Specjalność | Kardiologia |
---|
ICD - 10 | I44.0 - I44.3 |
---|---|
CIM - 9 | 426,0 - 426,1 |
eMedycyna | 151597 |
eMedycyna | med / 189 |
Siatka | D006327 |
Blok przedsionkowo-komorowy (AVB) to usterka transmisji impulsów elektrycznych (spowolnienie lub przerwanie) między przedsionkami a komorami serca.
Jest częścią zaburzeń przewodzenia w sercu .
Może objawiać się spowolnieniem serca ( bradykardią ), które może powodować dyskomfort, a nawet omdlenia .
Synchronizacja skurczów przedsionkowo-komorowych jest sterowana elektrycznie. Zjawisko elektryczne jest wtórne do depolaryzacji komórek (odwrócenie polaryzacji elektrycznej między wnętrzem a zewnętrzem komórki poprzez migrację jonów przez ścianę). Makroskopowe tłumaczenie tego zjawiska stanowi EKG . Ta depolaryzacja jest przeprowadzana krok po kroku do całego serca, ale może przebiegać preferencyjnymi ścieżkami, które są ścieżkami przewodzenia. Główne zaangażowane struktury to:
Blok przedsionkowo-komorowy składa się z uszkodzenia węzła przedsionkowo-komorowego (mówimy o „bloku węzłowym” lub „ bloku nadsyczkowym ”) lub w wiązce Jego (mówimy o „ bloku tułowia ”, gdy wystąpiła „blokada” . Miejsce przy wyłanianiu się pnia wiązki Hisa i „ bloku pod-syczkowego ”, gdy znajduje się on niżej na wiązce).
Każda komórka serca, także na poziomie tkanek przewodzących, posiada pewną automatyzację pozwalającą na „rytm ucieczki”: kurczy się spontanicznie w mniej lub bardziej regularnych odstępach czasu. Im „wyżej” (to znaczy bliżej przedsionków) komórka, tym szybsza i względnie stabilna jest spontaniczna częstotliwość skurczu. Wręcz przeciwnie, komórki komorowe mają wyjątkowo niską i szczególnie niestabilną częstotliwość spontaniczną, która może powodować długotrwałe przerwy. W związku z tym blokada nadhisyjna umożliwia samoistną depolaryzację węzła przedsionkowo-komorowego prowadzącą do komór z dopuszczalną częstotliwością: serce jest tylko umiarkowanie spowolnione, a ryzyko omdlenia jest zmniejszone. Wręcz przeciwnie, te ostatnie są blokowane podczas bloku pniowego lub podsyczowego. Rytm ucieczki może zatem pochodzić tylko z wiązki Jego lub z komór. Jest wtedy powolny i niestabilny, z dużym ryzykiem omdlenia.
Blok przedsionkowo-komorowy może być całkowity: nie jest zatem możliwe przejście impulsu elektrycznego między przedsionkami a komorami, jedynie szybkość ucieczki, mniej lub bardziej wolna, w zależności od topograficznego poziomu bloku, umożliwiając zapewnienie skurczu bloku komory. W tym przypadku mówimy także o „dysocjacji przedsionkowo-komorowej” lub „bloku przedsionkowo-komorowym trzeciego stopnia”.
Jeśli zmiana jest częściowa, blokada może być niecałkowita i skutkować albo zwykłym spowolnieniem przewodzenia między przedsionkami a komorami, przy czym ta ostatnia pozostaje pod kontrolą pierwszej („blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia”), albo zablokowaniem określonej liczby depolaryzacji przedsionków (załamek P w EKG ), pozostałe depolaryzacje komorowe pochodzą jednak z przedsionków („blok przedsionkowo-komorowy II stopnia”).
Symptomatologia zależy głównie od minimalnego tętna i jego dostosowania do potrzeb organizmu. Objawy mogą być ostre lub przewlekłe, w zależności od napadowego lub trwałego charakteru blokady. Podmiot może więc być całkowicie bezobjawowy, to znaczy, że na nic nie narzeka. Może odczuwać dyskomfort ( omdlenie ), osłabienie, uczucie dyskomfortu , duszność, aż do szeregu niewydolności serca (z powodu braku przyspieszenia akcji serca w wymagających warunkach). W najgorszym przypadku objawia się omdleniem zwanym w tym przypadku omdleniem Adamsa-Stokesa (lub Stokesa-Adamsa ), charakteryzującego się krótką i nagłą utratą przytomności , bez znaku ostrzegawczego.
Bloki przedsionkowo-komorowe pierwszego stopnia nie mają translacji klinicznej i nie mają wpływu na częstość akcji serca.
W blokach wyższego stopnia badanie kliniczne może wykazać zwolnienie akcji serca ( bradykardię ) z niekiedy nieregularnym rytmem (przerwy w pracy serca). Badanie może wykazać zwiększenie różnicowego ciśnienia tętniczego (wzrost ciśnienia skurczowego przy spadku ciśnienia rozkurczowego). Rzadko można zobiektywizować dysocjację szyjno-szyjną ( żyła szyjna bije synchronicznie do przedsionków, a tętnica szyjna synchronicznie z komorami).
Blok przedsionkowo-komorowy może być napadowy lub trwały. W pierwszym przypadku EKG jest czasami całkowicie normalne.
Charakteryzujemy blok:
Ma anomalię tylko wtedy, gdy blokada jest trwała lub gdy mamy szansę zrobić ślad w momencie napadowego bloku. Zasadniczo pozwala określić stopień blokady. Poziom blokady (pod lub nadsyczą) jest trudniejszy do oceny na prostym elektrokardiogramie.
W przypadku migotania przedsionków rozpoznanie jest trudniejsze. Można go podejrzewać w przypadku wolnej i stabilnej rytmu komorowego lub w przypadku przedłużającej się przerwy.
Blok przedsionkowo-komorowy od 1 st stopniaJest to stałe spowolnienie przewodzenia na poziomie węzła przedsionkowo-komorowego. W EKG występuje zatem stałe wydłużenie przestrzeni PR (powyżej 200 ms) i po załamku P zawsze występuje zespół QRS .
Z reguły jest to łagodne, jeśli PR nie trwa zbyt długo. Bardzo długotrwały RZS może prowadzić do objawów niewydolności serca, prawdopodobnie z powodu braku synchronizacji skurczu przedsionka.
Blok przedsionkowo-komorowy 2 p StopieńPo niektórych załamkach P nie występuje zespół QRS . Istnieją dwa rodzaje:
Nazywany również „całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym”, odpowiada całkowitemu i trwałemu zablokowaniu przewodzenia przedsionkowo-komorowego. Istnieje zatem dysocjacja między aktywnością przedsionków i komór serca : wszystkie załamki P są zablokowane, a zespoły QRS pochodzą z ognisk ektopowych.
Poziom blokowyBlok przedsionkowo-komorowy typu Lucianiego-Wenckebacha jest z reguły wtórny w stosunku do bloku nadsiąsłowego (dlatego jest mniej poważny). Całkowity blok przedsionkowo-komorowy z drobnymi kompleksami ucieczkowymi i bez nadmiernej bradykardii również przemawia za blokiem nadsżykowym. Blokada II stopnia typu nadsyczowatego z reguły daje dobre rokowanie przy braku podstawowej choroby serca, a wskazanie do wszczepienia rozrusznika jest rzadko noszone.
Skojarzenie bloku odnogi pęczka Hisa z przedłużonym RZS przemawia na korzyść możliwego bloku podskórnego, ale nie zawsze jest to prawdą.
Holter serca składa się z rejestrowania elektrokardiogramu nad dziennie lub więcej. Pozwala wykryć epizody napadowych blokad przedsionkowo-komorowych, nawet jeśli pacjent nie ma objawów (nie narzeka na nic), pod warunkiem, że są one dostatecznie częste. Może również wykryć inne sercowe przyczyny dyskomfortu ( na przykład blok zatokowo-przedsionkowy lub częstoskurcz komorowy ). Jeśli holter jest normalny, można w zależności od przypadku powtórzyć badanie tak, aby uzyskać zapis z kilku dni. W niektórych przypadkach może być konieczne wszczepienie pod skórę małej skrzynki rejestrującej, która umożliwia analizę EKG przez kilka miesięcy.
Blok przedsionkowo-komorowy typu Lucianiego-Weckenbacha występuje często podczas faz snu i nie jest nieprawidłowy.
Badanie to pozwoli określić topografię i stopień tego bloku. Polega na wprowadzeniu elektrod w bezpośrednim kontakcie z różnymi częściami serca (prawy przedsionek, prawa komora, połączenie przedsionkowo-komorowe, w którym znajduje się wiązka Hisa) najczęściej przez żyłę udową, w znieczuleniu miejscowym i pod kontrolą fluoroskopową.
Aktywność elektryczna wiązki His (fala H) jest więc bezpośrednio wykrywana i można analizować jej miejsce w odniesieniu do aktywności elektrycznej prawej komory (fala V). Znaczne wydłużenie czasu HV wskazuje na infrahissowski charakter bloku. Eksplorację można uczulić przez wstrzyknięcie pewnych leków działających na węzeł przedsionkowo-komorowy, takich jak ajmalina .
W przypadku braku znalezionej przyczyny jest to najczęściej blokada zwyrodnieniowa, związana z wiekiem, czasem trwała od początku, niekiedy napadowa we wczesnych stadiach.
Wrodzone blokady są bardzo rzadkie, prawdopodobnie mają podłoże autoimmunologiczne i / lub genetyczne.
Każdy blok przedsionkowo-komorowy wymaga specjalistycznej oceny w celu określenia jego ciężkości i przebiegu.
Leczenie uzależnione jest od tolerancji i ryzyka progresji: np. Bezobjawowa blokada nadsyczkowa nie wymaga leczenia.
Leczenie przyczyny należy przeprowadzić, jeśli jest to określone (na przykład odstawienie odpowiedzialnego leku).
Hospitalizacja jest z zasady konieczna. Konieczne jest założenie dostępu żylnego (perfuzja), jak również ciągłe monitorowanie elektrokardiogramu (ryzyko przedłużających się przerw w pracy serca, które mogą prowadzić do zatrzymania krążenia) . Atropina jest lekiem pierwszego rzutu. Nieskuteczny, należy omówić w zależności od przypadek i lokalne możliwości:
Podanie rozrusznika , zwanego także „rozrusznikiem”, jest leczeniem z wyboru w przypadkach nieregresywnego lub nawrotowego bloku przedsionkowo-komorowego.
Utworzenie bloku przedsionkowo-komorowego można wykonać dobrowolnie i ostatecznie, tworząc miejscowe oparzenie na poziomie pęczka Hisa poprzez umieszczenie sondy do ablacji częstotliwości radiowej na jej poziomie. Dopasowanie rozrusznika serca jest wtedy logicznie konieczne i najczęściej poprzedza zabieg.
Utworzenie tego bloku można zaproponować w przypadku szybkiego migotania przedsionków, w przypadku którego leczenie farmakologiczne nie powoduje dostatecznego spowolnienia rytmu komór. Można to również zrobić w kontekście resynchronizacji serca , w przypadku niewydolności serca z trwałym migotaniem przedsionków , aby umożliwić stałą aktywność rozrusznika.