gwałtowne i nienormalne swobodne opadanie pociągu poważnie uszkodziło czujnik (mikroprzełącznik), który nie zakończył obwodu do czasu pojawienia się lampki kontrolnej w kokpicie, która wskazuje pilotom, że pociąg jest prawidłowo opuszczony i zablokowany. Te niezwykłe wskazania (głośny hałas, wibracje, odchylenie i brak świateł ostrzegawczych) skłoniły kapitana do przerwania lądowania, aby mieć czas na zdiagnozowanie problemu i przygotowanie pasażerów do awaryjnego lądowania . O ile decyzja o przerwaniu lądowania była rozważna, o tyle katastrofa nastąpiła, ponieważ załoga była tak pochłonięta diagnozowaniem problemu, że nie monitorowała stanu paliwa i nie obliczyła momentu, w którym absolutnie musiała wylądować, zanim naraziła się na całkowite ryzyko opróżnianie zbiorników.
W swoim raporcie końcowym NTSB stwierdza, że „załoga nie powiązała pozostałego paliwa z przepływem paliwa w funkcji czasu i odległości od lotniska, ponieważ jej uwaga była prawie w całości skierowana na diagnostykę problemu z podwoziem […]. NTSB uważa, że wypadek ten ilustruje powtarzający się problem - awarię zarządzania kokpitem i pracy zespołowej podczas sytuacji związanej z nieprawidłowym działaniem systemów samolotu podczas lotu. "
Ostatecznie NTSB ustaliła następującą prawdopodobną przyczynę:
„Niezdolność dowódcy statku powietrznego do prawidłowego monitorowania stanu paliwa w statku powietrznym i właściwej reakcji na stan niskiego poziomu paliwa oraz do udzielania rad innych członków załogi w zakresie stanu rezerw”. Spowodowało to wyczerpanie paliwa we wszystkich silnikach. Jego nieuwaga była spowodowana obawą o awarię podwozia i przygotowaniami do ewentualnej sytuacji awaryjnej. "
NTSB określiła również następujący czynnik przyczyniający się:
„Niezdolność pozostałych dwóch członków załogi do pełnego zrozumienia krytycznego stanu paliwa lub skutecznego przekazania swoich obaw pilotowi dowódcy. "
W raporcie NTSB podkreślono, że kapitan nigdy nie powinien dopuścić do rozwoju takiej sytuacji. Sformułował następujące zalecenia, aby konkretnie zająć się tym problemem:
„Wydanie biuletynu operacyjnego dla wszystkich inspektorów operacyjnych przewoźnika lotniczego z prośbą o nakłanianie przydzielonych im operatorów do zapewnienia, że ich załogi są przeszkolone w zakresie zasad zarządzania zasobami kokpitu, ze szczególnym uwzględnieniem zalet zarządzania partycypacyjnego dla dowódców oraz szkolenia ubezpieczeniowego dla pozostałej załogi członków. "
Po wypadku i opublikowaniu raportu końcowego NTSB wydało 10 zaleceń dotyczących bezpieczeństwa .
To najnowsze zalecenie NTSB w następstwie wypadku, dotyczące kwestii zarządzania zasobami kokpitu, doprowadziło do poważnych zmian w szkoleniu członków załóg linii lotniczych. Ten nowy rodzaj szkolenia był odpowiedzią na wyzwania związane z zarządzaniem zachowaniami, takie jak słaba koordynacja załogi, utrata świadomości sytuacyjnej i błędy w ocenie często spotykane w wypadkach lotniczych.
Przypisuje mu się pionierskie zarządzanie zasobami załogi (CRM), które zrewolucjonizowało szkolenie załóg lotniczych. W tygodniach po rekomendacji NTSB NASA zorganizowała konferencję, na której zgromadzili się eksperci rządowi i branżowi, aby zbadać potencjalne korzyści płynące z tego szkolenia.
United Airlines jako pierwszy wdrożyły system zarządzania zasobami załogi (CRM) dla swoich pilotów wDziewiętnaście osiemdziesiąt jeden. Program CRM jest obecnie używany na całym świecie, co skłoniło niektórych do nazwania katastrofy United Flight 173 jedną z największych w historii lotnictwa. Badaczem bezpieczeństwa lotniczego NTSB, który opracował zalecenia CRM, był psycholog lotniczy Alan Diehl.
Wyznaczony do zbadania wypadku, Diehl zdał sobie sprawę, że był on podobny do kilku innych poważnych wypadków, w tym lotu 2860 United Airlines (w) , który miał miejsce nieco ponad rok przed lotem 173 i podobnych okoliczności, a także lotu 401 linii Eastern Air Lines. i zderzenie na Teneryfie w1977. Diehl uważał, że te koncepcje szkoleniowe mogą zmniejszyć prawdopodobieństwo błędu ludzkiego.
Kapitan McBroom, odpowiedzialny za wypadek, stracił licencję pilota i wkrótce potem wycofał się z United Airlines. Późniejsze lata spędził walcząc z problemami zdrowotnymi związanymi z obrażeniami odniesionymi w wypadku, a także rakiem płuc i prostaty . Członkowie rodziny i pasażerowie, którzy rozmawiali z McBroomem na spotkaniu osób, które przeżyły katastrofę w1998powiedział, że był „złamanym człowiekiem”, ogarniętym silnym poczuciem winy z powodu swojej roli w wypadku. On umarł na9 października 2004 w wieku 77 lat.
Jeden z ocalałych pasażerów, osiem lat w 1978, otrzymał 900 000 dolarów odszkodowania od linii lotniczej przez jury z Portland w1984. W wypadku Elizabeth Andor została ranna, a jej rodzice zginęli.
Opublikowane w luty 2018, Crash Course Julie Whipple skupia się na wydarzeniach z nocy katastrofy, śledztwie i następstwach katastrofy.
Wypadek był tematem odcinka serialu telewizyjnego Air Crash zatytułowanego „Fatal Obsession” (sezon 12 - odcinek 8).
: dokument używany jako źródło tego artykułu.