Trigana Air Service Flight 267 | ||||
Samolot uczestniczący w katastrofie, na zdjęciu w 2008 roku. | ||||
Charakterystyka wypadku | ||||
---|---|---|---|---|
Przestarzały | 16 sierpnia 2015 | |||
Rodzaj | Zderzenie z terenem, uderzenie bez utraty kontroli | |||
Przyczyny | Nieuprawnione zbaczanie z toru lotu podczas podejścia, dezaktywacja GPWS , błąd pilota | |||
Teren | Góra Tangok, Papua , Indonezja | |||
Informacje kontaktowe | 4 ° 49 ′ 28 ″ na południe, 140 ° 29 ′ 53 ″ na wschód | |||
Funkcje urządzenia | ||||
Rodzaj urządzenia | ATR 42-300 | |||
Firma | Trigana Air Service | |||
Nie o Identyfikacja | PK-YRN | |||
Miejsce pochodzenia | Lotnisko Jayapura-Sentani , Indonezja | |||
Miejsce docelowe | Lotnisko Oksibil , Oksibil , Indonezja | |||
Faza | Podejście | |||
Pasażerowie | 49 | |||
Załoga | 5 | |||
Nie żyje | 54 (wszystkie) | |||
Ocaleni | 0 | |||
Geolokalizacja na mapie: Azja
| ||||
Plik 16 sierpnia 2015, Lot Trigana Air Service 267 obsługiwane przez ATR 42-300 rozbił się 15 minut przed jego planowanym czasie lądowania w Oksibil , małego miasteczka w Indonezji w górach Bintang , w indonezyjskiej prowincji z Papui , w od stolicy prowincji, Jayapura . Przy 54 zabitych (49 pasażerów i 5 członków załogi) i bez ocalałych, jest to najbardziej śmiertelna katastrofa z udziałem ATR 42, a także najgorsza dla Trigana Air Service od czasu jej powstania w1991.
Indonezyjski Komitet Bezpieczeństwa Transportu ( KNKT ) opublikował swój końcowy raport z wypadku wgrudzień 2017. Odchylenie od trasy podczas podejścia z widocznością, zasady lotu z widocznością bez uwzględnienia pogody i terenu oraz prawdopodobna dezaktywacja systemu EGPWS bezpośrednio przyczyniły się do wypadku, pogarszane przez awarie w kulturze bezpieczeństwa Trigana Air.
ATR 42-300 indonezyjskiej firmie usługi lotniczej trigana , który znajduje się na „ czarnej liście ” zakazanych linie lotnicze w Unii Europejskiej , traci kontakt z prawej wieży kontrolnej przed 15 po południu (czasu lokalnego), po starcie z Lotnisko Sentani w stolicy prowincji Jayapura i około piętnaście minut przed planowanym lądowaniem, po tym, jak pilot zażądał pozwolenia na rozpoczęcie zniżania.
Lot Trigana Air 267 wystartował z lotniska Sentani w Jayapura w 14 godziny 22 (czasu lokalnego) i zostało zaplanowane do lądowania na oksibil do 15 h 16 . Oksibil to odległe miasto w pobliżu granicy z Papuą-Nową Gwineą . Lotnisko Oksibil nie było wyposażone w system lądowania według przyrządów ( ILS ), który kierowałby samoloty do lądowania, ponieważ znajduje się zbyt blisko gór.
Kontakt z płaszczyzną zaginął na 14 h 55 . Nic nie wskazywało na wezwanie pomocy przez załogę. Piloci mieli nawiązać kontakt z obsługą naziemną na lotnisku Oksibil około godziny 15:00. Próby kontaktu z samolotem na lotnisku zakończyły się niepowodzeniem. W chwili wypadku samolot znajdował się na ostatnim odcinku zaplanowanej trasy.
Samolot turbośmigłowy przewoził 44 osoby dorosłe, 5 dzieci i 5 członków załogi. Urządzenie zawierało również 6,5 miliarda rupii w gotówce (około 420 000 euro), pieniądze, które miały zostać przekazane biednym rodzinom w indonezyjskiej prowincji Papua ( najbardziej wysunięta na wschód prowincja kraju).
Opublikowano sprzeczne oświadczenia dotyczące warunków pogodowych. Jako możliwą przyczynę katastrofy początkowo podawano burzową pogodę, ale później potwierdzono, że pogoda była całkiem dobra. Indonezyjski minister transportu Ignasius Jonan powiedział, że niesprzyjająca pogoda nie była przyczyną katastrofy. Z danych lokalnego biura Indonezyjskiej Agencji Meteorologicznej, Klimatologicznej i Geofizycznej wynika, że w chwili wypadku była słoneczna pogoda. Załoga innego samolotu, który wylądował przed wypadkiem, również poinformowała, że warunki w tym czasie były „dobre”.
Jednak kilku pilotów stwierdziło, że latanie w tym rejonie jest trudne. Pilot Andhy Gunawan powiedział, że teren w Papui jest bardzo niebezpieczny i ostrzegł, że warunki pogodowe w tym obszarze są również niebezpieczne, ponieważ widoczność może być bardzo ograniczona. Ministerstwo transportu przyznało, że wyposażenie indonezyjskiego systemu nawigacji lotniczej jest bardzo przestarzałe i pochodzi z lat pięćdziesiątych XX wieku, zwłaszcza w odległych obszarach, takich jak Papua . Większość lotnisk w Papui nie posiadała wówczas nowoczesnych pomocy nawigacyjnych. Bez tego wyposażenia lotniska i piloci muszą działać zgodnie z przepisami wykonywania lotów według wskazań przyrządów, ale polegać na zasadach wykonywania lotów z widocznością . Może się to jednak okazać niebezpieczne, biorąc pod uwagę, że pogoda w Papui była „bezwzględna i nieprzewidywalna”, a większość lotnisk nie otrzymywała żadnych informacji o warunkach pogodowych w regionie.
Na 15 h 30 , indonezyjski Krajowa Agencja poszukiwaniu i ratownictwie (Basarnas) wysłała samolot wyszukiwarki w celu pobrania samoloty ATR 42. Kilka dodatkowych badań został wzmocniony przez zespół badawczy na piechotę, 17 sierpnia. Zespoły ratownicze i prawie 250 żołnierzy, strażaków i ratowników oraz 11 samolotów zostały wysłane dzień po katastrofie, ale musiały zawiesić poszukiwania z powodu złych warunków pogodowych. Zespoły ratownicze przybyły na miejsce katastrofy 18 sierpnia i odkryły 54 spalone i trudne do zidentyfikowania ciała. Według władz samolot został „całkowicie zniszczony, w kawałkach, a część samolotu spalona”. Nikt nie przeżył.
Mieszkańcy skontaktowali się z policją i powiedzieli, że widzieli katastrofę samolotu w Mount Tangok, Pegunungan Bintang District, Okbape District. Poszukiwacze zauważyli wrak około 12 kilometrów od Oksibil . Indonezyjskie Ministerstwo Transportu potwierdziło, że wrak znajdował się na wysokości 8300 stóp (2530 metrów). Według urzędników z Indonezyjskiej Agencji Badawczej (BASARNAS) teren, na którym miał miejsce wypadek, nigdy nie został zbadany przez ludzi.
Ze względu na brak powietrza na tak dużej wysokości ratownicy nie byli w stanie skorzystać z transportu lotniczego w celu odzyskania poszkodowanych lub wraków, co wymagało wydobycia drogą lądową. Sam teren został opisany jako „bardzo stromy”. Indonezyjska policja krajowa wysłała na ten obszar trzy zespoły identyfikacji ofiar katastrof (DVI) w celu zidentyfikowania ofiar katastrofy. Jednak zła pogoda i słaba widoczność utrudniały poszukiwania i akcje ratownicze. Według BASARNASA systemy pogodowe wokół wraku były „nieprzewidywalne”. W18 sierpnia 2015znaleziono wszystkich zmarłych, ale zła pogoda uniemożliwiła odzyskanie ciał ofiar. Ciała niektórych ofiar były nietknięte i wykazywały oparzenia, inne były okaleczone i trudne do zidentyfikowania. Zdjęcia wykonane na miejscu katastrofy pokazują, że w wyniku uderzenia samolot został poważnie podzielony na mniejsze części, bez szans na przeżycie dla osób znajdujących się na pokładzie. Do zmroku 19 sierpnia z miejsca katastrofy zostało zmytych siedemnaście ciał. Dwa rejestratory lotu znaleziono 19 i 20 sierpnia.
Samolot ATR 42-300 , zarejestrowany jako PK-YRN, został wyprodukowany w1988i był pierwotnie eksploatowany w Stanach Zjednoczonych, zanim został przeniesiony do Trigana Air w2005. W chwili wypadku przewoźnik eksploatował pięć innych samolotów tego samego typu i trzy w większym wariancie - ATR 72 . Samoloty obsługiwane przez Trigana Air miały w latach udział w 14 poważnych wypadkach1992 i 2006, Z których 11 spowodowało utratę urządzenia.
Samolot przewoził 49 pasażerów i 5 członków załogi. Manifest pasażerski wydany przez Trigana Air stwierdzał, że wszyscy pasażerowie na pokładzie to Indonezyjczycy. Wśród pasażerów znajdowały się 44 osoby dorosłe, 3 dzieci i 2 niemowlęta. Było dwóch pilotów, kapitan Hasanuddin dołączył do Trigany2000i łącznie 25 200 godzin lotu, w tym 7 300 godzin na ATR 42. Oficer pilotów linii lotniczych Aryadin Falani dołączył do Trigany w2008 i miał łącznie 3800 godzin lotu, z czego 2600 na ATR 42. Trigana opisał tych dwóch pilotów jako bardzo doświadczonych pilotów.
Wśród pasażerów było czterech oficerów pocztowych, którzy podróżowali do Oksibil, aby rozprowadzać kartę Sejahtera w Indonezji, program skierowany do osób upośledzonych, opracowany i promowany przez prezydenta Joko Widodo podczas jego kampanii wyborczej prezydenckiej w Indonezji w 2014 roku . Mieli około 6,5 miliarda rupii (około 420 000 euro). Trzech przedstawicieli samorządu lokalnego i dwóch członków Rady Przedstawicieli Regionalnych wzięło również udział w obchodach 70. rocznicy odzyskania przez Indonezję niepodległości.
Indonezyjski Narodowy Komitet Bezpieczeństwa Transportu (NTSC lub KNKT ) wszczął dochodzenie w sprawie wypadku. Zgodnie z przepisami międzynarodowymi w samolocie budowanym we Francji uczestniczyło Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la Sécurité de l'Aviation Civile ( BEA ), które wysłało trzech śledczych. Producent samolotów ATR również uczestniczył w dochodzeniu i wysłał czterech doradców technicznych.
Manifest lotu opublikowany przez Trigana okazał się błędny, w rzeczywistości był ważny dla innego lotu Trigany. W rezultacie prezes lotniska Sentani został zwolniony przez ministerstwo transportu. Szesnastu pracowników zostało również zbadanych przez policję pod kątem ich udziału. Dwóch członków personelu Trigany pozostało w areszcie. Ignasius Jonan, minister transportu Indonezji, skrytykował personel lotniska, mówiąc, że sytuacja jest tragiczna i wymaga rozwiązania.
Badacze zrekonstruowali planowany tor lotu lotu 267 przy użyciu Google Earth i danych z rejestratora rozmów w kabinie ( CVR ). Zauważyli, że rejestrator parametrów lotu ( FDR ) był bezużyteczny. Analiza CVR wykazała, że 14 h 55 czasu lokalnego piloci lotu 267 ogłosili zamiar udania się bezpośrednio do bazy po lewej stronie toru. Natychmiast po tym lot 267 zboczył z zamierzonego toru lotu.
Następnie lot 267 zboczył w prawo. Teren po prawej stronie lotu był otoczony górzystym terenem. Część terenu może osiągnąć ponad 8000 stóp (2438 metrów). Dodatkowo nieprzewidywalne warunki pogodowe Papui zagrażają lotowi. W regionie piloci czasami zgłaszali mgłę pojawiającą się „znikąd”, co może drastycznie ograniczyć widoczność pilota. Chociaż w okolicy odnotowano dobre warunki, w górach występowała również miejscowa mgła. Według KNKT , na podstawie analizy CVR , Flight 267 wszedł w chmury i mgłę. Wysokość lotu 267 nie była wystarczająco wysoka, aby przelecieć przez góry. Jest prawdopodobne, że piloci nie zauważyli bliskości terenu.
Zespół dochodzeniowy postanowił zbadać przyczynę odchylenia załogi od zamierzonego toru lotu. Sprawdzili poprzedni lot załogi między Sentani a Oksibil. Okazało się, że załoga zrobiła dokładnie to samo: osiągnąć prostą lewą bazę , zbaczając z zamierzonego toru lotu. Następnie śledczy stwierdzili, że załoga może być zbyt pewna swoich umiejętności pilotażowych. Podobnie jak w przypadku lotu TransAsia Airways 222 , ze względu na ich sukces w poprzednim lądowaniu (loty poniżej minimalnej bezpiecznej wysokości), załoga myślała, że mógłby zrobić to samo w przyszłości bez uwzględnienia konsekwencji. Załoga zgromadziła tysiące godzin lotu i dobrze znała lotnisko. Ze względu na swoją znajomość dziedziny często byli pewni swoich umiejętności. W ten sposób znacznie zmniejszyła się ich świadomość sytuacyjna.
Jednak wszystkiego tego można było uniknąć, gdyby EGPWS (ostrzeżenie o bliskości ziemi ) zabrzmiało i ostrzegało załogę o ich bliskości do terenu. KNKT zauważył, że sygnał EGPWS w ogóle nie brzmiał w ostatnich chwilach lotu, nawet gdy Lot 267 miał uderzyć w górę. Śledczy ujawnili, że załoga lotu 267 wyłączyła wyłącznik automatyczny odpowiedzialny za aktywację EGPWS. Rzeczywiście, załoga dobrowolnie wyłączyła alert EGPWS. Personel zarządzający Trigana Air powiedział, że niektórzy piloci zgłaszali, że ostrzeżenia były czasami uruchamiane w nieodpowiednich warunkach. To doprowadziło niektórych pilotów do przekonania, że system jest uszkodzony. W ten sposób ten ostatni został wyłączony przez pociągnięcie jego wyłącznika. Kierownictwo zidentyfikowało kilku pilotów, w tym pilota lotu awaryjnego, który ciągnął wyłącznik EGPWS, aby skasować alarmy.
Zgodnie z raportem końcowym dochodzenie wykazało, że wyłącznik obwodu zasilającego EGPWS został odłączony podczas lotu, w którym wystąpiło zdarzenie i podczas dwóch poprzednich lotów, co wyjaśnia brak alarmów wysokości podczas dwóch poprzednich podejść, a zatem ostrzeżenie przed uderzeniem. Dalsze dochodzenie wykazało, że Trigana Air wydała pilotom mapę podejścia zawierającą błędne informacje. Mapa podejścia wskazywała, że minimalna bezpieczna wysokość wynosiła 8 000 stóp (2438 metrów). Jednak Lot 267 uderzył w górę na wysokości 8300 stóp (2530 metrów). KNKT uznał schemat podejścia za wadliwy, nieskuteczny i trudny do zrozumienia. Konserwacja samolotów była również słabo wykonana przez linię lotniczą.
W raporcie końcowym stwierdzono, że wypadek był skutkiem braku utraty kontroli (CFIT) z powodu decyzji załogi o zboczeniu z zamierzonego toru lotu. Brak ostrzeżenia EGPWS odegrał kluczową rolę w katastrofie.
Po wypadku i opublikowaniu raportu końcowego KNKT wydał 9 zaleceń dotyczących bezpieczeństwa .
Samolot rozbił się dzień przed świętowaniem 70. urodzin Indonezji . Prezydent Indonezji Joko Widodo wezwał wszystkich Indonezyjczyków do modlitwy i uczcił minutę ciszy, aby upamiętnić ofiary. Centra kryzysowe zostały utworzone w Sentani i Dżakarcie . Minister transportu Ignasius Jonan powiedział, że Trigana Air „musi jak najlepiej traktować rodziny dotknięte chorobą” . Krótko po katastrofie przed siedzibą Trigana Air złożono sztandary z kwiatami i kondolencjami. Kondolencje złożyły również różne linie lotnicze, w tym Sriwijaya Air , Aviastar i starszy personel INACA.
Trigana Air powiedział, że zapłaci odszkodowanie za domaganie się odpowiedzialności za katastrofę, w sumie w wysokości 1,25 miliarda rupii indonezyjskich (plus minus 80 000 euro) w ramach odszkodowania za każdą osobę zabitą w katastrofie. Jasa Raharja, prezes firmy, miał również zapłacić odszkodowanie w wysokości 100 mln rupii (ok. 6300 euro) za każdą osobę, co daje łącznie 1,35 mld rupii (mniej więcej 85 tys. Euro).
Przez przedstawiciela Rady indonezyjskich Ludowej wezwała rząd do poprawy systemu nawigacyjnego powietrza przy każdej indonezyjskiej lotniska. Rząd Indonezji ogłosił, że będzie współpracował z AirNav Indonesia w celu ulepszenia infrastruktury w Papui . Rząd miał zmodernizować dwanaście małych lotnisk. Były wśród nich lotniska Sumenep, Labuan Bajo i Oksibil. Pierwsza faza polega na modernizacji systemu informacyjnego, który przesyła dane dotyczące lotu ( AFIS ) do wież kontroli obszaru (ADC) i pilotów. Lokalna stacja pogodowa będzie również częściej wydawać aktualne prognozy pogody. Oczekiwano, że proces aktualizacji procedur bezpieczeństwa zajmie około sześciu miesięcy, a modernizacja wież ADC około roku. Zmodernizowano również niektóre pasy startowe na lotniskach.
Andrew Herdman, prezes Asia Pacific Airlines Association, powiedział:
„Potrzeba więcej środków, ale oczywiście rządy mają wiele wymagań. Potrzebne są dodatkowe inwestycje w infrastrukturę. Wiele lotnisk w Indonezji boryka się z problemami zatorami znacznie przekraczającymi ich normalną przepustowość. Niektóre z mniejszych lotnisk, a także ta ostatnia tragedia, dotyczyły usług transportowych na krótkich dystansach między dwoma odległymi lotniskami położonymi na niegościnnym terenie w Papui - lotniska na tej ziemi wymagały modernizacji pomocy nawigacyjnych i innych ulepszeń operacyjnych ” .
Wypadek zwrócił uwagę na bezpieczeństwo indonezyjskiego lotnictwa. Arnold Barnet, statystyk z Massachusetts Institute of Technology (MIT) specjalizujący się w bezpieczeństwie lotniczym, powiedział New York Times wgrudzień 2014że wskaźnik śmiertelności w indonezyjskich wypadkach lotniczych w ciągu ostatnich dziesięciu lat wynosił jednego na milion pasażerów, w porównaniu do jednej śmierci na 25 milionów pasażerów w przypadku linii lotniczych w Stanach Zjednoczonych. Według CNN Tony Tyler, dyrektor generalny Międzynarodowego Stowarzyszenia Transportu Lotniczego ( IATA ), powiedział wmarzec 2015 że Indonezja była świadkiem co najmniej jednego poważnego wypadku skutkującego utratą statku powietrznego każdego roku 2010oraz że Indonezja została oceniona jako „poniżej średniej globalnej” w ramach powszechnego programu kontroli nadzoru nad bezpieczeństwem (USOAP) Organizacji Międzynarodowego Lotnictwa Cywilnego ( ICAO ). Ekspert lotniczy Mary Schiavo powiedziała, że poprzednie wypadki w Trigana sugerują, że potrzebne jest lepsze szkolenie pilotów, ponieważ " zderzenie bez utraty kontroli " jest głównym typem wypadków w większości wypadków śmiertelnych.
Jednak w 2018, Indonezyjskie linie lotnicze zostały usunięte z czarnej listy linii lotniczych podlegających zakazowi wykonywania przewozów w Unii Europejskiej ze względu na „dalszego postępu dokonanego w Indonezji w dziedzinie bezpieczeństwa lotnictwa” .
Wypadek był tematem odcinka w serialu Air Crash zatytułowanym „Bez ostrzeżenia” (sezon 20 - odcinek 7).