Specjalność | Urologia |
---|
ICD - 10 | N13.7 |
---|---|
CIM - 9 | 593,7 |
OMIM | 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 i 610878 314550, 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 i 610878 |
DiseasesDB | 13835 |
MedlinePlus | 000459 |
eMedycyna | 1016439 |
eMedycyna | ped / 2750 |
Siatka | D014718 |
Odpływ pęcherzowo (VUR) jest określona przez przejścia, pod prąd, w moczu pęcherza do moczowodu i nerki (górnych dróg oddechowych).
Jego demonstracja jest zasadniczo radiologiczna i izotopowa. RVU odzwierciedla niekompetencję układu zastawkowego połączenia moczowód-pęcherz.
Moczowód , od wejścia do pęcherza , opisuje ukośny przebieg stacjonarne następnie podśluzówkowych i pojawiają się w kąta trójkąta. Na poziomie przerwy moczowodowej nawracające włókna wypieracza odrywają się od strony pozapęcherzowej i przyczepiają się do przydanki moczowodu, zakotwiczając w ten sposób moczowód w wejściu do pęcherza. Włókna wypieracza, które otaczają moczowód powyżej i wewnątrz rozworu, tworzą osłonkę Waldeyera. Moczowód wsuwa się pod wyściółkę pęcherza. Opiera się na mięśniu wypieracza. Na drodze podśluzówkowej moczowód otoczony jest przez przydanki i naczynia. Wszystkie te włókna mięśniowe stają się podłużne. Różnie ocenia się całkowitą długość ścieżki podśluzówkowej.
Gdy pęcherz jest pusty lub częściowo wypełniony, ciśnienie w pęcherzu mieści się w zakresie 10 - 12 mmHg . To ciśnienie jest wystarczające, aby ścisnąć część podśluzówkową i zapobiec refluksowi. Moczowód odprowadza mocz poprzez skurcze perystaltyczne. Podczas tych skurczów ciśnienie wewnątrz moczowodów jest rzędu 20 - 30 mmHg . Kiedy skurcz dociera do moczowodu podśluzówkowego, skraca i rozszerza tę część, ale refluks nie może wystąpić z powodu gradientu ciśnień między moczowodem a pęcherzem. Gdy pęcherz jest pełny i fibrylacji wypieracza, wzrost ciśnienia pęcherza moczowego i gradient ciśnienia pęcherzowego moczowód jest odwrócony o ciśnieniu pęcherza 35 - 40 mm Hg . Zastawka bierna działa poprzez podwójny mechanizm rozciągania części śródściennej w następstwie zniszczenia pęcherza oraz ucisk odcinka podśluzówkowego na wypieracz, który przeciwdziała gradientowi ciśnienia w pęcherzu ( 40 mmHg ) - moczowód ( 30 mmHg ). To wyjaśnia, dlaczego wydzielina z moczowodu nie ma już miejsca przy pełnym pęcherzu i że moczowód może normalnie i przejściowo rozszerzać się.
Aktywna teoriaMięśnie moczowodowo-trygonalne, poddane napięciu podczas rozdęcia pęcherza, kurczą się zgodnie z aktywnym zjawiskiem związanym z napięciem charakterystycznym dla mięśni.
Obecny projektBierze pod uwagę wszystkie powyższe dane: Ton i kurczliwość mięśni wpływają tylko na ruchy perystaltyczne, które prowadzą do wytrysku moczu w pęcherzu. Nie pełnią roli przeciwrefluksowej. Siatkowa sieć kolagenu i włókien elastycznych otaczająca te włókna mięśniowe nie odgrywa fundamentalnej roli: część podśluzówkowa końcowego moczowodu jest rozciągnięta podczas rozdęcia pęcherza. Niczym „japońska nakładka na palec”, która zaciska się na palcu, po którym pociąga, oczka sieci wydłużają się i zamykają światło. Muskulatura to tylko jeden z elementów sieci kratowej. To rozciąganie jest możliwe tylko wtedy, gdy punkt kotwiczenia pozostaje nieruchomy i jeśli punkt podparcia wypieracza jest dobrej jakości. Jednak cztery elementy anatomiczne odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu refluksowi:
Niektórzy autorzy twierdzą, że ostra infekcja dróg moczowych może zakłócać funkcjonowanie prawidłowego połączenia moczowodu z pęcherzem i prowadzić do refluksu. Inni wykazali, że infekcje Gram-pałeczki mogą zmieniać perystaltykę moczowodu. Należy jednak zauważyć, że:
W związku z tym prawdopodobnie istnieją połączenia graniczne, w których infekcja dróg moczowych powoduje otwarcie przewodu pokarmowego i sprzyja VUR.
Jest to wrodzona anomalia połączenia moczowodowo-pęcherzykowego, która wiąże się w różnym stopniu z 3 elementami:
Refluks pierwotny pojawia się jako konsekwencja wady rozwojowej, wrodzonej nieprawidłowej pozycji zawiązka moczowodu i połączenia moczowodu z pęcherzem.
Wtórny refluks byłby powiązany z ich przyczyną. Refluks idiopatyczny może ustąpić samoistnie z czasem i wraz ze wzrostem.
Zdecydowana większość refluksu rozpoznaje się jako infekcja dróg moczowych . Refluks nie powoduje infekcji, ale raczej wywołuje ją, promuje i utrzymuje ją, hamując regularne i całkowite opróżnianie pęcherza.
Konsekwencje dla dróg wydalniczych to fałdy śluzowe miednicy, prążkowany lub hipotoniczny wygląd moczowodu, związany z infekcją dróg moczowych, rozszerzenie dróg wydalniczych, mechaniczne następstwo refluksu, które powoduje przyspieszenie pracy moczowodu. moczowód i nadciśnienie wsteczne.
W przypadku wodonercza musimy rozróżnić 2 różne możliwości:
Przed refluksem nerka może pozostać normalna lub wręcz przeciwnie, może wykazywać zmiany z bardzo charakterystycznymi obrazami radiologicznymi. Kielichy są sztywne, rurkowate, ciastowate, wypukłe, przez zniknięcie odcisku brodawkowatego. Często stłoczone obok siebie przybierają wygląd „wyblakłego kwiatu”. Deformacje kielicha są często zlokalizowane na jednym biegunie lub rozproszone, często towarzyszy im odcinkowy zanik kory mózgowej naprzeciw kielicha. Czasami atrofia nerek ma charakter globalny z zahamowaniem wzrostu nerek. Histologicznie nefropatia refluksowa odpowiada trzem typom zmian:
Zmiany odmiedniczkowego zapalenia nerek są następstwem zakażonego refluksu. Argumentami przemawiającymi za tym mechanizmem są ewolucja jatrogennego refluksu, który staje się szkodliwy dla nerek tylko wtedy, gdy są zakażone, istnienie prawdziwej triady refluks-infekcja-odmiedniczkowe zapalenie nerek, częstość uszkodzeń nerek, która jest tym większa, im większa jest starość. i źle leczona infekcja, dobra tolerancja sterylnego refluksu.
Pozostaje sprecyzować sposób inokulacji miąższu: refluks wewnątrznerkowy związany jest z morfologią niektórych tzw. Brodawek złożonych. Prosta brodawka odpowiada pojedynczej piramidzie i odpowiadającemu jej małemu kielichowi. Złożona brodawka składa się z kilku piramid sąsiadujących ze sobą i osuszanych przez kilka grup kalii. Te złożone kubki smakowe są bardziej powszechne na obu biegunach. ³ Gdy brodawki są proste: ujścia rurek zbiorczych są rozcięte, a rurki równoległe do osi piramidy otwierają się ukośnie w stosunku do powierzchni brodawki. Jeśli ciśnienie gwałtownie wzrasta w dnie małego kielicha, jest wywierane na boczne powierzchnie stożka brodawkowatego i ma tendencję do zapadania się rurek, przeciwstawiając się refluksowi. ³ Gdy brodawka jest złożona: ujścia bocznych kanalików zbierających mają taki sam układ jak w prostych brodawkach, ale pośrodku ujścia są okrągłe, rozwarte i nie powoduje zwiększonego nacisku na boczną powierzchnię brodawki nie w ich okluzji. Centralne rurki są bezpośrednio wystawiane na refluks. Nie ma refluksu wewnątrznerkowego we wszystkich złożonych kubkach smakowych. Aby brodawki te miały refluks, konieczne są pewne warunki: Gradient ciśnienia między ciśnieniem filtracji rurkowej a ciśnieniem wewnątrzczaszkowym podczas refluksu i / lub stopień penetracji refluksu, który zależy od czasu trwania nadciśnienia po przeciwnej stronie brodawka. Pewną rolę mogą odgrywać skoki ciśnienia krwi. Odpływ może dotrzeć do przestrzeni Bawmana. W ten sposób może rozwinąć się bakteryjne śródmiąższowe zapalenie nerek, punkt wyjścia caliciel, stanowiący prawdziwe odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zmiany miąższowe mają stożkowatą topografię segmentową z wierzchołkiem brodawkowatym i rozwijają się na wysokości bieguna nerki.
Mechaniczna rola refluksu przenosi ciśnienie wewnątrzpęcherzykowe na drogi wydalnicze i na nerki. Masywny i długo rozwijający się refluks jest niebezpieczny dla nerek poza wszelkimi infekcjami.
Szczególnym przypadkiem jest hipoplazja segmentalna. Klinicznie można od razu pomyśleć o dużej dysplazji u niemowlęcia z mega-moczowodem w stadium V i nerką zredukowaną do małego hełmu miąższowego bez dużej wartości funkcjonalnej. Podobnie związek u dziewczynki w wieku od 6 do 12 lat z mniej lub bardziej bezobjawową infekcją dróg moczowych, umiarkowanym refluksem i znacznymi zmianami korowo-brodawkowatymi natychmiast sugeruje segmentalną hipoplazję, zwłaszcza jeśli ciśnienie krwi jest wysokie. Radiologicznie niemożliwe jest oddzielenie dysplazji, hipoplazji i odmiedniczkowego zapalenia nerek. Biopsja jest bezużyteczna ze względu na ogniskową naturę zmian.
Częstość występowania u dzieci szacuje się na 1%, ale niektóre dane liczbowe są znacznie wyższe. Rzadziej występuje u czarnych dzieci.
Wiek odkrycia jest zmienny i waha się od jednego dnia do 13 lat.
Jedynie przed lub po mikcji wstępujący ból lędźwiowy można uznać za charakterystyczny dla refluksu, ale jest to rzadki objaw u dzieci. Czasami refluks jest wykrywany podczas systematycznego badania. Ale prawie zawsze refluks jest wykrywany przy okazji infekcji dróg moczowych przez IVU i cystografię opróżniającą.
Większość przypadków cofa się samoistnie w ciągu kilku lat, zwłaszcza w łagodnych postaciach. Ryzykiem jest jednak uszkodzenie nerek, zwane „nefropatią refluksową”, które czasami może być nieodwracalne z powodu infekcji. To upośledzenie jest skorelowane ze stopniem refluksu.
W urografii dożylnej (IVU) widoczne są objawy refluksu pośredniego podłużne fałdy błony śluzowej miednicy, moczowód nieco wiotki i prążkowany lub zbyt dobrze zaimpregnowany pod koniec badania, obraz cofającego się zniekształcenia sklepienia. IVU rzadko identyfikuje refluks.
Cystographie wytwarzający puste przestrzenie zawiera zmętnienia pęcherza przez środek kontrastowy, który jest wprowadzany przez wzrost cewnika do pęcherza poprzez cewkę moczową. Następnie wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. Zwykle moczowody nie są wizualizowane, z wyjątkiem refluksu. Urocystografia wsteczna jest eksploracją dynamiczną, która zawsze musi obejmować obraz podczas oddawania moczu z pełnego przepływu i obraz po mikcji w celu uwidocznienia czysto czynnego refluksu i wyeliminowania przeszkody szyjno-cewkowej. Cystografia pozwala stwierdzić istnienie refluksu, potwierdzić jego pierwotny idiopatyczny charakter. Pozwala odróżnić refluks bierny występujący podczas napełniania od refluksu czynnego występującego tylko podczas oddawania moczu. Zaproponowano kilka klasyfikacji. Międzynarodowa klasyfikacja Ducketta składa się z pięciu etapów:
Typ I : refluks do cienkiego moczowodu miednicy. Typ II : całkowity refluks bez rozszerzenia moczowodu-pyelo-caliciel. Typ III : umiarkowane poszerzenie moczowodów i pieluch bez zajęcia kielicha. Typ IV : rozszerzenie uretero-pyelo-caliciel z wybrzuszeniem i deformacją brodawek. Typ V : duże rozszerzenie i krętość moczowodu, duże poszerzenie miedniczkowe z utratą widzenia brodawek.Konieczne jest dodanie do tych 5 etapów pojęcia refluksu wewnątrznerkowego, który może występować w stadiach IV i V i pojawia się jako czynnik ciężkości. Wreszcie cystografia może wykazać istnienie innych powiązanych nieprawidłowości w pęcherzu. „Pułapka” polega na zatrzymaniu nieprzezroczystego produktu w moczowodzie, świadczącym o dużej hipotonii moczowodu, to znaczy o pewnym stopniu niedrożności na poziomie końcowego moczowodu. Zjawisko to jest czynnikiem obciążającym. Normalna cystografia nie wyklucza refluksu.
Cystoscopy pozwala jedną ręką potwierdzają tę lukę i niekompetencji skrzyżowania i innych, pozwala nam docenić wagę, stopień deformacji stawu. Pozwala obserwować:
Stopień ektopii ujścia można zmierzyć podczas cystoskopii pod kątem kąta, jaki cystoskop tworzy z osią środkową ciała;
Celem nerek USG jest do oceny stanu nerek, szukając zmian calicar, zmniejszenie wskaźnika korowo-brodawkowatego, zmiany rozmiaru i wzrostu nerki.
Refluks często występuje w dolnym pyelonie duplikacji. Wyjaśnia to krótka ścieżka podśluzówkowa i boczne położenie odpowiedniego otworu.
IVU stwierdza różnicę w wyglądzie między poszerzonym dolnym pyelonem a prawidłowym górnym odmiedniczkiem z objawami zajęcia miąższu.
Refluks może wystąpić w górnym pyelonie; najczęściej jest to refluks wydalający moczowodu w przebiegu ektopii szyjki macicy. Występowanie refluksu w dwóch pyelonach powinno sugerować rozpoznanie bifidii z nieprawidłowością ustną wspólnego moczowodu.
Zespół połączenia miedniczkowo-moczowodowegoJest to rzadka nieprawidłowość, ale narażająca na problemy terapeutyczne. Znajdujemy się przed rozszerzeniem pyelokalicielskim urograficznym z mniej lub bardziej rozszerzonym moczowodem. W tym przypadku cystografia jest systematycznie wymagana. Jeśli mocz nie jest zakażony, a refluksowi towarzyszy sztuczna anomalia, należy zaakceptować hipotezę o patologii dwóch końców moczowodu. Z terapeutycznego punktu widzenia zespół połączenia miedniczkowo-moczowodowego należy najpierw naprawić, a po kilku miesiącach leczyć refluks.
Płynący mega-moczowódCzasami trudno jest odróżnić masywny mega-moczowód z refluksem od znacznego rozszerzenia moczowodu w stadium V.
zasadą jest odtworzenie ścieżki podśluzówkowej do moczowodu w celu przywrócenia właściwego układu zastawkowego. Aby to osiągnąć, należy spełnić kilka warunków:
Dostępami są albo nacięcie Pfannenstiela , albo tzw. Fałszywe Pfannenstiel (poprzeczne nacięcie nadłonowe, podskórne odwarstwienie i pionowe nacięcie powięzi mięśnia prostego brzucha), środkowe dojście podbrzuszne (zabronione u dziecka), boczna droga podotrzewnowa w przypadku jednostronnej ponownej implantacji.
Techniki pozapęcherzykowe(LICH, GREGOIR, HUTCH). W tym przypadku do moczowodu zbliża się wstecznie pęcherzowo bez otwierania pęcherza. Ścianę mięśnia wypieracza nacina się wzdłuż drogi moczowodu na kilka centymetrów do błony śluzowej. W tym segmencie moczowód jest następnie dociskany do błony śluzowej pęcherza, do wnętrza pęcherza i zamykany za ścianą mięśniową szwem wchłanialnym.
Techniki endopęcherzykoweJest ich najwięcej.
Do pęcherza zbliża się małe nacięcie Pfannenstiela, nacina się go pionowo i podwiesza za pomocą małego autostatycznego retraktora w ramie.
Rozcięcie i uwolnienie patologicznego moczowodu odbywa się poprzez wprowadzenie cewnika do moczowodu, do którego jest przymocowany nicią. Następnie nacina się kołnierz błony śluzowej wokół otworu wyciętego moczowodu na około 4 do 5 cm wzdłuż jego ściany, zachowując jego unaczynienie. Gdy moczowód jest dostatecznie mobilny, konieczne jest wykonanie podróży podśluzówkowej; i tutaj techniki się różnią.
Technika Leadbetter-Politano polega na wypreparowaniu wyciętego moczowodu, aby dostać się do pęcherza przez otwór kilka cali powyżej ujścia cewki moczowej. Następnie tworzony jest tunel podśluzówkowy między nowym portem wejściowym a portem rozwarstwiania cewki moczowej. Moczowód, który przeszedł przez ten tunel, jest ponownie wprowadzany na swoje pierwotne miejsce.
Technika Glenna-Andersona polega na wykonaniu urządzenia przeciwrefluksowego przez przesunięcie, przy czym tunel podśluzówkowy jest tworzony między ujściem cewki moczowej a szyją, w osi moczowodu. Otwór cewki moczowej znajduje się wówczas w pobliżu szyi, w ustalonej strefie trygonalnej.
Technika Cohena polega na przesuwaniu moczowodu poprzecznie w poprzek trygonu. Tunel podśluzówkowy jest tworzony od portu ekstrakcji moczowodu do portu moczowodu kontralateralnego.
Interwencja jednostronna czy dwustronna?Doświadczenie pokazuje, że często, jeśli występuje anomalia ustna, wpływa ona mniej lub bardziej symetrycznie na oba moczowody, nawet jeśli refluks wydaje się jednostronny. Jeśli leczymy tylko najbardziej dotknięty moczowód, który służył jako zastawka, bardzo szybko obserwujemy dekompensację ujścia kontralateralnego, z pojawieniem się nawrotu refluksu po przeciwnej stronie. Skąd obecna tendencja do bardzo częstego, w patologii wad rozwojowych, od początku obustronnego przeciwrefluksowego, zwłaszcza jeśli ujście moczowodu jest endoskopowo nieprawidłowe. Interwencja COHEN jest najlepszą techniką obustronnego zapobiegania refluksowi.
Kryteria wyboruZależy to od stanu moczowodów, stanu pęcherza i kształtu trójdzielnego. Jeśli moczowody są elastyczne, całkowicie wolne, pęcherz piękny, trójdzielny duży, wszystkie techniki są dobre. Technika Cohena jest w tym przypadku najprostsza.
Jeśli moczowody są sztywne, mało ruchliwe pomimo wysokiego rozwarstwienia pozapęcherzowego i im bardziej pęcherz jest beleczkowany, lepiej wybrać technikę, w której zakotwiczenie moczowodu jest solidne: Glenn-Anderson lub Leadbetter-Politano.
Jeśli trygon jest szeroki, z przyjemnością zrobimy postępy poprzeczne techniką Cohena.
Jeśli trygon jest wąski, raczej posuniemy się do przełęczy Glennem-Andersonem lub Leadbetter-Politano.
Monitorowanie pooperacyjneDrenaż pęcherza pozostanie na miejscu przez 4 do 5 dni po sprawdzeniu jałowości moczu. Drenaż moczowodu zostanie pozostawiony tylko w przypadku trudnej operacji lub przebudowy moczowodu. Mały drenaż ssący pozostawi się w retziusie na 48 godzin. Badanie cytobakteriologiczne moczu jest sprawdzane raz w miesiącu. IVU zostaną wykonane w 6 th tygodnia i VCUG sterowania 6 th miesięcy. Dalsze monitorowanie będzie zależało od stopnia niewydolności nerek.
KomplikacjeJest to utrzymywanie się lub nawrót refluksu. Powikłania te występują rzadko, 1 do 2%, są spowodowane cofnięciem się drogi podśluzówkowej lub przetoką moczowodowo-pęcherzykową na poziomie tej ścieżki.
Nawrót wymaga dalszej operacji po wystarczającym okresie 1- szej operacji. Zwężenia są rzadkie i powodują gorączkę. Jest to albo wada złożenia, albo najczęściej problemy niedokrwienne na poziomie dystalnego moczowodu. Z drugiej strony wymagają szybszej ponownej operacji.
Technika polega na wstrzyknięciu żelu w ścianę pęcherza, w pobliżu ujścia moczowodów, co uciska połączenie pęcherzowo-moczowodowe. Rezultat prowadzi do lepszego wskaźnika rozwiązywania problemów niż w przypadku postawy wyczekiwania, z jakkolwiek późnymi nawrotami. W krótkim okresie zanik refluksu uzyskuje się u trzech czwartych pacjentów. Pod względem infekcji leczenie endoskopowe nie jest lepsze niż profilaktyczna antybiotykoterapia.
Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i obejmuje mniej niż 10% powikłań.
Jego celem jest leczenie początkowej infekcji ( odmiedniczkowe zapalenie nerek ) i zapobieganie nawrotom lub nawrotom aż do samoistnego lub chirurgicznego ustąpienia refluksu.
Leczenie infekcji dróg moczowychWszystkie ZUM, tak długo, jak utrzymuje się refluks, będą traktowane jako infekcje miąższowe. Zabieg zostanie dostosowany do znalezionego zarazka i wieku.
Leczenie profilaktycznePo weryfikacji sterylizacji moczu zostaje wdrożone kilkuletnie leczenie profilaktyczne antybiotykami w małych dawkach, ale jego zainteresowanie pozostaje przedmiotem dyskusji: Wstępne badania wskazują na ustąpienie refluksu w większości umiarkowanych przypadków i leczenie chirurgiczne (z wyjątkiem przypadków ciężki) nie wydaje się skuteczniejszy niż leczenie zachowawcze dla nerek. Jednak prosty nadzór (z leczeniem infekcji, gdy się pojawią), chociaż wiąże się z ryzykiem większego nawrotu zakaźnego, działa równie dobrze, jak leczenie profilaktyczne w zakresie uszkodzenia nerek. Długotrwałe stosowanie antybiotyków również stwarza ryzyko uodpornienia się na nie .
Leczenie refluksu pęcherzowo-moczowodowego było przedmiotem publikacji kilku zaleceń , w tym National Institute for Health and Clinical Excellence (Wielka Brytania) w 2007 r. oraz American Urological Association w 2010 r.
Elementy decyzji to: