Systemowa jatrogeneza

Bardzo dominują ogólnoustrojowe zdarzenia jatrogenne . W rzeczywistości ponad 80% zdarzeń niepożądanych to:

Kilka liczb

Potwierdzenie i liczby znajdują się w badaniu krajowym ENEIS (2005), które określa na 18,5% czynniki indywidualne, przy 24,5% czynniki związane z zadaniami do wykonania, a przy 57% czynniki związane z zadaniem środowisko, zespół kontekst organizacyjny lub instytucjonalny.

Pewne precyzje

W raporcie To Err is Human: Building a Safer Health System , Institute of Medicine 1999, stwierdza się, że „większość błędów jest bardziej związana z nieprawidłowo działającymi systemami niż z niską wydajnością jednostki: chociaż oczywistymi przyczynami są często błędy ludzkie, ponad 80% głównych przyczyn zdarzeń niepożądanych przypisuje się organizacji.

Utajone przyczyny (przeciążenie pracą, problemy z komunikacją podczas zmian w pracy, niewystarczające przeszkolenie, niewystarczające spisane zasady, niedostateczne rozpowszechnianie informacji, stan psychiczny opiekunów, stresujące środowisko) odgrywają istotną rolę w powstawaniu bezpośrednich przyczyn wypadków i ich braku. -poprawa. ”.

Uwagi

  1. Poważne zdarzenia niepożądane związane z opieką obserwowane w zakładach opieki zdrowotnej, rozporządzenie nr 398, maj 2005
  2. Dokument DGS / GTNDO

Zobacz też

Powiązane artykuły

Linki zewnętrzne