Ropne zapalenie opłucnej

Ropne zapalenie opłucnej Opis zdjęcia Hydro odma opłucnowa.jpg. Kluczowe dane
Specjalność Pulmonologia i chirurgia klatki piersiowej
Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne
CISP - 2 R83
ICD - 10 J86
CIM - 9 510
DiseasesDB 4200
MedlinePlus 000123
eMedycyna 298485
eMedycyna med / 659 
Siatka D016724

Wikipedia nie udziela porad medycznych Ostrzeżenie medyczne

Empyema lub empyema opłucnej jest ostre bakteryjne zapalenie jamy opłucnej , często występujące w wyniku zapalenia płuc . Kiedy te dwie infekcje występują jednocześnie, nazywa się to pleuropneumopatią.

Generał

Definicja

Ropne zapalenie opłucnej to nagromadzenie płynu zakażonego bakteriami w przestrzeni opłucnej, która oddziela płuco od ściany klatki piersiowej. Używa się również terminu ropniak, a także ropniaka.

W przypadku współistniejącej infekcji płuc nazywana jest pleuropneumopatią lub pleuropneumonią.

Opisy historyczne

Uważa się, że Hipokrates jako pierwszy opisał infekcje opłucnej, nie rozpoznając dokładnego istnienia opłucnej. Jednak ropne zapalenie opłucnej jest rozpoznawane w grupie schorzeń, gdy opisuje on peripneumonia ( obecne zapalenie płuc ) i opłucnej (od strony greckiej opłucnej ), które mogą przekształcić się zarówno w empuos (ropień oskrzelowo- płucny, jak i zapalenie opłucnej. Ropny).

Ropny wynik infekcji płucnej jest wzorem medycyny hipokratesa , z pojęciami kokcji (czas przygotowania do „gotowania” humoru), kryzysu (napad, w którym pacjent umiera lub przeżywa) i lizy (gojenie się przez rozpuszczenie lub ewakuację).

„W wyniku zapalenia płuc i opłucnej powstaje ropień, pojawia się gorączka, suchy kaszel, duszność; stopy puchną, paznokcie u rąk i nóg cofają się [cyfrowy hipokratyzm]. "

Hipokrates wskazuje, że empuos mogą ewakuować się przez oskrzela (podaje przepisy na żywność ułatwiające odkrztuszanie), pęknąć lub pozostać w "jamie" (opłucnej dla współczesnego), której jedynym wyjściem jest chirurgiczne:

„Po chwili gorączka rośnie, bok staje się obolały; pozycja na plecach , nie po zdrowej stronie, jest możliwa po stronie dotkniętej chorobą (...), którą wykonujesz, po stronie, w której występuje obrzęk i ból nad nacięciem możliwie najniżej, raczej za obrzękiem, który jest `` do przodu, tak że ewakuacja ropy jest łatwa. Nacięcie między żebrami wypukłym skalpelem , najpierw skórę; następnie weź spiczasty skalpel, owiń go do końca szmatką i pozostaw długość paznokcia kciuka wolnego; wtedy będziesz prowadzić instrument. Wypuszczając tyle ropy, ile uznasz za stosowne, postawisz niebielony płócienny namiot , który zawiążesz nitką. Ropę będziesz opróżniać raz dziennie ”.

Od dziesiątego dnia proponuje mycie przez wstrzyknięcie kaniulą letniego wina i oliwy, z których usuwa się zastrzyk z poranka wieczorem i wieczorem z rana. Daje elementy rokowania:

„Oto, co wskazuje na to, że pacjent przeżyje: jeśli ropa jest biała i czysta oraz zawiera włókna krwi, istnieje duża szansa na wyzdrowienie. Ale jeśli ropa wypływa jak żółtko jaja tego samego dnia lub jeśli następnego dnia staje się gęsta, żółtawa, śmierdząca, pacjenci umierają po usunięciu ropy ”.

W czasach nowożytnych pierwszy traktat medyczny poświęcony temu tematowi pochodzi z 1528 roku autorstwa Andrei Turiniego (1473? -1543). Diagnoza jest oczyszczany z XVIII p  wieku Auenbrugger na uderzenia (1761), Rene Laennec na osłuchiwania (1826) Wilhelm Rentgena na radiologii (1895). Dzięki bakteriologii (od 1880 r.) Odkrywamy, że ropne zapalenie opłucnej, pomimo ich pozornej jednorodności, może być związane z wieloma różnymi zarazkami. Leczenie oparte na odpływ wolnym powietrzu w jamie opłucnej, pozostaje w zasadzie taka sama w starożytności do XX XX  wieku. To Evarts Graham w 1925 roku opublikował trzy z głównych zasad postępowania leżących u podstaw nowoczesnego leczenia: zastosowanie zamkniętego systemu drenażu, szybka sterylizacja i zapadnięcie się ropnia jamy w celu uniknięcia przewlekłości i wreszcie opieka żywieniowa. Pracował nad tym tematem podczas epidemii grypy w 1918 r. , A zastosowanie tych zasad przez wojsko Stanów Zjednoczonych doprowadziło do drastycznego zmniejszenia śmiertelności żołnierzy podczas epidemii z 70% do 3,4%.

Pomimo wprowadzenia antybiotyków w drugiej połowie XX p  wieku, empyema pozostają potencjalnie poważne zakażenie XXI p  wieku.

Przyczyny

W grę wchodzą zarazki

Nie zawsze jest możliwe zidentyfikowanie odpowiedzialnych zarazków, głównie w przypadku wcześniejszego podania antybiotyków. Bakterie różnią się w zależności od tego, czy infekcja ma charakter środowiskowy, czy szpitalny (około jednej czwartej pacjentów), ale także występuje u dorosłych i dzieci.

Seria z 2011 roku poświęcona zarazkom występującym u dorosłych. W kontekście zakażeń środowiskowych najczęstsze są zakażenia paciorkowcami (28%), następnie bakteriami beztlenowymi (21%) i Staphylococcus aureus (15%). Z kolei w zakażeniach szpitalnych najczęstszym zarazkiem jest Staphylococcus aureus (27%), następnie paciorkowce (20%) i enterobakterie (20%); zarazki beztlenowe powodują tylko 14% zakażeń.

Ziemia

Do zakażenia zwykle dochodzi po pozaszpitalnym bakteryjnym zapaleniu płuc. U około połowy pacjentów z bakteryjną chorobą płuc rozwija się parapneumoniczny wysięk opłucnowy, który w drugiej kolejności może ulec zakażeniu.

Po gwałtownym spadku po pojawieniu się antybiotyków, częstość ropnego zapalenia opłucnej wzrosła od połowy lat 90., zarówno u dorosłych, jak iu dzieci, ale nie jest związana z większą częstotliwością pneumopatii. Zmiana jest raczej związana z modyfikacją patogeniczności zarazków, a także podłoża immunologicznego pacjentów. Głównymi czynnikami ryzyka rozwoju ropnego zapalenia opłucnej po zapaleniu płuc są wiek powyżej 65 lat, alkoholizm , cukrzyca i immunosupresja (zakażenie wirusem HIV , leczenie immunosupresyjne po przeszczepach narządów ).

Jednak ropne zapalenie opłucnej może rozwinąć się w okolicznościach innych niż infekcja płuc. Po urazie klatki piersiowej, A krwiak opłucnej (gromadzenie się krwi w opłucnej) może zostać Superinfekcja. Ponadto infekcja opłucnej może wystąpić po operacji klatki piersiowej, zwłaszcza po pneumonektomii .

Patofizjologia

Ropne zapalenie opłucnej rozwija się w trzech etapach: wysiękowym, włóknisto-ropnym i otorbionym (zwanym także „zorganizowanym”).

Faza wysięku to szybkie wytworzenie jałowego wysięku („wysięku”) bogatego w białka. Analiza cieczy nie wykazała żadnych zarazków, a stężenie glukozy powyżej 60 mg / dl przy pH większym niż 7,2 i niskim poziomie LDH . Płyn pojawia się z powodu większej przepuszczalności naczyń włosowatych opłucnej. Komórki mezotelium opłucnej odgrywają ważną rolę w inicjacji kaskady zapalnej, działając jak fagocyty i wyzwalając odpowiedź zapalną po aktywacji przez bakterie. Odpowiedź zapalna, poprzez wydzielanie cytokin i enzymów proteaz , rekrutuje białe krwinki (w szczególności wielojądrzaste neutrofile i fagocyty ) do opłucnej. Odpowiednia antybiotykoterapia, rozpoczęta szybko, zwykle pozwala na powrót do zdrowia na tym etapie. Jednak w przypadku zakażenia agresywnym zarazkiem lub osłabieniem układu odpornościowego zapalenie opłucnej będzie postępować.

W fazie ropno-włóknistej płyn jest obfity, gęsty i mętny. Analiza cieczy pozwala na wykrycie dużej ilości neutrofili wielojądrzastych , a dany zarazek jest często wykrywany. Zawartość glukozy spada, gdy pH staje się bardziej kwaśne, a poziomy LDH gwałtownie rosną. Fibryny , procesów zapalnych, szybko osiada w opłucnej. Te złogi tworzą uzdy, które stopniowo dzielą wysięk na niezależne komórki płynu.

Wreszcie, w fazie otorbionej, fibroblasty migrują z wysięku do dwóch warstw opłucnej. Płyn jest zawsze mętny i może przybrać galaretowaty wygląd. Złogi fibroblastów i ich proliferacja prowadzą do pojawienia się grubej i sztywnej macierzy na powierzchni płuc, co może ostatecznie doprowadzić do zespołu restrykcyjnego. Nieleczony ropniak może przekształcić się w przetokę w kierunku oskrzeli, wyjątkowo w kierunku skóry.

Objawy kliniczne

Ropne zapalenie opłucnej występuje jako wysięk opłucnowy z towarzyszącą gorączką . Przed tabelą jest to jeden z trzech stanów nagłych, które należy wyeliminować, z hemothorax i zatorowością płucną .

Rozpoznanie najczęściej stawia się podczas badania w kierunku niedawnego bólu w klatce piersiowej, któremu może towarzyszyć kaszel i duszność . Infekcja płuc była czasami diagnozowana już kilka dni lub tygodni wcześniej; jeśli tak nie jest, przesłuchanie szuka epizodu niedawnej gorączki, której towarzyszą objawy ze strony układu oddechowego. Początek rozwoju jest na ogół podstępny i może prowadzić do postępującego pogorszenia stanu ogólnego u pacjentów z już zmienionym terenem.

W badaniu klinicznym stwierdzono oznaki wysięku opłucnowego: zniesienie szmeru pęcherzykowego i przeniesienia drgań głosu na osłuchiwanie oraz otępienie na opukanie obok wysięku. Jednak objawy kliniczne mogą być dość surowe, co utrudnia rozpoznanie, w szczególności w przypadku wysięku przegrody lub związanego z nią zapalenia płuc.

Badania radiologiczne

Przed nakłuciem wykonuje się przednie i boczne RTG klatki piersiowej. Może znaleźć wolny wysięk w opłucnej lub otorbiony wysięk.

Proste USG opłucnej lokalizuje otorbione pobranie, ewentualną przegrodę i zgrubienie opłucnej. Prowadzi nakłucie opłucnej.

Zwykle skan klatki piersiowej jest wykonywany jako druga linia, szukając przyczyny i związanych z nią zmian (poza infekcją). Umożliwia również badanie morfologii wysięku, aw szczególności poszukiwanie obecności przegród lub otorbienia przed drenażem opłucnej lub operacją. Dzięki temu możliwe jest kierowanie gestem i unikanie rany płucnej w trakcie jego wykonywania.

Uzupełniające badania biologiczne

Wykonywane są głównie na płynie z nakłucia opłucnej . Płyn może mieć wygląd rybi lub ropny. Zielonkawy, czasem śmierdzący, wywołuje beztlenowe zarazki.

Odpowiedź systemowa

Analizy biochemiczne pokazują, że jest to wysięk . Wysięk pH mniej niż 7,20 jest czynnikiem w rozwoju zapalenia opłucnej kierunku ropny.

Analiza cytologiczna wskazuje na przewagę zmienionych komórek polimorfojądrowych .

Dokumentacja bakteriologiczna

Systematycznie przeprowadza się go w trybie pilnym, aby jak najszybciej dostosować antybiotykoterapię (już przeprowadzoną w sposób probabilistyczny). Odbywa się to za pomocą barwienia metodą Grama i posiewu w środowisku tlenowym i beztlenowym.

W szczególnych przypadkach, w zależności od orientacji diagnostycznej, przydatna może być biopsja opłucnej . Można to również wykonać podczas torakoskopii , która wizualnie kieruje biopsją, ocenia zmiany, umożliwiając jednocześnie postępowanie terapeutyczne, zwłaszcza w przypadku ropnego przegrody opłucnej.

Leczenie

Leczenie ropnego zapalenia opłucnej było tematem publikacji zaleceń „British Thoracic Society” z 2010 roku.

Leczenie ropnego zapalenia opłucnej opiera się w równym stopniu na dostosowanej antybiotykoterapii, jak i na chirurgicznym opróżnieniu wysięku. Wsparcie udzielane jest w wyspecjalizowanym środowisku.

Operacja

Wysięk można ewakuować na kilka sposobów. Celem jest uzyskanie możliwie najpełniejszego opróżnienia wysięku, a także zapewnienie dobrej ponownej ekspansji płuc.

Czasami można wykonać proste nakłucie opłucnej , ale często konieczne jest wykonanie drenażu opłucnej . Fibrynolizy może wykonać drenaż. Wreszcie, w przypadku wysięku przegrody, oczyszczenie opłucnej można przeprowadzić za pomocą torakoskopii .

Nie ma zgody co do wskazań do drenażu z fibrynolizą i zabiegiem chirurgicznym.

Terapia antybiotykowa

Podejrzenie zakażenia opłucnej jest stanem nagłym zakaźnym wymagającym antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania, łączącej dwa antybiotyki, w zależności od kontekstu klinicznego, a następnie dostosowywanej zgodnie z antybiogramem.

Rokowanie

Współczynnik zgonów różni się w zależności od stanu ogólnego.

Uwagi i odniesienia

Uwagi

  1. Wiertło używane do badania ran.
  2. Od Vena in curatione pleuritidos incidenda (1528) zajmuje się problemem krwawienia z rąk (po tej samej lub przeciwnej stronie do stanu) w zależności od przebiegu choroby.

Bibliografia

  1. A. Ferre, M. Dres i R Azarian, „  Ropne zapalenie opłucnej  ”, EMC Pneumology , Elsevier Masson,2011( czytaj online ).
  2. H. Probst, M. Dusmet, M. Matter, J.-M. Corpataux, H.-B. Ris, F. Mosimann, „  L'empyème pleural  ”, Revue Médicale Suisse ,2001( czytaj online ).
  3. Editions Larousse , „  Pyothorax or empyema  ” on Larousse Encyclopedia online (dostęp 21 października 2016 )
  4. "  Pleuropneumonia  " , w Trésor de la langue française (dostęp 21 października 2016 )
  5. GianFranco Tassi i GianPietro Marchetti , Podręcznik chorób opłucnowych, wydanie drugie , CRC Press ,25 kwietnia 2008, 672,  str. ( ISBN  978-0-340-94017-4 , DOI  10.1201 / b13502-2 , czytaj online ) , str.  1–9
  6. Hipokrates ( tłumaczenie  z greckiego, pref.  Jacques Jouanna), La konsultacja , Paryż, Hermann ,1986, 278  str. ( ISBN  2-7056-5996-X ) , str.  216 i 219-221.Teksty wybrane i przedstawione przez Armelle Debru. Cytaty pochodzą z traktatu „Des Maladies”, Księga II, (47).
  7. Mirko D. Grmek, Choroby u zarania zachodniej cywilizacji , Payot ,1983( ISBN  2-228-55030-2 ) , str.  197
  8. (en) J. Duffin, Pneumonia , Cambridge University Press ,1993( ISBN  0-521-33286-9 ) , str.  940-941w The Cambridge World History of Human Disease, KF Kiple (red.)
  9. (en) Daniel Raymond, „  Surgical Intervention for Thoracic Infections  ” , Surg Clin N Am , tom.  94,2014, s.  1283–1303 ( DOI  10.1016 / suc.2014.08.004 )
  10. (w) Richard M. Peters , "  ropniak klatki piersiowej: perspektywa historyczna  " , The Annals of Thoracic Surgery , tom.  48,1989, s.  306–308 ( DOI  10.1016 / 0003-4975 (89) 90100-8 , czytaj online )
  11. (en) FJH Brims , SM Lansley , GW Waterer i YCG Lee , „  Ropniak klatki piersiowej: nowe spojrzenie na starą chorobę  ” , European Respiratory Review , vol.  19,1 st wrzesień 2010, s.  220–228 ( ISSN  0905-9180 i 1600-0617 , DOI  10.1183 / 09059180.00005610 , czytaj online , dostęp 10 października 2016 )
  12. (en) Thiago Lisboa , Grant W. Waterer i Yc Gary Lee , „  Infekcja opłucnej: Zmiana bakteriologii i jej implikacje  ” , Respirology , vol.  16,1 st maja 2011, s.  598–603 ( ISSN  1440-1843 , DOI  10.1111 / j.1440-1843.2011.01964.x , czytaj online , dostęp 10 października 2016 )
  13. Christian N. Meyer , Signe Rosenlund , Jannie Nielsen i Alice Friis-Møller , „  Bacteriological etiology and antimicrobial treatment of opłucna ropniak  ”, Scandinavian Journal of Infectious Diseases , vol.  43,1 st marca 2011, s.  165-169 ( ISSN  0036-5548 , DOI  10.3109 / 00365548.2010.536162 , czytaj online , dostęp: 10 października 2016 )
  14. "zakaźne zapalenie opłucnej" w College of Infectious Diseases, i tropikalne ePilly trop , Paryż, ALINEA Plussierpień 2016( ISBN  978-2-916641-64-5 , czytaj online )
  15. J.F. Muir, „  Ropne zapalenie opłucnej  ”, La Revue du Praticien ,15 czerwca 1997, s.  1315-1319
  16. (w) CSD Roxburgh , GG Youngson , JA Townend i SW Turner , „  Trendy w zapaleniu płuc i ropniaku u szkockich dzieci w ciągu ostatnich 25 lat  ” , Archives of Disease in Childhood , vol.  93,1 st kwiecień 2008, s.  316–318 ( ISSN  1468-2044 , DOI  10.1136 / adc.2007.126540 , czytaj online , dostęp 10 października 2016 )
  17. „  Ropniak opłucnej  ” , z Vaud University Hospital Center (dostęp 21 października 2016 )
  18. (w) Neil A. Christie , „  Zarządzanie przestrzenią opłucną: wysięk i ropniak  ” , Surgical Clinics of North America , tom.  90,2010, s.  919–934 ( DOI  10.1016 / j.suc.2010.07.003 , czytaj online , dostęp 4 listopada 2016 )
  19. (en) Coenraad FN Koegelenberg , Andreas H. Diaconi i Chris T. Bolligeri , „  Parapneumonic Pleural Effusion and Empyema  ” , Respiration , vol.  75,2008, s.  241–250 ( DOI  10.1159 / 000117172 , czytaj online , dostęp: 4 listopada 2016 )
  20. S. Laroumagne, „  Płyn do opłucnej, stan nagły: ropne zapalenie opłucnej  ”, La Revue du Praticien - Médecine générale , vol.  27 N O  894Styczeń 2013, s.  57-60
  21. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH, Postępowanie w przypadku infekcji opłucnej u dorosłych: Wytyczne dotyczące chorób opłucnej Brytyjskiego Towarzystwa Klatki Piersiowej 2010 , Thorax, 2010; 65: Suppl 2: ii41-ii53
  22. (in) Tze Yang Chin , Mark D Redden , Charlie CT Hsu and L Mieke van Driel , Cochrane Database of Systematic Reviews , John Wiley & Sons, Ltd.15 lipca 2013( ISSN  1465-1858 , DOI  10.1002 / 14651858.cd010651 , czytaj online )
  23. (w) Wencheng Nie , Yanru Liu Jian Ye i Liuhong Shi , „  Skuteczność śródopłucnowego wkraplania fibrynolitów w leczeniu ropniaka opłucnej i wysięku parapneumonicznego: metaanaliza randomizowanych badań kontrolnych  ” , The Clinical Respiratory Journal , vol.  8,1 st lipca 2014, s.  281–291 ( ISSN  1752-699X , DOI  10.1111 / crj.12068 , czytaj online , dostęp 4 listopada 2016 )

Załączniki

Bibliografia

Zalecenia:

Linki zewnętrzne

Zobacz też