Te śmiercionośne szczepienia Lübeck , przeprowadzone w 1930 roku w miasteczku niemieckim o tej samej nazwie , jest największym Szczep wypadek XX th century kiedy szczepienia ochronne przeciwko gruźlicy w wyniku wprowadzenia BCG .
Calmette i Guérin opracowali w 1921 roku , po 13 latach prac przygotowawczych, doustną szczepionkę zapobiegawczą przeciwko gruźlicy, którą do 1928 roku zaszczepiono już 150 000 dzieci spoza Niemiec. Kierując się wieloletnim doświadczeniem w leczeniu gruźlicy, ordynator lubelskiej służby zdrowia Ernst Altstaedt oraz dyrektor Szpitala Ogólnego Georg Deycke zdecydowali się również na wprowadzenie szczepień noworodków w Lubece. . Inicjatywa ta, podjęta w porozumieniu z senatem miejskim, była sprzeczna z wytycznymi Urzędu Zdrowia Rzeszy sformułowanymi w 1927 roku i powtórzona po pozytywnej opinii Komisji Higieny Towarzystwa Narodów z 1928 roku.
Na początku sierpnia 1929 roku kultura BCG z Paryża została przekształcona w szczepionkę w laboratorium Deycke przez Annę Schütze, bardzo sumienną pielęgniarkę, ale nie posiadającą kwalifikacji w dziedzinie bakteriologii . Później stwierdzono, że laboratorium nie nadawało się do produkcji szczepionek, ponieważ nie istniało wyraźne oddzielenie przestrzenne między kulturami szczepionek a kulturami zakaźnej gruźlicy, którymi opierano się w tym samym czasie.
Szczepienia oficjalnie rozpoczęły się 24 lutego 1930. Deycke i Altstaedt dopuścili się zaniedbania, nie sprawdzając na podstawie testów na zwierzętach, czy kultura szczepionkowa nie została zakażona w ciągu siedmiu miesięcy zjadliwymi prątkami gruźlicy . Większość rodziców przyjęła to bezpłatne szczepienie na piśmie. W ciągu następnych dwóch miesięcy 256 noworodków (84% wszystkich noworodków) otrzymało w Lubece doustną szczepionkę przeciw gruźlicy.
Ponieważ oboje wierzyli, że nie ma niebezpieczeństwa, Deycke i Altstaedt powstrzymali się od badań lekarskich zaszczepionych dzieci. Po prostu rozważali podanie dawki przypominającej sześć miesięcy później, aby zobaczyć, jak skuteczne było szczepienie.
Plik 17 kwietniapierwsze dziecko zmarło na gruźlicę. To było po śmierci czwartego dziecka, że Deycke zatrzymał26 kwietnia szczepienia.
Gdy biegli mieli wystarczająco dużo czasu na ustalenie przyczyn wypadku, rozpoczęto tak zwany proces Calmette 12 października 1931, przed Drugą Izbą Karną Sądu Rejonowego w Lubece. Trwało 76 dni, na Deycke został skazany6 lutego 1932do dwóch lat więzienia za zabójstwo i uszkodzenie ciała spowodowane niedbalstwem. Altstaedt został skazany na 15 miesięcy więzienia za morderstwo i uszkodzenia ciała.
W wyniku tego zakażenia szczepionką z 251 zaszczepionych dzieci, 72 dzieci zmarło z powodu gruźlicy uogólnionej, 131 innych miało kliniczną gruźlicę z wyleczeniem, a 41 nie wykazywało objawów, ale przeszło konwersję na tuberkulinę (czego te 179 dzieci nie musiało cierpieć z powodu takiej inokulacji, nie został dostatecznie odnotowany). To nieszczęście opóźniło wprowadzenie szczepień BCG w Niemczech do II wojny światowej .
W Niemczech, ze względu na rzadkie występowanie gruźlicy i niewystarczającą ochronę szczepionek, a także możliwość wystąpienia działań niepożądanych, Stała Komisja ds. Szczepionek ( STIKO ) zdecydowała wMarzec 1998 nie zalecać już szczepienia BCG.
Profesor Lagrange (Hôpital Saint-Louis de Paris) przypomina również, że według raportu komisji śledczej w tamtym czasie „ użyty szczep BCG został zakażony zjadliwym szczepem Mycobacterium tuberculosis (szczep Kiel; łatwo identyfikowalny w hodowla ze względu na jej barwnikowy charakter) i która została poddana obróbce w laboratorium produkującym szczepionkę ”, czyli laboratorium w Lubece. To przypadkowe zanieczyszczenie szczepionki przez zjadliwe szczepy jest odpowiedzialne za wiele zgonów. Większa dyscyplina i kontrola mogłyby jednak tego uniknąć.
Ta tragedia miała poważne konsekwencje i pomimo wyników komisji śledczej wykluczającej jakąkolwiek odpowiedzialność za BCG, wymagało to wielu spotkań międzynarodowych ekspertów i czekania do 1948 r. Na prawdziwe zaakceptowanie nieszkodliwości BCG i rozpoczęcie głównych kampanii gruźlicy. program szczepień.
Po procesie w Lubece 28 lutego 1931Rada Zdrowia Rzeszy opublikowała dyrektywy mające na celu zachowanie etyki lekarskiej poprzez promowanie następujących zasad: poszanowanie życia, dokładna ocena szkód spowodowanych przez człowieka w przypadku eksperymentów z nowym produktem, pacjenta, pierwszeństwo eksperymentów na zwierzętach i wreszcie zakaz nacisków społecznych.