Specjalność | Onkologia |
---|
ICD - 10 | C62 |
---|---|
CIM - 9 | 186,9 |
OMIM | 273300 |
DiseasesDB | 12966 |
MedlinePlus | 001288 |
eMedycyna | 437966 i 454477 |
eMedycyna |
med / 2250 med / 3232 med / 863 |
Siatka | D013736 |
Lek | Winblastyna , metotreksat , aktynomycyna D , etopozyd , bleomycyna , cisplatyna , cyklofosfamid , chlorambucyl , plikamycyna ( en ) , ifosfamid , fosforan etopozydu ( d ) , chlorowodorek doksorubicyny ( d ) , etopozyd i cisplatyna |
Określenie „ rak jąder ” obejmuje kilka rodzajów komórek zarodkowych komórek nowotworów na jądra .
Jest to rzadki nowotwór (około 1% wszystkich nowotworów), ale jego liczba rośnie od kilkudziesięciu lat. Jest to również najczęstszy nowotwór u mężczyzn w wieku od 15 do 35 lat.
Rzadko gdy oba jądra są dotknięte jednocześnie (1 do 2% przypadków), a po wyzdrowieniu z raka jądra ryzyko zachorowania na raka drugiego jądra wynosi od 2 do 5% w ciągu 25 lat.
Chemioterapia przez sole platyny posiada od 1970 roku dramatycznie zmieniło rokowanie tej choroby; prawie 80% tych nowotworów jest obecnie wyleczonych (wszystkie stadia łącznie). Ponieważ skuteczność leczenia zależy od rodzaju nowotworu i jakości leczenia, uzasadnia skierowanie pacjentów do specjalistycznych ośrodków.
Większość nowotworów jąder to guzy zarodkowe , podzielone na dwa główne typy histopatologiczne :
Rak jądra pozostaje rzadki (około 1% przypadków raka, 2% u dzieci), ale jego zapadalność, podobnie jak rak prostaty, stale rośnie od początku XX wieku, a od początku XX wieku bardziej wyraźnie w krajach o białej skórze. 1950 (wzrost o współczynnik 3 do 5 w latach 1950-2000). Brakuje danych dla wielu krajów rozwijających się, ale ten rak wydaje się występować rzadziej u czarnych afrykańskich populacji i Azjatów niż u osób o białej skórze, co może mieć podłoże genetyczne i / lub być związane z chorobą. Środowisko, żywność (tłuszcz mleka lub w szczególności galaktoza , tłuszcz mleczny może również mieć solubilizowane substancje zaburzające funkcjonowanie układu hormonalnego) lub pewne cechy kulturowe.
Stał się najczęstszym nowotworem u młodych mężczyzn, przynajmniej w bogatych krajach z dominującą białą populacją.
W Europie : We wszystkich krajach, w których występuje rejestr nowotworów, z wyjątkiem niewyjaśnionych powodów w Finlandii , zwiększona częstość występowania tego raka została potwierdzona na początku lat 90. w Europie. Wydaje się, że w Europie najbardziej dotknięta jest Dania (4 razy więcej niż pobliska Finlandia, która należałaby do krajów najmniej dotkniętych chorobą i gdzie jakość nasienia wydaje się najlepsza).
W Europie przedstawia gradient zachód-wschód w regionach bałtyckich i gradient północ-południe w Europie Zachodniej. Rekord byłby norweski (częstość występowania rośnie i dwukrotnie wyższa niż w Szwecji , która sama w sobie jest bardziej dotknięta niż Finlandia (badanie norwesko-szwedzkie (trwająceczerwiec 2008 w czerwiec 2015) ma na celu poszukiwanie możliwych czynników genetycznych). Jej częstość podwoiła się w kilku krajach, w tym we Francji od 1970 do 2000 roku we wszystkich regionach, w których monitoring epidemiologiczny istniały. Urolodzy francuscy B. Boillot i R. Moalic szacują, że liczba guzów jąder przed okresem dojrzewania we Francji rośnie od kilkudziesięciu lat (podobnie jak u dorosłych). Częstość występowania tych dwóch nowotworów łącznie (przed i po okresie dojrzewania) wzrastała o 3,4% rocznie przez 30 lat (podczas gdy częstość występowania guzów nienasieniakowatych zmniejszyła się u osób dorosłych w wieku powyżej 55 lat);
Stały i udokumentowany wzrost zachorowalności na raka jąder (TK) od lat pięćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych ma wyjątek czasowy: wydaje się, że częstość ta była znacznie wolniejsza u mężczyzn urodzonych w czasie II wojny światowej lub tuż przed lub zaraz po niej. Norweskie badanie opublikowane w 2005 roku. To retrospektywne badanie wykazało - bez chęci wyciągania ostatecznych wniosków - że w świetle dostępnych danych średnia waga matki w momencie porodu była (w latach 1935-1955) skorelowana ze średnim ryzykiem przyszły rak jądra u chłopców urodzonych w tym samym czasie. Jednym z wyjaśnień może być to, że poziom insuliny wzrasta wraz z wagą matki, co zmniejsza poziom hormonów wiążących się z globuliną , a tym samym sprawia, że estrogen jest bardziej biodostępny do transferu przez łożysko. Następnie mają działanie zaburzające gospodarkę hormonalną u płodu płci męskiej.
Masa matki może zatem zwiększać ryzyko raka jąder, a nawet zaburzeń hormonalnych u dzieci płci męskiej narażonych w okresie życia płodowego na nienormalnie wysoką dawkę estrogenu w pierwszym trymestrze ciąży.
W Europie Północnej (patrz wykres obok) częstość nasieniaków i nowotworów nienasieniakowatych wzrastała w tym samym tempie (od + 2,6% do + 4,9% w okresie badania), z niewielkimi różnicami między nasieniakami i guzami nienasieniakowatymi, co sugeruje że mają przynajmniej częściowo te same przyczyny i że przyczyny te mogą być przynajmniej częściowo takie same, jak przyczyny delecji spermatogenezy . W tych krajach wskaźniki zachorowalności (dla wszystkich nowotworów, jak również dla nasieniaków i guzów nienasieniakowatych, rozpatrywane oddzielnie) zależały głównie od kohorty urodzeniowej, a nie od momentu postawienia diagnozy, ale z istotnymi różnicami geograficznymi, co sugeruje, że środowiskowe czynniki . Dlatego też inne wskazówki, liczne, odwołują się do przyczyn środowiskowych. W 2005 r. Odnotowano 2 002 nowe przypadki, a częstość ich występowania wzrosła o 2,5% w latach 1980–2005, szczególnie w przypadku raka dziecięcego, narażenia na substancje zaburzające funkcjonowanie układu hormonalnego lub na produkty rakotwórcze w macicy . W tym przypadku rak ten jest jednym z elementów zespołu dysgenezji jąder .
Najczęściej występuje w wieku od 20 do 40 lat, ale występują trzy szczyty częstości występowania raka jądra;
W 2008 r. Odsetek operowanych chorych, ujednolicony do populacji światowej w 2008 r., Wyniósł 6,7 na 100 000. Odnotowano średni roczny wzrost wskaźnika o 2,5%.
We FrancjiW InVS wyprodukowane w 2011 roku badania na raka jądra (na lata 1998-2008): od połowy XX th wieku, „częstość występowania raka jąder rośnie” , rośnie we Francji o 2,5% rocznie (do 1980 roku - 2005). Pacjenci to głównie mężczyźni w wieku od 20 do 64 lat, a średni wiek w chwili rozpoznania to 37 lat. W 2008 r. Liczba operowanych przypadków wyniosła 6,7 na 100 000. Odnotowuje się duże różnice regionalne, ale nie są one wyjaśnione.
Zaobserwowano średni roczny wzrost wskaźnika zachorowań na ten nowotwór o 2,5%, przy czym zaobserwowano silne zróżnicowanie regionalne (2004-2008), ale nie wyjaśniono, Alzacja, Lotaryngia, Bretania i Kraj Loary są najbardziej dotknięte chorobą, w przeciwieństwie do Langwedocji. Roussillon i Île-de-France (dwa najmniej dotknięte regiony). „Obserwowany wzrost liczby pacjentów operowanych z powodu raka jądra jest zgodny z krajowymi analizami trendów zachorowalności. "
InVS opracował również w 2011 r. Badanie dotyczące wrodzonych wad rozwojowych u małych chłopców we Francji (za lata 1998-2008). Te wady są związane ze zwiększonym ryzykiem raka jąder. Liczba operacji spodziectwa (1,2% operacji) i wnętrostwa (1,8% operacji) u małych chłopców poniżej 7 roku życia rośnie we Francji metropolitalnej (w latach 1998-2008).
InVS pracuje również nad oceną aktualnej sytuacji męskiej płodności i wad rozwojowych układu moczowo-płciowego u mężczyzn we Francji (wnętrostwo i spodziectwo) oraz nad operowanymi rakami jąder, która miała zostać opublikowana w luty 2012.
Czynniki ryzykaNiektóre są jasno określone (ale nie wyjaśnione). To są :
Badanie dotyczące czynników ryzyka dla 131 przypadków raka jąder (u mężczyzn poniżej 40 roku życia) potwierdziło ryzyko (tutaj pomnożone przez 5) w przypadku wnętrostwa przy urodzeniu, ale wykazało dwa nowe czynniki ryzyka: sześć matek pacjentek otrzymało hormon terapii w czasie ciąży (w porównaniu z tylko jedną dla matek w grupie kontrolnej), a osiem matek pacjentek w porównaniu z dwiema matkami w grupie kontrolnej zgłosiło nadmierne nudności jako powikłanie ciąży. Autorzy uważają, że te trzy czynniki odzwierciedlają fakt, że względny nadmiar niektórych hormonów (zwłaszcza estrogenu) w czasie różnicowania jąder może sprzyjać przyszłej rakotwórczości tych komórek;
Najczęstszym sposobem wykrywania jest zwiększenie objętości kaletki z powodu masy wewnątrzjądrowej. Najczęściej guzek jest bezbolesny, co może opóźnić rozpoznanie o kilka miesięcy.
Czasami diagnozę stawia się na podstawie masy brzusznej lub objawu przerzutów do mózgu ( drgawki , zaburzenia świadomości, ból głowy ).
Wydzielanie βHCG ze zmiany może prowadzić do obrzęku gruczołów sutkowych ( ginekomastii ), które są również obecne u ludzi.
Jako diagnoza raka jąder jest najczęściej późno, co prowadzi do cięższych zabiegów, młodzież od 14 roku życia zaleca się przeprowadzić samo- badanie jąder co najmniej raz w miesiącu . Badanie to jest szczególnie polecane w przypadku wnętrostwa lub raka jądra w wywiadzie u bliskiej osoby (ojca lub brata).
W przypadku stwierdzenia guza jąder pierwszym proponowanym badaniem jest badanie ultrasonograficzne jąder o czułości bliskiej 100%.
Pomiar markerów nowotworowych jest przydatny tylko w ocenie rozszerzenia, ale nie w diagnostyce: alfa-fetoproteina nie jest podwyższona w nasieniakach oraz w bardzo niekonsekwentny sposób w innych guzach. Po zakończeniu leczenia operacyjnego poziom markerów ( całkowity HCG , alfa-fetoproteina, dehydrogenaza mleczanowa ) powinien się normalizować.
Diagnozę raka dokonuje się po usunięciu podejrzanego jądra. Ten zabieg chirurgiczny, zwany „ orchiektomią ”, wykonywany jest drogą pachwinową . Ma na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się i przerzutom komórek rakowych. Jednostronna orchiektomia nie ma wpływu na płodność ani na poziom testosteronu we krwi . Można zaproponować umieszczenie protezy.
Wśród różnych typów raka jąder wyróżnia się czyste nasieniaki i inne nowotwory. Nasieniaki mają lepsze rokowanie. Obecność przerzutów w momencie rozpoznania zmniejsza szanse wyzdrowienia.
W procesie diagnostycznym nie stosuje się biopsji masy wewnątrzjądrowej.
Po potwierdzeniu diagnozy raka wymagana jest ocena rozszerzenia w celu wyszukania możliwych przerzutów do węzłów chłonnych lub trzewnych. Obróbkę obejmie TK z klatki piersiowej , jamy brzusznej i miednicy , aw niektórych przypadkach w mózgu skanowania lub MRI . Pomiar markerów nowotworowych, takich jak HCG , AFP i LDH, jest również częścią oceny rozszerzenia choroby.
95% nowotworów jąder są zarodkowej komórek guzów . Wśród tych; 60% ma pojedyncze komórki, a 40% to guzy mieszane. Postępowanie jest wyraźnie inne w przypadku czystych nasieniaków i innych guzów zwanych nienasieniakowatymi guzami zarodkowymi lub TGNS)
Nasieniaki stanowią od 40 do 50% guzów.
Nienasieniakowate guzy zarodkowe (TNGS) stanowią od 50 do 60% guzów. To są :
Ryzyko przerzutów jest niskie w przypadku potworniaka, większe w przypadku raka kosmówki.
Do tej grupy należą wszystkie guzy nasieniakowate związane ze wzrostem poziomu alfa-fetoproteiny (αFP), które również będą traktowane jako guzy nienasieniakowate.
Guzy mieszane - bardzo częste - również będą traktowane jako TGNS.
Wśród guzów jednokomórkowych nasieniak stanowi 30% raków jądra, rak zarodka 3%, potworniak 2,7%, rak kosmówkowy 0,03% i guzy woreczka żółtkowego 2,4%. Do najczęściej występujących guzów mieszanych zalicza się rak zarodkowy i potworniak-nasieniak, rak zarodkowy i woreczek żółtkowy-nasieniak, rak i nasieniak zarodkowy, guz woreczka żółtkowego i potworniak-nasieniak, rak kosmówki i każda inna histologia.
Guzy niezarodkowe jądraInne pierwotne guzy niezarodkowe to guzy podścieliskowe gonad:
Podobnie jak w przypadku wszystkich innych narządów, obserwuje się również chłoniaki jąder i mięsaki.
Klasyfikacja prognostyczna guzów jąder jest złożona. Określa rokowanie choroby i wybór strategii terapeutycznej na następujących podstawach:
Definiuje cztery podgrupy, dla których będą stosowane określone czynniki prognostyczne:
Są to formy o najlepszym rokowaniu, dla których jedynymi uznanymi czynnikami ryzyka nawrotu są wielkość guza (> 4 cm ) i zajęcie jądra rete .
gorsze rokowanie, ale w większości przypadków uleczalne, dzielą się na dwie grupy rokowania dobrego i średniego (klasyfikacja IGCCCG). Obecność przerzutów do trzewnych pozapłucnych (wątrobowych, encefalicznych itp.) Powoduje, że klasyfikuje się je jako rokowanie pośrednie, wszystkie inne mają dobre rokowanie.
W przypadku tych zmian strategia terapeutyczna będzie zależeć od rozrostu guza w jądrze (pT1 vs pT2T4) oraz znaczenia zarodkowego komponentu raka w obrębie guza.
W przypadku tych zmian stosuje się klasyfikację IGCCCG, która uwzględnia lokalizacje przerzutów i wartości markerów nowotworowych.
T Guz pierwotny
N Węzły regionalne
M Odległe przerzuty
S Markery surowicy
Według klasyfikacji TNM guzy jąder klasyfikuje się jako rokowanie w stadium 0 (zmiana przedrakowa) i III c z najgorszym rokowaniem.
Etap I guz ograniczony do jądra. Zaangażowanie otoczek ( jądro rete , albuginea) nie zmienia rokowania, ale zwiększa ryzyko przerzutów.
Zajęcie w II stopniu węzłów okołoaortalnych i pozaotrzewnowych
Etap III supra-przeponowy i / lub trzewny zaangażowanie
Klasyfikacja International Consensus Conference (IGCCCG) wyróżnia dla przerzutowych guzów jąder (stopień II i III):
Dobre rokowanie w przypadku guzówz 5-letnim przeżyciem wolnym od progresji wynoszącym 89% i całkowitym 5-letnim przeżyciem wynoszącym 92%.
Progresji przeżycia w ciągu 5 lat była 75% całkowite przeżycie 80%.
Przeżycia bez progresji choroby w ciągu 5 lat wynosiła 67%, całkowity czas przeżycia 72%
Guzy ze złym rokowaniemProgresji przeżycia w ciągu 5 lat 41%, 48% całkowite przeżycie.
Opiera się na chirurgii, chemioterapii i radioterapii. Leczenie jest obecnie dobrze skodyfikowane, a jego celem jest wyleczenie z jak najmniejszymi następstwami.
O ile stosowanie cisplatyny w latach siedemdziesiątych XX wieku zmieniło rokowanie w raku jądra, to pozostaje poważną chorobą uzasadniającą skrajne rygory w jej leczeniu. Najlepsze efekty lecznicze zapewniają wyspecjalizowane zespoły medyczne. Strategia terapeutyczna jest określana na podstawie wstępnej oceny i rozwoju choroby w trakcie leczenia (ewolucja markerów nowotworowych, zmiany resztkowe).
Cel leczenia, jego krótko- i długoterminowe skutki uboczne oraz znaczenie monitorowania powinny być jasne dla pacjenta, aby zapewnić pełną współpracę.
Różne protokoły (to znaczy połączenie różnych leków podawanych w precyzyjnych dawkach, zgodnie z określoną chronologią) od lat potwierdzają swoją skuteczność w leczeniu tego raka. Pojawiły się zabiegi równie skuteczne, ale z coraz mniejszymi efektami ubocznymi. Protokoły są oznaczone inicjałami użytych produktów: BEP = bleomycyna, etopozyd, cisplatyna (P jak platyna)
BEP (J1-J21, niezależnie od NFS, a nie 28)
Bleomycyna Całkowita dawka 30 mg D1 D8 D15
Etopozyd 100 mg / m 2 , D1-D5 / 3 tygodnie
Cisplatyna 20 mg / m 2 D1 do D5
EP = etopozyd, cisplatyna
EP (J1-J21, niezależnie od NFS, a nie 28)
Etopozyd 100 mg / m 2 , D1-D5
Cisplatyna: 20 mg / m 2 , D1-D5 / 3 tygodnie
VIP = etopozyd, ifosfamid, cisplatyna
VeIP (nadrabianie zaległości) (D1-D21, niezależnie od NFS, a nie 28)
Winblastyna 0,11 mg / kg D1 D2
Ifosfamid 1200 mg / m 2 D1 do D5 / 3 tygodnie
Cisplatyna 20 mg / m 2 D1 do D5
PVB = cisplatyna, winblastyna, bleomycyna
Protokoły są często podawane co 3 tygodnie, za każdym razem po kilka dni leczenia. Mówimy wtedy o cyklach, dlatego 1 cykl co 3 tygodnie.
Napromienianie jest stosowane w leczeniu zaawansowanych nasieniaków, w jednej sesji promieniowej dziennie przez kilka tygodni. Promienie te kierują się na szlaki limfatyczne wychodzące z okolicy pachwiny i kończące się w węzłach wzdłuż aorty .
Pacjenta należy obserwować przez cały czas, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia drugiego raka wywołanego radioterapią. I wydaje się, że to pooperacyjne napromienianie zwiększa ryzyko drugiego raka, ponieważ po nowotworach nienasieniakowatych (zwykle nieleczonych radioterapią) w mniejszym stopniu następuje drugi nowotwór.
Pierwszym krokiem w leczeniu jest usunięcie zajętego jądra ( orchiektomia ). Można to zrobić w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub w znieczuleniu miejscowym (blokada biodrowo-twarzowa) przez nacięcie pachwinowe (w fałdzie pachwiny), a nie przez mosznę . Proteza w silikonowej zysku kosmetycznego może zostać poproszony jeśli pacjent życzy. Stopień zaawansowania raka określa analiza patologiczna usuniętego jądra oraz skaner piersiowo-brzuszno-miedniczy. Spadek poziomów markerów powinien potwierdzić brak jakiegokolwiek pozostałego guza. W zależności od rodzaju nowotworu i jego zaawansowania można zastosować dodatkowe leczenie (radioterapia lub chemioterapia) - rozwarstwienie aorty lędźwiowej lub proste monitorowanie.
Rozwarstwienie węzłów chłonnychPolega ona - po wstępnej chemioterapii - lub w celach diagnostycznych (guz bez markerów) w celu usunięcia (poprzez nacięcie w linii środkowej w jamie brzusznej) węzłów chłonnych brzusznych położonych wzdłuż aorty, do których dociera chłonka z jąder.
Usuwanie mas resztkowychJeśli w momencie rozpoznania zostaną wykryte przerzuty do węzłów chłonnych lub trzewnych, pacjent jest często leczony trzema lub czterema cyklami chemioterapii, a następnie cztery tygodnie po ostatnim kursie wykonuje się nowe badanie CT. Jeśli ten skaner wykryje resztkowe masy, ablacja tych resztkowych mas jest zwykle wykonywana przez chirurga.
Dla wszystkich
Inne sytuacje:
Opcje:
Raport z ponownej oceny: TDM TAP po 4 tygodniach.
- masa resztkowa <3 cm : monitorowanie - masa resztkowa> 3 cm : TAP CT co 3 miesiące do czasu regresji zmiany (występowanie opóźnionych odpowiedzi) (Poziom III)Strategia terapeutyczna TGNS oddziela guzy ograniczone do jądra od guzów rozciągniętych poza jądro.
W przypadku guzów ograniczonych do jądra i ze standaryzowanymi markerami po operacji, trzy poziomy ryzyka (SFU) definiuje się w zależności od typu histologicznego (rak zarodkowy) i rozległości guza pierwotnego (naciek limfatyczny lub naczyniowy, zajęcie pochwy).
W przypadku guzów rozciągniętych poza jądro lub z niestandaryzowanymi markerami strategia zależy od grupy prognostycznej IGCCCG.
Trzy etapy zarządzania to, w zależności od ryzyka:
Całkowite przeżycie wynosi około 98 do 100% w perspektywie długoterminowej, niezależnie od wybranej strategii. Decyzję należy podjąć indywidualnie, uwzględniając profil ryzyka pacjenta, a także jego preferencje, po omówieniu zalet i wad każdej opcji. Obecność potworniaka w guzie pierwotnym powinna prowadzić do preferowania preparowania od chemioterapii, biorąc pod uwagę małą wrażliwość na chemioterapię tego typu zmiany.
strategia zależy zatem od grupy prognostycznej IGCCCG:
cztery tygodnie po ostatnim cyklu przeprowadza się nową ocenę obejmującą skaner klatki piersiowej, brzucha i miednicy oraz oznaczenie markerów nowotworowych. Reszta leczenia będzie zależała od wyników tej oceny:
Wstępnej oceny dokonuje się po trzech miesiącach od zabiegu.
Konieczne jest długotrwałe monitorowanie, 5 do 10 lat po leczeniu, co 6 miesięcy przez dwa lata, a następnie co roku przez co najmniej 5 lat. Na każdej konsultacji pacjent ma badanie kliniczne, dawkę markerów, tomografię komputerową jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz RTG klatki piersiowej. Nawroty występują głównie w pierwszych dwóch latach.