Specjalność | Neurologia |
---|
CISP - 2 | N86 |
---|---|
ICD - 10 | G35 |
CIM - 9 | 340 |
OMIM | 126200 |
ChorobyDB | 8412 |
MedlinePlus | 000737 |
eMedycyna | 1146199, 1214270 i 342254 |
eMedycyna | neuro / 228 oph / 179 alarm / 321 pMR / 82 radio / 461 |
Siatka | D009103 |
GeneReviews | Omówienie stwardnienia rozsianego |
Objawy | Przewlekły ból neuropatyczny ( d ) |
Lek | Mitoksantron , dantrolenu , hydroksykobalaminę , azatiopryna , (R, S) -baclofène , interferon beta-1a , interferon beta-1b ( w ) , cyklofosfamid , cyjanokobalamina , kladrybina , teriflunomid , fingolimod , apremilast , alemtuzumab , rituksymab , 4-aminopirydynę , gabapentynę , daklizumab , modafinil , natalizumab , armodafinil ( w ) , metyloprednizolon , fumaran dimetylu , pregabalina , 4-aminopirydyna , betametazon , fumaran monometylu ( w ) , fingolimod , teriflunomid i hormon adrenokortykotropowy |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | stwardnienie rozsiane-pro |
Stwardnienie rozsiane (SM) jest chorobą autoimmunologiczną , która dotyka osób predysponowanych genetycznie , ale wydaje się być wywołane przez czynniki środowiskowe, które działają jako deregulacji czynników odpornościowych zapalenia i zwyrodnienia nerwów. Mieliny (izolacyjnej osłony z komórek nerwowych w mózgu i rdzeniu kręgowym ) ośrodkowego układu nerwowego, uszkodzenia przez uszkodzeniami, które mogą pogorszyć zdolność różnych częściach układu nerwowego, do komunikowania się ze sobą i powodują wiele dolegliwości fizyczne i psychiczne.. Istnieją dwie główne formy: postać rzutowo-remisyjna, która rozwija się w nawrotach, charakteryzująca się pojawieniem się zaburzeń w ciągu kilku dni, które mogą całkowicie ustąpić lub nie w ciągu kilku tygodni, oraz postać progresywna, pozbawiona nawrotów i która stopniowo ewoluuje.
Wysunięto kilka hipotez przyczyn ( etiologii ), takich jak zniszczenie mieliny przez układ odpornościowy lub niezdolność komórek do jej wytwarzania. Zaproponowano również przyczyny genetyczne i środowiskowe, takie jak infekcje. Rozpoznanie zwykle stawia się na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz dodatkowych badań.
Nie ma lekarstwa. Leki i opieka mają na celu poprawę funkcji po nawrocie lub opóźnienie dalszych napadów. Stosowane leki są umiarkowanie skuteczne i mogą powodować działania niepożądane. Przez pacjenta długość życia zmniejsza się o 5 do 10 lat, średnio.
Jest to najczęstsza choroba autoimmunologiczna dotykająca ośrodkowy układ nerwowy. W 2008 roku od 2 do 2,5 miliona ludzi na całym świecie było dotkniętych bardzo zmienną prewalencją w zależności od położenia geograficznego i populacji. Stwardnienie rozsiane nie jest chorobą śmiertelną. Choroba zwykle zaczyna się między 20 a 50 rokiem życia i jest prawie dwukrotnie częstsza u kobiet.
Nazwa stwardnienia rozsianego odnosi się do blizn (blaszek) występujących w istocie białej .
Etymologia terminu stwardnienie rozsiane opiera się na starożytnej grece σκλήρωσις ( sclerosis ) co oznacza stwardnienie i słowie "płytka nazębna" (pochodzenia holenderskiego) wskazującym na zakres tego "stwardnienia tkanek" w kilku obszarach mózgu i rdzeń kręgowy .
W starożytnych czasach Greków, Rzymian czy Egipcjan nie znaleziono opisu stwardnienia rozsianego, nawet jeśli Galen mówił już o drżeniach o działaniu paralitycznym „ drżenie ” i o klonicznych drżeniach spoczynkowych, konwulsyjnych „ palpitacjach ”. Najwcześniejszy sugestywny opis choroby „stwardnienie rozsiane” (SM) pochodzi ze Skandynawii, kobiety z ludu Wikingów (1293-1323) z zaburzeniami mowy, chodzącej z okresami rekonwalescencji.
Lidwine Schiedam ( XIV th century Holandia) jest również część z najstarszych znanych przypadków choroby. Ta młoda dziewczyna przeżyła normalne dzieciństwo, a po 16 roku życia przedstawiła chorobę postępującą powoli z okresami poprawy, której objawami były: trudności w chodzeniu, paraliż w prawym ramieniu, jednostronna utrata wzroku, przeszywające bóle twarzy i trudności w połykaniu.
Trzecim starym przykładem jest Auguste d'Este (1794-1848, Anglia), wnuk króla Jerzego III . W fragmentach swojego dziennika opisuje historię swoich objawów sugerujących, że był dotknięty stwardnieniem rozsianym. Początek jego choroby wyrażał obustronne zapalenie nerwu wzrokowego, trwałe zmęczenie i zaburzenia wrażliwości. Z biegiem czasu choroba postępowała powoli z pojawieniem się paraliżu obu kończyn górnych, sztywności w nogach, której towarzyszyły bardzo bolesne skurcze mięśni nóg i stóp, czasami nawet uniemożliwiające zasypianie. Według jego pism, okres rekonwalescencji po chodzeniu został opisany i miał nastąpić w ciągu kilku tygodni. Charles-Prosper Ollivier (d'Angers) opublikował w Paryżu w 1824 roku Traite des maladies de la szpiku épinière , pionierskie badanie w dziedzinie anatomii , fizjologii i patologii rdzenia kręgowego. Rozszerzone wydanie książek ukazało się w 1827 roku. W tych książkach opisuje prawdopodobnie pierwszy przypadek stwardnienia rozsianego.
Podczas gdy Auguste d'Este opisywał swoją chorobę w Anglii, profesor i anatom Jean Cruveilhier wydobył w 1835 roku na światło dzienne pierwsze przedstawienia przednio-tylnych uszkodzeń rdzenia kręgowego, zwane „sklerozą plam lub wysp”, uzupełnione trzy lata później ilustracjami autorstwa Doktor Robert Carswell (1838).
W 1863 roku Eduard Rindfleisch zwrócił uwagę na „zapalenie istoty białej” i podniósł możliwość, że jest ona odpowiedzialna za demielinizację. Zauważa obecność okołonaczyniowych nacieków zapalnych w obrębie blaszek miażdżycowych, co prowadzi go do wniosku, że choroba ma charakter zapalny.
„Skleroza w plamach lub wyspach” to pierwsza nazwa choroby zastąpiona terminem stwardnienia rozsianego i użyta po raz pierwszy przez francuskiego lekarza A. Vulpiana w 1866 r. w prezentacji trzech pacjentów przed szpitalami Towarzystwa Lekarskiego w Paryżu .
Jean-Martin Charcot , neurolog ze szpitala Salpêtrière w Paryżu, przyczynił się nie do pierwszego opisu, ale do pierwszej syntezy patogeniczności choroby w swoich słynnych „lekcjach o chorobach układu nerwowego”, wciąż aktualnych od tych dni. Jej opis objawów klinicznych był w szczególności inspirowany przez jedną z jej pokojówek, która miała trzy objawy: słabo wyartykułowaną mowę ( dyzartria ), szarpane ruchy gałek ocznych ( oczopląs ) i drżenie ramion, gdy chciała podnieść przedmiot (drżenie celowe). ). Podczas autopsji mózgu Charcot wykazuje pierwszą korelację anatomokliniczną, odkąd odkrył „małe plamki” typowe dla SM w mózgu i rdzeniu kręgowym. Zaproponował postawienie diagnozy stwardnienia rozsianego u pacjentów, którzy przedstawili związek tych trzech objawów, zwany triadą Charcota. Szybko zauważył, że stwardnienie rozsiane może objawiać się innymi objawami, zwłaszcza łagodnymi, które nazwał formami szorstkimi.
Charcot opisał inne patologie, w tym stwardnienie zanikowe boczne (choroba Charcota), która nosi jego imię, oraz bezbolesne zmiany w stawach obserwowane w kile . Jako pierwszy odróżnił drżenie związane z porażeniem nerwowym opisane przez Jamesa Parkinsona od drżenia związanego ze stwardnieniem rozsianym. Pierre Marie, student Charcota i neurolog, zaproponował w 1884 r. zakaźne pochodzenie (wirusowe i bakteryjne) stwardnienia rozsianego połączone z niespecyficzną reakcją na infekcje z tropizmem naczyniowym, takie jak dur brzuszny, ospa, róża, zapalenie płuc, odra, szkarlatyna, krztusiec, czerwonka lub cholera.
W XX XX wieku, obecność złogów w substancji białej mózgu już znane i obserwowano również w istocie szarej Jean-Marie Charcota. JD Dowson rozwija pojęcie zachowania aksonów neuronów obecnych na poziomie starych blaszek demielinizowanych, a także potwierdza pojęcie zapalenia okołonaczyniowego. W 1921 Hortega i Penfield ujawnili rodzaj komórki glejowej odpowiedzialnej za wytwarzanie osłonki mielinowej otaczającej aksony, oligodendrocyty. Zdolności remielinizacji zostały odkryte w układzie nerwowym po eksperymentalnie wywołanej demielinizacji w rdzeniu kręgowym u kotów w 1961 roku przez Richarda i Mary Bunge .
Podczas pierwszej połowy XX -tego wieku przeprowadzono wiele eksperymentów nieostateczna zaszczepieniu. Uważano, że wstrzykiwanie płynu mózgowo-rdzeniowego pacjentów ze stwardnieniem rozsianym zdrowym zwierzętom wywołuje objawy choroby. Poszukiwanie czynnika zakaźnego (bakteryjnego, wirusowego, grzybiczego) pozostaje do dziś nieskuteczne. Ten ślad zakaźny dał początek próbom terapeutycznym dotyczącym antybiotyków, środków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych w 1940 roku, a następnie w 2004 roku z próbą minocykliny .
Równolegle z projektem zakaźnego przyczyny choroby, druga połowa XX XX wieku są oznaczone przez pojęcie autoimmunizacji patofizjologicznym mechanizmu. W tym okresie EA Kabat ujawnił (w 1942) istnienie wzrostu poziomu gamma globulin w płynie mózgowo-rdzeniowym, a Laterre – pasm oligoklonalnych (1964). Nadaktywność układu odpornościowego doprowadziła do rozwoju immunosupresantów i immunomodulatorów , w szczególności interferonów b przepisanych po raz pierwszy w 1993 r. i octanu glatirameru wydanego w 1996 r.
Koniec XX XX wieku oznaczony rozwoju nowych narzędzi diagnostycznych, takich jak wizualne wywołanych potencjałów, głosowy, sensorycznych, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez badania jakościowego prążki oligoklonalne i ilości immunoglobuliny G (IgG) i obrazowaniu rezonansem magnetycznym (MRI ).
Do chwili obecnej, nawet jeśli patogeneza pozostaje słabo poznana, postępowanie opiera się na podejściu multidyscyplinarnym.
Choroba zwykle zaczyna się między 20 a 40 rokiem życia (70% SM diagnozuje się między 20 a 40 rokiem życia, 10% w okresie dojrzewania, 20% po 40 latach, z czego 3% po 50 latach). Rzadko występuje u dzieci poniżej 10 roku życia. Dotyka więcej kobiet niż mężczyzn (we Francji współczynnik ten wynosi 1,7).
Pewne charakterystyczne elementy powinny nasuwać podejrzenie stwardnienia rozsianego: powtarzające się incydenty neurologiczne, regresywne (przynajmniej na początku choroby), mające wpływ na zmienne funkcje (wzrok, motoryka, wrażliwość itp. ), ogniska rozproszone w czasie i w ciało, przestrzeń.
Rzadko zaburzenia psychotyczne mogą zapoczątkować stwardnienie rozsiane lub pojawić się później, ze zmianą zachowania w postaci dystymii , depresji, zespołu maniakalnego ( zaburzenia nastroju ) mniej lub bardziej wyraźnej. Mogą być spowodowane uszkodzeniem mózgu związanym ze stwardnieniem rozsianym, dotykającym obszary układu limbicznego ( struktura podkorowa zlokalizowana wokół wzgórza ), ale częściej są związane z podstawowym stanem lękowym spowodowanym niepewnością choroby.
Badanie lekarskieWizualne zmiany są często stare i bezobjawowe. Młode zmiany, odpowiedzialne za obecną epidemię, są zauważalne, ponieważ nabierają kontrastu podczas wstrzykiwania gadolinu (są wzmacniane). Objawy te nie są specyficzne dla stwardnienia rozsianego i są często obserwowane u zdrowych osób w podeszłym wieku. Tak więc, w przypadku niepewnej diagnozy, rezonans magnetyczny może błędnie zakwalifikować pacjenta, który nie jest uszkodzony, jako chorego: to zasadniczo czasowy związek między incydentem neurologicznym a młodymi płytkami, który stanowi wartość tych obrazów MRI. Przebieg kliniczny pozostaje jednak najbardziej użytecznym elementem diagnozy: 2 wyraźne ogniska w odstępie ponad 30 dni lub dwie zmiany w różnych lokalizacjach.
Kryteria zostały opublikowane w 2001 r. i zmodyfikowane w 2005 r. Diagnoza poszukuje rozproszenia w czasie i przestrzeni zmian.
Prezentacja kliniczna | Dodatkowe elementy wymagane do diagnozy |
---|---|
Co najmniej 2 epidemie i co najmniej 2 dotknięte obszary | Każdy |
Co najmniej dwie epidemie i tylko jedna witryna zagrożona | Przestrzenne rozprzestrzenienie się zmian w MRI lub późniejszy kliniczny rzut w innym miejscu |
1 epidemia i co najmniej 2 dotknięte obszary |
Temporal rozpowszechnianie zmian w MRI lub 2 nd klinicznego wybuchu |
1 naciśnięcie | Przestrzenne rozpowszechnianie od zmian w MRI lub co najmniej 2 zmian sugerujące MRI i CSF + i rozpowszechniania czasowy w kolejnych MRI lub 2 nd klinicznego wybuchu |
Podstępna progresja sugerująca SM | Jeden rok progresji choroby ustalony prospektywnie lub retrospektywnie oraz 2 z następujących kryteriów:
|
Na MS może mieć cztery postępowych form:
Obserwuje się również patologie podobne do stwardnienia rozsianego leżące wokół nieprecyzyjnych granic granic choroby i identyfikujące przypadki, których nie można zaklasyfikować do lub poza SM. Oni są :
Choroby nie należy mylić z boreliozą ( stopień II lub III podobny do boreliozy ) , sarkoidozą , neurotoczniem , zapaleniem mózgu wywołanym wirusem HIV , makrofagowym zapaleniem mięśnia powięziowego lub fibromialgią . Inne diagnozy mogą być postawione przed okresowymi deficytami neurologicznymi (jednak nie jest trudno odróżnić je od SM), w tym migreny z towarzyszącą aurą migrenową, powtarzające się przemijające incydenty naczyniowo-mózgowe (niedokrwienne lub krwotoczne), zakrzepica żył mózgowych , pokrytyczny deficyt po napadach padaczkowych i zaburzenie konwersji .
Przyczyny stwardnienia rozsianego są wciąż słabo poznane.
Łączą czynniki genetyczne (rodzina pacjenta jest bardziej podatna na wpływ niż populacja ogólna), czynniki środowiskowe (na przykład kraje bogate i umiarkowane są znacznie bardziej narażone niż kraje tropikalne, niezależnie od pochodzenia. etniczne, prawdopodobnie z powodu spadku w ekspozycji na promieniowanie UV, a zatem witaminę D ). Wydaje się, że istnieją czynniki wyzwalające (na przykład zakaźne, przez nadwrażliwość lub narodziny odpowiedzi autoimmunologicznej po banalnej infekcji ). W związku z tym u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym można znaleźć bardzo wysoki poziom przeciwciał przeciwko niektórym wirusom (zwłaszcza odrze i wirusowi Epsteina-Barra ).
W 1952 Butler nie mógł potwierdzić hipotezy, że niektóre objawy (w szczególności neuropsychiatryczne) tej choroby mogą pochodzić z dyskretnego zatrucia ołowiem wywołanego uwolnieniem (w czasie kryzysów) ołowiu zmagazynowanego w szkielecie.
Wydaje się, że szyszynka jest zaangażowana bezpośrednio lub pośrednio; nocne poziomy melatoniny poniżej normy, a nawet poniżej wartości dziennych (tj. < 25 pg /ml ) stwierdzono u około 50% badanych w badaniu przeprowadzonym przez Sandyka i Awerbuch w 1992 roku; poziom melatoniny nie jest związany z wiekiem ani płcią pacjenta, ale w tych przypadkach stwierdzono dodatnią korelację z wiekiem wystąpienia objawów i odwrotną korelację z czasem trwania choroby. Ponadto zwapnienie szyszynki zaobserwowano u 24 z 25 pacjentów (96%), a poziomy alfa-MSH były nieprawidłowe u ponad 70% z tych pacjentów (skorelowane z zaostrzeniem objawów)
.W innym badaniu wykazano, że leczenie melatoniną nieznacznie poprawia sen u pacjentów (1999). W 2008 roku Akpınar i in. pokazują, że nienormalnie niska produkcja melatoniny w nocy zwiększa ryzyko ciężkiej depresji u tych pacjentów, co sugeruje, że terapia światłem może pomóc niektórym pacjentom skrócić ataki lub zmniejszyć ich nasilenie.
W 2012 roku fińskie badanie wykazało, że cechy genetyczne wywołujące deregulację szlaku melatoniny pogarszają objawy stwardnienia rozsianego, co zdaniem autorów zachęca do zbadania powiązań między szlakiem melatoniny a postępem choroby lub sposobów zwalczania tego typu neurodegeneracji .
W 2018 roku szwajcarski zespół immunologów ze Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu uważa, że mógł znaleźć cząsteczkę własnego antygenu (od dawna poszukiwaną), która byłaby bardzo zaangażowana w skierowanie układu odpornościowego przeciwko organizmowi pacjenta.
Do tej pory cząsteczkami podejrzewanymi o autoreaktywność limfocytów były białka mieliny. Limfocytów T CD4 + powinny aktywować tylko, gdy ma do czynienia z fragmentami białek zawierających sekwencje aminokwasowe typowe drobnoustroje rozpoznawane przez organizmu jako zewnętrznego do siebie i potencjalnie niebezpieczne. Ale jest również aktywowany u osób ze stwardnieniem rozsianym. W laboratorium przetestowano 200 mieszanin fragmentów, z których każdy zawierał 300 miliardów odmian fragmentów białka: 2 fragmenty, które wywołały najsilniejsze reakcje, pochodziły z ludzkiego enzymu zwanego syntazą difosforanu guanozyny z L-fukozą, który występuje obficie w mózgu, ale o którym nigdy nie myśleliśmy obcowania ze stwardnieniem rozsianym. Enzym ten umożliwia komórkom przemodelowanie cukrów, które są zaangażowane w wiele mechanizmów, w tym np. rodzaj grupy krwi czy pamięć. Limfocyty T CD4+ pobrano z płynu mózgowo-rdzeniowego od 12 z 31 pacjentów ze zdiagnozowanym SM lub wykazujących wczesne objawy choroby. Zostały aktywowane w obliczu tego enzymu. I czterech z ośmiu pacjentów testowane reagowały również bakteryjnego wersji enzymu, który może potwierdzają hipotezę, że bakterie w jelitach może odgrywać rolę w wywoływaniu choroby (reaktywność krzyżową z peptydami pochodzącymi z flory bakteryjnej , a hipoteza rozważona z ostrożnością przez immunologię Ashutosh Mangalam (Uniwersytet Iowa), który zauważa, że niektóre bakterie syntetyzujące ten enzym występują rzadziej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym niż u osób zdrowych). Jeśli hipoteza zostanie potwierdzona, może to prowadzić do nowych terapii; na przykład odpowiednik leczenia odczulającego za pomocą syntazy guanozynodifosforanu-L-fukozy może przynieść ulgę pacjentom (zwłaszcza doświadczane przez nich problemy z drętwieniem i osłabieniem mięśni ); ten rodzaj leczenia można przetestować już w 2019 roku.
Stwardnienie rozsiane jest zatem chorobą autoimmunologiczną (związaną z nieprawidłową aktywnością niektórych przeciwciał skierowanych przeciwko osłonce mielinowej włókien nerwowych), która może mieć kilka wyzwalaczy (po prawdopodobnie zdarzeniu wirusowym lub bakteryjnym, w genetycznie predysponowanej do choroby ).
SM to choroba wieloczynnikowa. Znajduje sprzyjający grunt w kategorii osobników (geny podatności). Ale aby wywołać chorobę, konieczne jest również uwzględnienie czynników środowiskowych.
Formy rodzinne nie są rzadkie, a ryzyko względne wynosi 9, jeśli dotyczy to jednego z rodzeństwa. Od lat 70. XX wieku stopniowo odkrywano geny związane z początkiem choroby, w szczególności na poziomie grupy HLA . W lipcu 2007 zidentyfikowano dwa warianty genów, IL2RA i IL7RA , które kodują receptory interleukin zaangażowane w odporność i których obecność (nieznacznie) zwiększałaby ryzyko zachorowania.
SM występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn (3 do 1).
Podkreślono 3 główne czynniki środowiskowe, które mogą powodować chorobę: działanie bakterii jelitowych, nowoczesna dieta, stres.
Palenie jest niezależnym czynnikiem ryzyka, który zwiększa ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane.
W grę wchodzą otyłość w okresie dojrzewania i typy HLA .
Hipoteza jest w trakcie badania, na podstawie obserwacji epidemiologicznych na Wyspach Owczych , jednoczesnego narażenia na wirusa EBV i mięsa konserwowanego azotynami lub azotanami .
Badanie epidemiologiczne przeprowadzone w 27 krajach (29 populacji rozsianych po całym świecie) wykazało „bardzo istotną” korelację między faktem spożywania mleka a występowaniem stwardnienia rozsianego (p <0,001). Stwierdzono również, choć mniej, korelację między tym występowaniem a spożyciem niektórych surowych produktów mlecznych, takich jak masło czy śmietana (p≤0,01), ale nie z serem . Ponieważ prawie całe mleko (ponad 95%) spożywane na świecie pochodzi od krów, autorzy stawiają hipotezę, że mleko krowie może być zaangażowane lub jedną z przyczyn, albo dlatego, że zawierałoby substancję chemiczną promującą SM ( np. maślan ?) , lub ponieważ zawierałby czynnik typu retrowirusa ( „może być ten wyizolowany przez Perrona” ). W Australii zagęszczenie krów na hektar jest silnie skorelowane z ryzykiem SM. Może to również sugerować patogen.
Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B nie ma udowodnionej odpowiedzialności za rozwój SM. Został oskarżony o spowodowanie wystąpienia choroby u niektórych pacjentów, ale nigdy nie ustalono związku.
Są to mniej lub bardziej rozległe blaszki demielinizacji w istocie białej ośrodkowego układu nerwowego (zbudowane z włókien nerwowych, czyli z wypustek neuronalnych: aksonów ). Te włókna nerwowe są normalnie otoczone osłonką mielinową utworzoną przez oligodendrocyty na poziomie aksonu w pobliżu neuronu, a następnie utworzone na poziomie nerwu przez komórki Schwanna (pokrywają one osłonkę mielinową, która jest warstwą lipidową utworzoną przez zwijanie się błony plazmatycznej komórki Schwanna), które pełnią tę rolę w obwodowym układzie nerwowym (który nie jest dotknięty SM). Osłonka mielinowa zostaje zniszczona podczas wybuchu choroby: osłonka zostaje zniszczona, ale akson pozostaje nienaruszony. Ta demielinizacja prowadzi do zmiany przewodnictwa elektrycznego w aksonie (informacja rozchodzi się wolniej, jeśli w ogóle), co skutkuje różnymi objawami klinicznymi, które pojawiają się w ciągu kilku dni.
Osobliwością tej choroby jest jej ewolucja, charakteryzująca się fazami wybuchów (kiedy tworzy się nowa strefa demielinizacji) i remisji (kiedy płytka goi się, z częściową remielinizacją) z czasami spektakularną poprawą objawów . Niestety z biegiem czasu nowe narośla goją się gorzej, aksony również ulegają uszkodzeniu. Zmiany neurologiczne nie ustępują, stanowiąc trwałe zmiany. Rytm nawrotów/faz remisji jest bardzo zmienny w zależności od osoby, co oznacza, że u niektórych choroba pozostaje bez większego wpływu przez bardzo długi czas poza nawrotami, podczas gdy u innych następuje gwałtowne pogorszenie stanu. życie pojawia się w związku z częstymi i słabo ustępującymi nawrotami. Istnieje również forma ewolucyjna, która polega na stałym pchaniu.
Przewlekła niewydolność mózgowo-żylnej (CCSVI), nieprawidłowości w odprowadzania krwi z mózgu i rdzenia kręgowego, mogą przyczyniać się do uszkodzenia układu nerwowego pokazano na stwardnienie rozsiane (MS). Ta hipoteza została zbadana, ale wyniki zostały zakwestionowane. Proponowane leczenie, angioplastyka naczyń mózgowych, jest uważane przez amerykańską FDA za pozbawione jakichkolwiek dowodów skuteczności.
Stwardnienie rozsiane najczęściej zaczyna się u kobiet między 20 a 35 rokiem życia, więc zazwyczaj dotyka kobiety w wieku rozrodczym, które chcą mieć dziecko. Dlatego ważne jest omówienie koncepcji ciąży z kobietami chorymi. Jeśli przed latami 50. XX wieku uważano, że ciąża zagraża pacjentce, dziś lekarze uspokajają o postępowaniu z ciężarną pacjentką z chorobą. Wydaje się, że stwardnienie rozsiane nie wpływa na stopień płodności, poród lub dobrowolną aborcję, nie wpływa na wcześniactwo dziecka ani na występowanie zatrucia ciążowego. Podobnie, procent obwodu głowy, masy urodzeniowej, śmiertelności niemowląt, a nawet wad wrodzonych nie jest wyższy u dziecka, którego matka ma stwardnienie rozsiane.
Ciąża może mieć pozytywny wpływ na chorobę, ponieważ liczba nawrotów płytki nazębnej zmniejsza się nawet o 70% w ostatnim trymestrze ciąży. Niemniej jednak konieczne jest monitorowanie progresji choroby po porodzie, ponieważ wzrost liczby nawrotów wykrywa się w ciągu pierwszych trzech miesięcy po porodzie. Po pierwszym trymestrze po porodzie częstość nawrotów powraca do tego samego etapu, co przed ciążą.
Karmienie piersią jest możliwe u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, z wyjątkiem przyjmowania przeciwwskazanego leczenia. Znieczulenie zewnątrzoponowe jest również możliwe i nie wiąże się z większym ryzykiem niż u kobiet bez SM. Ciąża i stwardnienie rozsiane nie wykluczają się zatem wzajemnie.
Odkrycie spadku liczby rzutów w czasie ciąży otwiera nowe możliwości badawcze. W szczególności rola hormonów płciowych podczas ciąży u kobiet ze stwardnieniem rozsianym, które rzeczywiście mogą stanowić podstawowe leczenie choroby.
Ewolucja jest bardzo zmienna między osobnikami, na ogół jest powolna, przez kilka dziesięcioleci. Odbywa się to zwykle w zrywach regresywnych. Druga epidemia występuje w połowie przypadków w okresie krótszym niż dwa lata po pierwszym objawieniu się choroby. Z czasem remisje są mniej kompletne, co skutkuje funkcjonalnymi następstwami, utrata chodzenia występuje średnio 20 lat po zachorowaniu.
Długość życia osób ze stwardnieniem rozsianym (MS) jest o 7 lat krócej (74,7 lat) w porównaniu z osobami zdrowymi (81,8 lat) oraz śmiertelności prawie 3-krotnie wyższa podniesiony; stwardnienie rozsiane jest związane z ponad połową zgonów (56,4%), często z powodu infekcji spowodowanej problemami spowodowanymi chorobą, pozostałe zgony są spowodowane problemami naczyniowymi lub sercowo-naczyniowymi (14,8%) lub rakiem (14,1 %).
Przewidywana długość życia pacjentów z SM z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego (RRMS) i pierwotnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego (PPMS) wynosiła odpowiednio 77,8 lat i 71,4 lat.
Stwardnienie rozsiane nawracająco-progresywne (PR-MS, to znaczy nie postępujące przez ataki regresywne) jest z reguły oporne na jakiekolwiek leczenie.
Postępowanie w przypadku stwardnienia rozsianego było przedmiotem opublikowanych zaleceń . Te, europejskie, pochodzą z 2018 roku.
Nawroty w naturalny sposób przechodzą w spontaniczną remisję. Jeśli są niepełnosprawne, mogą otrzymać leczenie kortykosteroidami , co skróciłoby ich przebieg, przyspieszyło powrót do zdrowia, ale nie zapobiegłoby kolejnej epidemii. Hospitalizacja na oddziale neurologii nie jest konieczna: wlewy kortykosteroidów coraz częściej wykonuje się w domu, przy pomocy protokołów ustalonych przez wyspecjalizowane sieci opieki zdrowotnej w stwardnieniu rozsianym. Często jednak zaleca się hospitalizację w celu ponownej oceny stanu neurologicznego, co może między innymi prowadzić do ponownego rozważenia DMARD. Terapię kortykosteroidami podaje się w dużej dawce ( 1000 mg · d -1 dożylnie), przez 3 do 5 dni.
Kortykosteroidy są czasami przepisywane drogą doustną przez około 3 tygodnie, co wiąże się ze środkami zapobiegającymi skutkom ubocznym kortykosteroidów (dieta dezodoryzowana, suplementacja wapnia , potasu , witaminy D , kontrola masy ciała, ciśnienie krwi , nastrój, stan skóry). W zależności od stanu oferowane są sesje fizjoterapeutyczne . Wymiany osocza mają również pewną skuteczność w ostrym ataku, głównie w przypadku niewystarczającego powrotu do zdrowia po infuzji kortykosteroidów, ale nie w przypadku nawrotów.
Z nielekowego punktu widzenia zaleca się odpoczynek (systematyczne przerwy w pracy) i unikanie sytuacji upałów. Rzeczywiście, upał, wewnętrzny w przypadku gorączki lub zewnętrzny w przypadku upałów, może sprzyjać wybuchowi lub odrodzeniu starego objawu (zjawisko Uhthoffa). Dlatego kilka lat temu jednym z zabiegów na flary była zimna kąpiel.
W postaciach opornych można zaproponować plazmaferezę ze wskaźnikiem odpowiedzi przekraczającym 70%.
Leczenie farmakologiczne nie jest idealne. Większość z nich działałaby poprzez modulowanie lub tłumienie układu odpornościowego. Konieczne jest zapewnienie każdemu pacjentowi pozytywnego stosunku korzyści do ryzyka .
Wykazano, że interferon beta jest skuteczny po 2 latach w stwardnieniu rozsianym (rzadziej i mniej poważne ogniska, poprawa zmian widocznych w MRI, czasami mniej postępująca niepełnosprawność).
Istnieje interferon beta-1b (podawany we wstrzyknięciach podskórnych) i interferon beta-1a (podawany we wstrzyknięciach podskórnych lub domięśniowych przez pielęgniarkę, a następnie najczęściej przez samego pacjenta, nawet codziennie lub trzy razy w tygodniu). . Wskazaniami do leczenia interferonem są nawracająco-remisyjne stwardnienie rozsiane z co najmniej dwoma rzutami w ciągu ostatnich dwóch lub trzech lat lub wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane z utrzymującymi się rzutami (ciągłe i postępujące pogorszenie, bez remisji między ostrymi fazami). Wskazania są obecnie przedłużane do wczesnego rozpoczęcia leczenia od pierwszego wybuchu choroby pod pewnymi warunkami, ponieważ może to wtedy zmniejszyć funkcjonalne następstwa. Interferon jest przeciwwskazany w okresie ciąży i laktacji , w nieustabilizowanej padaczce oraz w ciężkiej depresji. Może powodować objawy grypopodobne, limfopenię, polekowe zapalenie wątroby. Czasami powtarzane wstrzyknięcia pozostawiają zmiany na skórze. Jednak długoterminowa skuteczność pozostaje dyskusyjna.
Tymczasem octan glatirameru (Copaxone) jest kopolimerem złożonym z kilku aminokwasów . Wydaje się, że nawroty przestrzenne u pacjentów ambulatoryjnych (którzy nadal mogą chodzić samodzielnie) ze stwardnieniem rozsianym rzutowo-remisyjnym charakteryzującym się co najmniej dwoma nawrotami w ciągu ostatnich dwóch lat, równie skutecznie jak interferon. Działałoby to przez spowodowanie, że limfocyty tolerują mielinę. Nie wykazano, aby był bardziej skuteczny niż interferon ß w ograniczaniu wyników w podejrzeniu stwardnienia rozsianego. Codzienne wstrzyknięcie podskórne wykonuje sam pacjent.
Z pewnym powodzeniem stosuje się natalizumab , przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko łańcuchowi alfa leukocytów integryny . Może być oferowana w nawracająco-remisyjnej postaci SM, albo w pierwszej linii w ciężkich przypadkach (dwa ogniska w ciągu jednego roku z następstwami), albo po niepowodzeniu interferonów (jedno ognisko w ciągu roku pomimo leczenia). Wymaga regularnych wstrzyknięć dożylnych w warunkach szpitalnych.
W ciężkich postaciach można zaproponować stosowanie leków immunosupresyjnych, w tym mitoksantronu , które są skuteczniejsze niż kortykosteroidy, ale mają znacznie więcej skutków ubocznych. Niezbędna jest opieka socjalna i psychologiczna poprzez integrację w grupy pacjentów, utrzymanie pracy iw razie potrzeby adaptację stanowiska pracy, psychoterapię, leczenie depresji czy stanów lękowych. Wymaga regularnych wstrzyknięć dożylnych w warunkach szpitalnych.
Fingolimod The dimetylo-furamate i teriflunomid mają AMM we Francji w leczeniu stwardnienia rozsianego, nawracającej. Każdy z nich ma swoje skutki uboczne i potencjalne ryzyko (z dużo mniejszą perspektywą niż interferony i glatiramer). Ich skuteczność z pewnością nie przewyższa interferonów, ale mają tę zaletę, że są przyjmowane doustnie w domu.
Kwas orotowy, witamina B13 były stosowany jest jako suplement diety w Stanach Zjednoczonych w leczeniu stwardnienia rozsianego.
Nawet jeśli nie ma on obecnie wartości leczenia stwardnienia rozsianego, zwykle sprawdza się brak niedoboru witaminy D u pacjenta ze stwardnieniem rozsianym . Rzeczywiście, coraz bardziej wydaje się, że niedobór witaminy D jest czynnikiem wpływającym na początek lub zły przebieg choroby.
W ostatnim francuskim badaniu wykazano skuteczność witaminy B1 lub tiaminy , ale w dawkach wymagających specjalnego przygotowania w aptece szpitalnej. Ta nadzieja na leczenie, pierwsze w postępującym SM, jest w trakcie potwierdzania .
NieleczniczeLeczenie przez wystawienie szyszynkę do pola magnetycznego było również badane.
Terapia może w niektórych przypadkach poprawić.
Psychoterapia i praktyki medytacji zdają się poprawy samopoczucia pacjenta. Ostatnia teza (2020) Na skutek medytacji i „ autentycznego ruchu ” stwierdził, że lepsze relacje pacjenta z siebie może pomóc mu rozwijać interoception i aktywną wyobraźnię , dwa narzędzia refleksji, które mogą poprawić dobry - psychologicznego samopoczucia pacjenta. Można by zaobserwować: „silniejsze poczucie siebie i wewnętrzne poczucie kontroli, które mogło zostać utracone w przebiegu choroby” .
Stowarzyszenie pacjentówWe Francji w walkę ze stwardnieniem rozsianym zaangażowanych jest wiele stowarzyszeń. Fundacja Badań Stwardnienia Rozsianego (ARSEP Foundation) wynikające z ich stowarzyszenia ARSEP, w Lidze Francuskiej przed stwardnieniem rozsianym oraz Francuskiego Stowarzyszenia Stwardnienia Rozsianego są szczególnie obecne na poziomie krajowym. APF France handicap ma również dużą liczbę delegacji, które zapewniają codzienną pomoc pacjentom z SM i ich rodzinom. Działanie to jest również wzmacniane na poziomie lokalnym przez zaangażowanie regionalnych stowarzyszeń oferujących lokalne wsparcie wszystkim osobom dotkniętym stwardnieniem rozsianym. Stowarzyszenie Notre Sclérose ze swojej strony internetowej pozwala pacjentom i krewnych do wyrażania siebie, ale także do społeczności wzajemnej pomocy pomiędzy pacjentami.
Niektóre stowarzyszenia połączyły się w UNISEP .
W Belgii stowarzyszenie pacjentów i lekarzy ustanowiło program wsparcia sportu o nazwie Besep, aby wspierać osoby ze stwardnieniem rozsianym (i innymi przewlekłymi patologiami wpływającymi na mobilność, takimi jak: choroba Parkinsona , fibromialgia ) na siłowniach lub w programach do biegania . Program ten jest oficjalnie wspierany przez różne instytucje szpitalne w Belgii, w tym Centrum Szpitala Uniwersyteckiego w Liège .
W Kanadzie , Towarzystwo Stwardnienia Rozsianego Kanady (CPSS) walczy z chorobą.
Mają na celu leczenie powikłań choroby, co poprawia jakość życia pacjentów. Stanowią zatem niezbędne uzupełnienie dotychczasowych zabiegów. Wydawałoby się, że mają pewną skuteczność. Opieka multidyscyplinarna (fizjoterapia, rehabilitacja funkcjonalna, wsparcie psychologiczne, terapia zajęciowa, opieka pielęgniarska, pomoc społeczna itp. ) poprawia codzienne życie pacjentów poprzez ograniczanie wpływu ich choroby.
Opieki rehabilitacja jest niezbędna do zachowania autonomii pacjenta :
Zalecana jest aktywność fizyczna, pozwalająca na zachowanie autonomii i poprawę jakości życia. Może nawet grać na zaburzeniach poznawczych.
Leczenie psychoterapią poznawczo-behawioralną może dać dobre wyniki w niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku związanego z nim zaburzenia psychicznego.
Spastyczność można zwalczyć środkami przeciwskurczowymi (baklofen lub dantrolen), przepisanymi początkowo w małych dawkach, aby uniknąć pogorszenia stanu motorycznego pacjenta przez hipotonię. W ciężkiej spastyczności wskazane mogą być miejscowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej lub wszczepienie dordzeniowej pompy baklofenowej. Fizjoterapia pomaga w walce z hipertonią i deformacjami.
Zaburzenia układu moczowego należy monitorować i leczyć, aby uniknąć zajęcia górnych dróg moczowych. Oprócz podejścia klinicznego często konieczna jest ocena urodynamiczna i radiologiczna. W przypadku pęcherza nadreaktywnego powodującego pilne oddawanie moczu stosuje się leki antycholinergiczne. W przypadku dyzurii można przepisać alfa-adrenolityki. W przypadku pozostałości po opróżnieniu, pacjentom należy zaproponować codzienne przerywane samodzielne cewnikowanie, co może wiązać się następnie z dopęcherzowym wstrzyknięciem toksyny botulinowej. Infekcje dróg moczowych będą leczone w celu zapobiegania odmiedniczkowemu zapaleniu nerek. Są również drażniącymi cierniami, które mogą pogorszyć spastyczność.
Zaburzenia seksualne, w szczególności zaburzenia erekcji, można złagodzić za pomocą leków oraz poprzez obserwację seksuologiczną lub psychoterapeutyczną.
Ból można złagodzić za pomocą konwencjonalnych leków przeciwbólowych, trójpierścieniowych, niektórych leków przeciwpadaczkowych, a nawet krioterapii całego ciała .
Zmęczenie jest trudne do zwalczenia. Leki przeciwasteniczne nie są zbyt skuteczne.
Opieka psychoterapeutyczna jest często konieczna, ponieważ często towarzyszy temu zespół depresyjny; często przepisywane są leki przeciwdepresyjne.
Zaburzenia chodu mogą być złagodzone przez famprydynę (sprzedawaną pod nazwą Fampyra ). Wymaga testów chodzenia przed i po 15 dniach leczenia. U 40% osób, u których leczenie jest skuteczne, należy monitorować czynność nerek.
Koncentruje się na lepszej ocenie stanu zdrowia i jakości życia pacjentów, lepszym zrozumieniu epidemiologicznego, klinicznego i ewolucyjnego profilu choroby, skutków leczenia czy uprawiania sportu (u dzieci lub pacjentów. młodzieży).
Leczenie nawrotów opiera się na wysokich dawkach kortykosteroidów, podczas gdy podstawowe metody leczenia postaci rzutowo-remisyjnej to immunomodulatory pierwszego rzutu (interferony), a następnie immunosupresanty (mitoksantron, natalizumab itp.). Przeciwciała monoklonalne specyficznie celują w antygen.
Uważa się, że rytuksymab , przeciwciało monoklonalne obniżające liczbę limfocytów B , wykazuje również pewną skuteczność w przebiegu stwardnienia rozsianego, co również stanowi kolejny argument przemawiający za autoimmunologicznym charakterem tej choroby.
Naltrexone , kompetycyjna cząsteczka antagonisty opioidów (endogenna i egzogenna), w dawce 50 mg /dzień, została zatwierdzona przez FDA ( Food and Drug Administration , Stany Zjednoczone) do tego wskazania. Został pierwotnie zsyntetyzowany w celu odstawienia uzależnienia od opioidów. Chociaż jest przepisywany poza etykietą z powodu braku zatwierdzenia przez FDA, jest używany przez niektórych lekarzy w SM. Opublikowano wieloośrodkowe, pilotażowe badanie kliniczne fazy II w pierwotnie postępującym stwardnieniu rozsianym. W jednoośrodkowym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu krzyżowym oceniano skuteczność 8-tygodniowego leczenia naltreksonem w dawce 4,5 mg /dobę przyjmowanego wieczorem (LDN, terapia niską dawką naltreksonu ) na jakość życia.
Laquinimod .
Alemtuzumab jest testowany z obiecujące wyniki. ten28 czerwca 2013, Komitet ds. Produktów Leczniczych Stosowanych u Ludzi (CHMP) Europejskiej Agencji Leków (EMA) wydał pozytywną opinię dla przeciwciała monoklonalnego alemtuzumabu sprzedawanego pod nazwą Lemtrada w rzutowo-ustępującym stwardnieniu rozsianym (RMS) u osób dorosłych.
Witamina D3 i N-acetyloglukozamina . Substancje te miałyby wpływ na poprawę glikozylacji białek, która jest zaangażowana w rozpoznawanie siebie i nie-ja przez układ odpornościowy. W badaniu z 2011 r. Mkhikian i in. zaobserwowano u zmutowanych myszy, które miały słabszą glikozylację białka, hiperaktywację limfocytów T i utratę receptora CTLA-4 odpowiedzialnego za autoimmunizację. Ponadto u tych mutantów pojawiają się objawy SM (zapalna demielinizacja i neurodegeneracja). Po spożyciu witaminy D i N-acetyloglukozaminy, które modulują tę glikozylację, obserwuje się retrogradację tych objawów. Według tych badaczy i po licznych badaniach krwi, pacjenci cierpiący na SM częściej mają czynniki genetyczne, które zmieniają tę glikozylację. Wyniki te są bardzo obiecujące (aspekt leczniczy lub profilaktyczny) i wkrótce zostaną przeprowadzone badania kliniczne na ludziach z udziałem tych dwóch cząsteczek.
Simwastatyna w dawkach zmniejszyć zanik mózgu form ewolucyjnych.
W ewoluujących formach Biotyna jest obecnie badana z pozytywnymi wynikami w analizach okresowych.
Obecność robaków jelitowych wskazuje na pewną poprawę parametrów biologicznych i obrazowania: może albo przekierować autoimmunologiczne działanie białych krwinek na pasożyty, niż na własny układ nerwowy pacjenta, albo pośrednio przyniesie korzyści pacjentowi. przez pasożyty, aby zapomnieć o jego układzie odpornościowym.
Omega 3Chociaż potrzebne są dalsze badania, wydaje się, że kwasy tłuszczowe omega-3 odgrywają rolę ochronną przed niektórymi infekcjami i mogą leczyć wiele schorzeń, w tym stwardnienie rozsiane. Dlatego spożywanie produktów bogatych w kwasy tłuszczowe omega-3 może przynieść ulgę w kontekście stwardnienia rozsianego. Mogą pomóc w utrzymaniu funkcji poznawczych i powstrzymać degradację układu odpornościowego, znacznie karząc osoby z tym schorzeniem. Przeprowadzono kilka badań dotyczących związku między omega-3 a chorobami neurodegeneracyjnymi ,
Elektrostymulacja przezczaszkowa ( tES ) prąd stałyW TDC może odgrywać rolę w poprawie bólu i wydaje się zmniejszyć zmęczenie.
przez losowy hałasW tRNS wydaje się odgrywać rolę w poprawie ból z powodu stwardnienia rozsianego, w szczególności w przypadkach, gdy środki farmaceutyczne mają niską skuteczność.
Częstość występowania choroby wzrasta wraz z szerokością geograficzną (choroba jest rzadka na równiku, osiągając 0,1% populacji w Europie okołobiegunowej w Finlandii) według Hafleura w 2004 r.
We Francji dotyka ponad 90 000 osób ( zapadalność ) i około 5000 więcej osób rocznie ( zapadalność ). Siedemdziesiąt procent nowych pacjentów to młodzi dorośli w wieku od 20 do 40 lat, z czego prawie dwie trzecie to kobiety. Jest to pierwsza nieurazowa przyczyna ciężkiej niepełnosprawności nabytej u młodych ludzi.
Wydaje się, że napady pojawiają się rzadziej u kobiet w ciąży i częściej w ciągu pierwszych trzech miesięcy po porodzie. Podobnie wydaje się, że sprzyjają temu niektóre infekcje wirusowe. Wydaje się rzadki w czarnej Afryce, co można powiązać ze słabą identyfikacją przypadków lub czynnikami geoklimatycznymi (ekspozycja na promieniowanie UV i produkcja melatoniny ), ale dane epidemiologiczne pokazują, że jest to również rzadkie w populacjach rasy czarnej w USA, z Wielkiej Brytanii, Karaibów i RPA, argumentując za niższymi predyspozycjami genetycznymi w populacjach czarnoskórych. Badania migracji ludności pomiędzy obszarami o nierównym rozpowszechnieniu wskazują również na „występowanie zależnego od wieku czynnika ryzyka prowadzącego do istnienia czynnika środowiskowego” (ewentualnie ochronnego).
Osoby z tą chorobą nie mogą być dawcami krwi, osocza ani narządów. Szczepionka przeciwko żółtej febrze jest stanowczo odradzana. W niektórych krajach wymagane będzie świadectwo jazdy lub prawo jazdy o skróconej ważności, aby zachować ochronę ubezpieczeniową.
Stwardnienie rozsiane po raz pierwszy stwierdzono w 1868 roku przez dr Jean-Martin Charcot , a anatomiczny uszkodzenie rdzenia kręgowego zostało opisane już w 1838 roku przez Roberta Carswell . W 1885 roku Józef Babiński poświęcił mu traktat.
Ogólne badania choroby
Badania pokazujące postępy w opiece nad stwardnieniem rozsianym: