Lot British Airways 5390

Lot British Airways 5390
BAC 1-11 podobny do incydentu
BAC 1-11 podobny do incydentu
Charakterystyka wypadku
Przestarzały 10 czerwca 1990
Rodzaj Wybuchowa dekompresja po rozerwaniu przedniej szyby
Przyczyny Błąd konserwacji
Teren W pobliżu Didcot , Anglia?
Informacje kontaktowe 51°36′21″ północ, 1°14′27″ zachód
Cechy urządzenia
Rodzaj urządzenia BAC 1-11
Firma Brytyjskie linie lotnicze
N O   Identyfikacja G-BJRT
Faza Rejs w górę
Pasażerowie 81
Załoga 6
Nie żyje Nie
Ranny 2 (nieznacznie)
Ocaleni 87
Geolokalizacja na mapie: Anglia
(Zobacz sytuację na mapie: Anglia) Lot British Airways 5390
Geolokalizacja na mapie: Wielka Brytania
(Zobacz sytuację na mapie: Wielka Brytania) Lot British Airways 5390

10 czerwca 1990, BAC 1-11 operacyjny British Airways lot 5390 , pomiędzy Birmingham i Malaga , doznał wybuchowej dekompresji po stracie z kokpitu szybie w połowie lotu. Mocowanie wadliwe, wykonane śrubami o złym rozmiarze. Kapitan, którego uprząż została odpięta, został częściowo wyrzucony z kokpitu samolotu. Jego stopy wbite w rączkę tworzyły dla niego punkt kotwiczenia, dzięki czemu jego nogi trzymały się w kokpicie. Podczas lotu nie udało się go całkowicie przywrócić na pokład, pomimo wielokrotnych wysiłków trzech stewardów, z których jeden został ciężko ranny. Drugi pilot mógł wykonać awaryjne lądowanie w Southampton .

Nie można było ubolewać nad ofiarami wśród pasażerów.

Chociaż kapitan został częściowo wyrzucony z BAC 1-11, był tylko lekko ranny z kilkoma złamaniami prawej ręki i odmrożeniami.

Samolot

Samolot BAC 1-11 -528FL zbudowany w 1977 r. (numer seryjny BAC 234) i zarejestrowany jako G-BJRT, miał w chwili wypadku łącznie 37 724 godziny lotu.

Załoga

Okoliczności wypadku

Samolot wystartował po planowym czasie 7  h  20 czasu lokalnego, z pilota w grupie kontrolnej. W 7  h  33 , podczas gdy statek powietrzny znajduje się w przybliżeniu 5300 m (17,300  stóp ) nagłego detonacji; po tym następuje natychmiastowe tworzenie się chmury kondensacyjnej w całej kabinie.

Lewa przednia szyba przed pilotem właśnie została wyrwana z kokpitu . Utrata przedniej szyby powodująca wybuchową dekompresję , gwałtowność prądu powietrza rozrywa drzwi oddzielające kokpit od reszty samolotu.

Kapitan, który przed chwilą odpiął pas z fotela, nie miał już żadnej ochrony przed intensywnością implozji. Następnie został wyssany na zewnątrz, na szczęście bez całkowitego wyrzucenia: jego stopy utknęły w sterach lotu. Górna część jej ciała nadal znajduje się w kokpicie kadłuba, poza jednostką, z prędkością ponad 700  km/hi rozrzedzonym powietrzem o temperaturze -17  °C . Jego nogi blokują następnie drążek sterowy, zmuszając samolot do pozycji dziobu w dół na długie minuty.

Drugi pilot (siedzący po prawej stronie samolotu) zszokowany, ogłuszony głośnym hałasem i wyciszony z tego samego powodu, oślepiony skroploną mgłą i lodowatym powietrzem wpadającym do kokpitu przy prędkości powyżej 700 km/h pilot próbował odzyskać samodzielne sterowanie samolotem z nosem w dół.

Jedna ze stewardes , Nigel Ogden, odkrywa scenę, gdy wchodzi w kolejkę pasażerów i biegnie do kapitana, aby go powstrzymać i spróbować wprowadzić go z powrotem do środka. Siła wiatru jest taka, że ​​nawet dwie stewardesy nie mogą przenieść ciała kapitana z powrotem do kokpitu. Ogden został lekko ranny.

Na zmianę aż do końca, aby nie został wciągnięty do środka. Pierwszy steward puszcza kij, podczas gdy drugi steward wszedł do kabiny, odruchowo wypuszcza wyłamane drzwi, które znajdują się na części deski rozdzielczej.

Kiedy drugi pilot zdołał odzyskać kontrolę nad samolotem, kontynuował pilne zniżanie do poziomu lotu 110 (11 000  stóp , 3350  m ), aby uniknąć bardzo gęstego ruchu lotniczego powyżej tego poziomu i odzyskać akceptowalny poziom tlenu, a następnie ponownie włączyć autopilot .

Ze względu na hałas powodowany przez powietrze wpadające do kokpitu od samego początku drugi pilot nie słyszał żadnych odpowiedzi ze strony kontrolerów. Dopiero po zmniejszeniu prędkości samolotu, który nie znajdował się już w pozycji „nos w dół” i przywróceniu normalnej pozycji lotu, Alistair Atchison mógł wreszcie porozmawiać z kontrolerami ruchu lotniczego i poprosić o awaryjne lądowanie.

Chociaż wszyscy myśleli, że pilot już nie żyje, stewardzi na polecenie drugiego pilota nadal trzymali go za nogi. Ta kolejność przypuszczalnie pozwoliła uniknąć jeszcze poważniejszych problemów, ponieważ wyrzucenie ciała mogłoby uszkodzić silniki ogonowe lub płetwę.

Kontrolerzy skierowali drugiego pilota do Southampton , najbliższego lotniska, którego drugi pilot nie znał i na którym nigdy wcześniej nie lądował. To nie powstrzymało zrobić oszałamiające wizualne lądowania na drodze startowej 02 na 7  godz  55 , mimo krótkiego toru 1800  metrów (zamiast 2500  m normalnie wymagane ze względu na nadwagę bardzo ważne nafta, samolot po prostu startu).

Służby ratunkowe następnie wysadzają pasażerów i odzyskują ciało dowódcy, który, ku zaskoczeniu wszystkich, wciąż żyje, ale jest nieprzytomny. W szpitalu odzyskał przytomność po ciężkiej hipotermii, odmrożeniach, stłuczeniach, złamaniach prawej ręki, lewego kciuka i prawego nadgarstka.

Jedna ze stewardes, Nigel Ogden, została ranna w lewą rękę.

Żaden inny pasażer ani członek załogi nie został ranny w samolocie.

Kapitan wznowi latanie pięć miesięcy po tym incydencie.

Dochodzenie

Śledztwo prowadzi Oddział Badania Wypadków Lotniczych (AAIB). Zauważa, że ​​przednia szyba rzeczywiście została oderwana od wspornika. Oczywiście różnica ciśnień między zewnętrzną i wewnętrzną stroną samolotu była wystarczająca na wysokości 17300 stóp, aby skakać „jak korek od szampana”, BAC 1-11, jak niektóre samoloty starszych generacji, z zamontowaną i przykręconą przednią szybą z zewnątrz.

Konsultując się z dziennikiem konserwacji samolotu, śledczy zauważyli, że ta przednia szyba została wymieniona 27 godzin wcześniej, a procedura została zatwierdzona przez szefa warsztatu British Airways w Birmingham . Okazuje się jednak, że średnica 84 90 śrub mocujących szybę jest o 0,7  mm mniejsza niż normalnie, a pozostałych sześć jest mniejszych niż 2,5  mm .

Odzyskując stare śruby w śmietniku w warsztacie konserwacyjnym, śledczy ze zdziwieniem stwierdzają, że 78 z 90 śrub, mimo że ma prawidłową średnicę, nie jest zalecanymi przez producenta i jest krótsze o 2,5  mm . Zostały ustawione cztery lata wcześniej, kiedy samolot nie należał jeszcze do British Airways.

Śledztwo zarzuca osobie odpowiedzialnej za utrzymanie, że nie upewniła się, że śruby, które przywiózł ze sklepu warsztatu, są rzeczywiście tymi określonymi przez producenta (i to pomimo ostrzeżenia sklepikarza, który podał mu dokładne oznaczenie). używanych śrub). Po prostu dokonał wizualnego porównania między śrubami, które usunął (prawidłowa średnica, ale za krótka) i śrubami dostępnymi w sklepie. Nie tylko nie miał dobrego benchmarku, ale pomylił się i wziął większość śrub o mniejszej średnicy. British Airways są również obwiniane za nieuwzględnienie procedury weryfikacji drugiej osoby.

Wreszcie, lokalne kierownictwo na lotnisku w Birmingham jest również obwiniane za to, że nie monitoruje bezpośrednio praktyk pracy kierownika utrzymania. Śledczy sporządzili listę trzynastu anomalii wyjaśniających obserwowaną niezgodność, których koniunkcja pozwoliła na incydent: wystarczyłaby jedna anomalia mniej, aby ten incydent nie był możliwy.

Śledztwo zostało przeprowadzone w sposób niestandardowy, śledczy powołał psychologa behawioralnego, co rzuciło dodatkowe światło na to, co się wydarzyło i odstępstwo od procedur: utrzymanie personelu znajdowało się pod dużą presją (niewiele czasu na zakończenie zadań) i jest wysoce prawdopodobne, że bez tej presji inżynier odpowiedzialny za wymianę śrub nie dążyłby do zaoszczędzenia tak dużej ilości czasu. Ale w tamtym czasie to zwrócenie się do psychologa nie było przewidziane w prawnych procedurach śledczych, a odpowiednie elementy musiały zostać usunięte z raportu śledczego.

Różnorodny

Drugi pilot Alastair Atchison Stuart i stewardesa Susan Gibbins otrzymał królowej Commendation za cenne usługi  (w) w 1991 Alastair Atchison otrzymał także nagrodę Polaris  (In) w 1992 roku.

Głoska bezdźwięczna

Wypadek był tematem odcinka w serialu Air Crash pod tytułem "Wielki błąd" (sezon 2 - odcinek 1).

Uwagi i referencje

  1. Mayday: maksymalny alert , jeden duży błąd .
  2. (w) London Gazette , (dodatek) n O  52767, str.  27 , 30 grudnia 1991. Dostęp 25 marca 2015.

Linki zewnętrzne