Specjalność | Neuropsychologia , pulmonologia i otorynolaryngologia |
---|
CISP - 2 | P06 |
---|---|
ICD - 10 | G47.3 |
CIM - 9 | 780,57 |
MedlinePlus | i 003997.htm 000811 i 003997 |
eMedycyna | 1004104 |
eMedycyna | ped / 2114 |
Siatka | D012891 |
Leczenie | Ciągła wentylacja dodatnim ciśnieniem |
Zespół bezdechu sennego ( „SAS” ), a dokładniej zespół bezdechu i spłycenia oddechowego sen ( „SAHS” ) jest zaburzeniem snu charakteryzującym się zatrzymaniem przepływu oddechowego ( bezdech ) lub jego zmniejszeniem ( spłycenie ).
To zaburzenie jest często bardzo wyniszczające, aw niektórych przypadkach może prowadzić do śmierci .
Jego przyczyny są różnorodne, ale można je podzielić na dwie kategorie:
Zespół ten wpływa na jakość życia nie tylko osób dotkniętych chorobą, ale także osób wokół nich:
Występowania SAS jest szacowana na pomiędzy 0,5 a 5%. Zespół ten jest często nierozpoznany, chociaż jego diagnoza jest obecnie dobrze skodyfikowana i spełnia określone kryteria. Istnieje wiele metod leczenia, a ich wskazania różnią się w zależności od przypadku. Dopiero od 1981 roku istnieje konsekwentnie skuteczne leczenie - ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) . Istotną rolę we wspieraniu leczenia odgrywa otoczenie pacjentów. OBS dotyka prawie 2% dorosłych, ale tylko jeden na 6 pacjentów jest leczony. Według amerykańskich badań każdego roku w wypadku drogowym ginie 1400 osób dotkniętych OBS.
Długo ignorowany, SAS, w swojej najpowszechniejszej postaci („OSAS”), został opisany w 1956 roku jako „ zespół Pickwicka ”. Wpłynęło to na wiele postaci historycznych, takich jak Dionizy z Heraklei . Napoleon I st czy Winston Churchill mieli czynniki ryzyka predysponujące do bezdechu sennego, ale bez potwierdzenia diagnozy.
Zespół SAS jest definiowany przez występowanie w czasie snu nienormalnie częstych epizodów całkowitej lub częściowej niedrożności górnych dróg oddechowych, odpowiedzialnych za przerwy ( bezdechy ) lub znaczące zmniejszenie ( spłycenia ) wentylacji i związane z objawami kliniki najczęściej zdominowanymi przez nadmierną senność w ciągu dnia z czasami niekontrolowaną sennością.
Inne główne objawy to chrapanie , senność i poranne bóle głowy oraz obserwacja bezdechu podczas snu przez osoby wokół nich.
Kilka objawów i oznak jest wspólnych dla nasilenia nietypowego połykania śliny , pozostałej części przełykania dziecięcego: przedwczesne przerwanie wzrostu, rozwoju i dojrzewania narządów jamy ustnej (zawał zębów, wąskie i głębokie podniebienie itp .; Patrz także „ auksologia ”), wiotkość mięśni (język, podniebienie miękkie , gardło), oddychanie przez usta, zaburzenia oddychania ( hipoksemia ), częste infekcje dróg oddechowych, skłonność do alergii, bruksizm , szum w uszach (w języku angielskim szum w uszach ), itp.
Rozpoznanie stawia się na podstawie nadmiernej liczby zdarzeń (bezdechy i spłycenia) obserwowanych (wskaźnik bezdechu i spłycenia większy lub równy 5) podczas rejestracji polisomnograficznej . Wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechu (skrót w IAH) jest definiowany przez liczbę zdarzeń na godzinę. W związku z tym IAH wynoszący 10 może oznaczać 10 zdarzeń w ciągu 1 godziny lub 80 zdarzeń w ciągu 8 godzin.
Bezdech definiuje się jako przerwę w przepływie powietrza na ponad 10 sekund. Nie ma zgodnej definicji spłycenia oddechu. To ostatnie jest często kojarzone w polisomnografii z fazami desaturacji tlenu (spadek saturacji o 3 do 4%, aw najpoważniejszych przypadkach nawet więcej), którym towarzyszy redukcja snu odpowiedzialna za nadmierną senność.
Pomiar wysiłku oddechowego umożliwia kwalifikację bezdechów poprzez oddzielenie bezdechów obturacyjnych (z wysiłkiem oddechowym), centralnych (bez wysiłku) lub mieszanych. Nie ma zgody co do określenia progu patologicznego, w którym chodzi o chrapanie : 45 do 60 dB (codzienna rozmowa) bez standaryzacji pomiaru . Analizy akustyczne nie są interesujące. Mikroopalacze są wywoływane przez wzrost wysiłku oddechowego (a nie przez spadek nasycenia O 2)). Nie ma zgody co do czasu trwania, który je definiuje, najczęstszym progiem jest okres dłuższy niż 3 sekundy.
Rozpoznanie stawia się dopiero po wykonaniu pomiaru polisomnograficznego. W Stanach Zjednoczonych zespół ten definiuje się jako częstość większą niż pięć bezdechów na godzinę snu. We Francji próg wynosi dziesięć bezdechów na godzinę snu . Poza potencjalnymi skutkami nietypowego połykania śliny , nie ma badań korelacji między progami a doświadczaną patologią lub cierpieniem.
Rozpoznanie stawia się również po badaniu polisomnograficznym, które nie stwierdza żadnej przeszkody jako przyczyny bezdechów. Istnieją jednak zespoły mieszane.
Zjawisko to jest powszechne (według wypowiedzi małżonków 86% mężczyzn chrapie). Przesłuchanie pozostaje bardzo niewiarygodne. Różne nagrania polisomnograficzne wykazały, że kobiety chrapią tak samo jak mężczyźni, chociaż moc wyrażona w decybelach jest większa u mężczyzn niż u kobiet. Wiek (maksymalnie 60 - 70 lat ), nadwaga, alkohol i przyjmowanie niektórych leków rozluźniających mięśnie sprzyjają chrapaniu. Jest to częsta początkowa skarga w przypadku wykrycia OBS.
Można obliczyć wskaźnik chrapania (liczba chrapań / godzinę snu). Chrapiący ma wskaźnik większy niż 30. Jest to poważny przypadek, jeśli jest większy niż 300 . Ponownie wartości odcięcia wpływają na częstość występowania.
Chrapanie zostało zdefiniowane jako niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego OBS. Bez OBS u niektórych chrapiących występuje senność w ciągu dnia.
Jest to definicja kliniczna i polisomnograficzna . Jest to połączenie nadmiernej senności w ciągu dnia, „nocnych zdarzeń oddechowych poza bezdechami i spłyceniami” (chrapanie, pobudzenie, ograniczenie przepływu, itp. ) Oraz testu terapeutycznego: poprawa poprzez wentylację przy ciągłym dodatnim ciśnieniu .
Zespół ten różni się od OBS brakiem bezdechów lub spłyceń oddechowych, jak zdefiniowano powyżej (mniej niż 10 bezdechów na godzinę, we Francji) oraz brakiem wpływu na saturację krwi tętniczej podczas snu, nawet jeśli istnieje podobieństwo między tymi dwoma zespoły pod względem objawów (osłabienie czujności, senność w ciągu dnia) i ich mechanizmu (fragmentacja snu w związku ze wzrostem oporu górnych dróg oddechowych).
Nasilenie zespołu bezdechu sennego ocenia się po nocnej rejestracji polisomnograficznej, licząc średnią godzinową liczbę bezdechów centralnych, liczbę bezdechów obturacyjnych i liczbę spłyceń oddechowych. Wynik tego pomiaru nazywany jest wskaźnikiem bezdechu i spłycenia oddechu (IAH).
Nasilenie choroby bezdechu ocenia się za pomocą tego IAH:
Liczby te dotyczą osób, które podjęły się procesu diagnostycznego, w związku z czym zaczęły konsultować się z neurologiem. Dokładna częstość występowania na całej populacji pozostaje trudna do oszacowania, jednak, ponieważ większość osób z bezdechem sennym nie konsultować i pozostanie bez rozpoznania, a więc również bez opieki. Podobnie jak w przypadku wielu przewlekłych schorzeń iz tych samych powodów (brak konsultacji), częstość występowania w populacji jest zatem z pewnością niedoszacowana.
Ponadto 1 do 2% dzieci w wieku od 4 do 5 lat cierpi na bezdech senny (głównie te z dużymi migdałkami i migdałkami ).
Referencyjną metodą oceny rozpowszechnienia jest polisomnografia (PSG). Technika ta jest jednak ciężka i droga (nieco mniej niż 200 € we Francji w 2008 roku) z ograniczeniami: przeszacowanie ze względu na pozycję do spania, efekt pierwszej nocy itp. Dlatego nie nadaje się do użytku w epidemiologii .
Ocena chorobowości w populacji opiera się zatem w znacznie większym stopniu na wykorzystaniu kwestionariuszy bezpośrednich lub telefonicznych, ale wyniki indywidualne są oceniane bardzo niedoskonale w porównaniu z wynikami polisomnografii. Wyniki pomiaru częstości występowania w populacji za pomocą tych bardzo subiektywnych kwestionariuszy wynoszą od 5% do 9% u mężczyzn i około 2,5% u kobiet, a zatem mają tylko jedną wartość orientacyjną. zakończenie prawdziwego badania polisomnograficznego z uwzględnieniem odchyleń, w szczególności wynikających z efektu „pierwszej nocy”.
Przez długi czas uważano, że płeć męska jest bardziej podatna na bezdech senny, ale różne badania nad polisomnografią wykazały, że istnieje praktycznie równość między mężczyznami i kobietami cierpiącymi na ciężki bezdech senny, wiek (maksymalnie 60 - 70 lat ), obecność nadwagi typu androida, spożycie alkoholu przed snem, zażywanie niektórych leków powodujących rozluźnienie mięśni, obecność astmy lub innych objawów ze strony układu oddechowego, palenie . Chociaż obraz zazwyczaj przedstawia starszego, otyłego mężczyznę, można go zobaczyć u innych ludzi, nawet u chudych kobiet.
Obecność choroby sercowo-naczyniowej zwiększa ryzyko wystąpienia bezdechu sennego od dwóch do trzech razy. Zespół ten występuje również częściej u chorych na cukrzycę typu II i nadciśnienie . Przyczyna tych korelacji nie jest jasna, a jeśli chodzi o choroby przewlekłe, nie wiadomo, czy bezdech zwiększa ryzyko tych chorób, czy też choroby te zwiększają ryzyko bezdechu.
Istnieją formy rodzinne charakteryzujące się podobieństwami anatomicznymi. Niektóre choroby endokrynologiczne ( niedoczynność tarczycy , akromegalia , Cushinga , cukrzyca ) sprzyjają występowaniu bezdechu sennego; podobnie, niedrożność nosa, sezonowa lub nie, odpowiedzialna za nieprawidłowy oddech przez usta. Atypowe połykania : the interpositions z językiem pomiędzy górnymi zębów i dolnych zębów, w trakcie 1500 do 2000 dziennych ślinowych jaskółki ( „SD”) (nazywany infantile SD dzieci, atypowe SD lub dysfunkcyjną SD u dorosłych) sprzyja również to oddechowych anomalii .
Hypodevelopment szczęka (szczęki, nosa i zatok wąskich wykopów), obecność zwiniętego podniebienia lub podniebienia wydrążony ostrołukowym, zawsze z wąskich kanałów nosowych (podniebienia dno jamy nosowej), A szczęka (szczękę dolną) za mała (mikrognatia) i umieszczone zbyt daleko do tyłu (retrognatia z cofniętą brodą, niezdolna do pełnienia ochronnej roli dróg oddechowych podczas snu, łuk żuchwy powinien normalnie zapobiegać cofaniu się języka w pozycji leżącej podczas snu. sen) zespół bezdechu sennego.
Bezdech senny bez interwencji ma tendencję do nasilania się z czasem. Współwystępowanie chorób przewlekłych (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze czy choroby układu krążenia) nie pozwala stwierdzić, czy są to podłoże czy następstwo bezdechu sennego. Dopiero długoterminowe monitorowanie pacjentów z tym zespołem pozwala podejrzewać związek przyczynowy.
Wydaje się, że ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego jest ściśle skorelowane z liczbą bezdechów. Leczenie OBS ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych zapewnia niewielką regresję poziomu ciśnienia krwi. Występuje znaczny wzrost śmiertelności, głównie sercowo-naczyniowej, u pacjentów z bezdechem sennym. Świadczy o tym pośrednio poprawa wskaźników śmiertelności u leczonego pacjenta.
Chrapanie jest czynnikiem ryzyka zawału serca (względne ryzyko 4,4). Hipopnea, wtedy i tylko wtedy, gdy towarzyszy jej przemijająca hipoksja, również wydaje się być czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego . Niedotlenienie ma długoterminowe konsekwencje, ale senność w ciągu dnia ma bezpośrednie konsekwencje, szczególnie na funkcje poznawcze, nastrój i zachowanie (drażliwość, agresywność, depresja ) i zwiększa ryzyko wypadku.
Obturacyjny bezdech senny jest spowodowany zamknięciem („zapadnięciem”) dróg oddechowych podczas wdechu, co generuje ujemne ciśnienie wewnątrz gardła (ciśnienie „ssania”). Ta zapaść może wystąpić w jednym lub kilku miejscach w części ustnej gardła lub gardła dolnego. W ich genezie może brać udział wiele czynników, w różnym stopniu w zależności od tematu:
Zawiłości między tymi różnymi mechanizmami są złożone. Ten bezdech powoduje brak utlenienia krwi ( hipoksemia ) i brak odprowadzania dwutlenku węgla ( hiperkapnia ). Ta ostatnia stymuluje wentylację, nawet jeśli oznacza to krótkie przebudzenie. W najcięższych przypadkach bezdechy mogą wystąpić u pacjenta nawet kilkaset razy w ciągu nocy.
Zespół bezdechu sennego jest odpowiedzialny za kilka objawów klinicznych. IAH „bezdech indeks spłycenie” mierzy liczbę bezdechów i hypopneas na godzinę podczas snu.
Chrapanie OBS jest często intensywne, przerywane przez bezdech (ciszę) z „wybuchowym” wznowieniem, któremu towarzyszą ruchy nóg. Istnieją jednak zespoły bezdechu sennego bez chrapania: ciężka niewydolność oddechowa, operowani pacjenci.
Bezdech nie zawsze jest odczuwany przez pacjenta, ale jest źródłem niepokoju dla współmałżonka. Są odpowiedzialni za obudzenie się z początkiem z uczuciem uduszenia. Nocne poty są opisane w 66% przypadków. Lunatycy występuje w 10% przypadków. Nocturia występuje wtedy, gdy zbyt często wstajesz w nocy, aby oddać mocz. Występuje w 28% przypadków (na skutek prawdopodobnego wydzielania przedsionkowego czynnika natriuretycznego wywołanego bezdechami i depresją w klatce piersiowej). Zaburzenia libido występują u 28% pacjentów. Senność w ciągu dnia jest spowodowana załamaniem się snu i zanikiem faz głębokiego snu. Przejawia się głównie po posiłkach lub gdy nie ma stymulacji: spotkanie, jazda samochodem, czytanie itp. Jest oceniana w Skali Senności Epworth . Czasami jest niedoceniany przez pacjenta, ponieważ jest stary i powszechny i może wiązać się z automatycznym zachowaniem: golenie dłużej niż to konieczne itp.
Zaburzenia behawioralne są zróżnicowane i częste: drażliwość i agresywność, depresja , zaburzenia poznawcze , poranne bóle głowy . Wywiad z powikłanymi wybudzeniami pooperacyjnymi (trudne ekstubacje, resuscytacja pooperacyjna), nadciśnienie tętnicze , przewlekła obturacyjna choroba płuc , interwencje laryngologiczne , przyjmowanie leków należy poszukiwać poprzez przesłuchanie .
Prawdopodobieństwo zaśnięcia ocenia się od 0 do 3 w zależności od ryzyka senności:
Jest oceniany dla ośmiu różnych sytuacji:
Łącznie zanotowano na 24. Wynik większy niż 12 wskazuje na patologiczną senność.
Najbardziej istotnymi objawami klinicznymi są chrapanie, bezdech opisywany przez małżonka, nadmierna senność w ciągu dnia, nadwaga ( BMI powyżej 27 kg · m -2 ), wiek, płeć męska, wywiad rodzinny i nadciśnienie . Żaden z tych elementów nie jest bardzo specyficzny: bezdechy występują u 65 do 92% pacjentów z OBS, ale także u 31 do 64% osób zdrowych. Brak szacowanej senności w ciągu dnia (Epworth poniżej 12) nie wyklucza OSAS (40% OSAS?), A wynik w skali Epworth nie jest powiązany z ciężkością OBS. Istnieje lepsza wrażliwość dzięki połączeniu chrapania i senności w ciągu dnia.
Opracowano wyniki na podstawie wieku, BMI, obwodu szyi, obecności bezdechu i chrapania, obecności lub braku nadciśnienia. Są bardziej wrażliwe (92%), ale mało specyficzne (51%). Te wyniki są przydatne w badaniach przesiewowych OBS, ale zostały potwierdzone tylko w małych populacjach. Zastosowano kryteria morfometryczne (pomiary jamy ustnej, BMI, obwód szyi), zwiększając swoistość bez możliwości wyeliminowania polisomnografii.
Należy jednak zauważyć, że polisomnografia nocna (kosztowne badanie, któremu często towarzyszy długi czas oczekiwania na pacjenta) na ogół nie jest wskazana jako leczenie pierwszego rzutu. Poligrafia wykonywana w nocy z pulsoksymetrią w połączeniu z kwestionariuszem oceny snu często wystarcza do rozpoznania i leczenia OBS. W przypadku rozbieżnych wyników można omówić polisomnografię.
Polisomnografia jest zapis w czasie nocy (lub drzemka do przesiewania) snu, do określenia wydarzeń oddychania (bezdech, hypopneas) i skorelowanie ich do zmiennych, które są:
Pomiar przepływów oddechowych uwydatnia zdarzenia oddechowe: można je analizować, rejestrując temperaturę w jamie ustnej i obu nozdrzach.
Środki te wykrywają bezdechy, ale są trudniejsze do wykrycia spłyconych oddechów: ich wykrywanie opiera się na modyfikacji sygnału termicznego, najczęściej związanej z desaturacją lub mikro-pobudzeniem. Pneumotachograf pozostaje metodą odniesienia do pomiaru przepływu oddechowych.
Aby odciążyć te urządzenia, zaproponowano „częściowe” polisomnografie. Obejmuje to samodzielne poszukiwanie nocnej desaturacji (sprzeczne publikacje) po badanie bez rejestrowania faz snu (bez EEG , EMG lub elektrokulogramu). Techniki te mogą być wystarczające, jeśli są pozytywne, ale nie pozwalają na wykrycie mikroopałek. Wreszcie, niektóre zespoły wykonują polisomnografię ambulatoryjną (w domu pacjenta), ale tylko niektóre parametry mogą być badane.
Oceniono wiele metod leczenia OBS:
Środki higienodietetyczne (utrata masy ciała, zaprzestanie spożywania alkoholu lub środki uspokajające) mają niepełną i przemijającą skuteczność. Redukcja masy ciała jest skuteczna zarówno w umiarkowanych bezdechach, jak iw postaciach pośrednich i ciężkich. Jednak wykazanie skuteczności odchudzania pozostaje do zrobienia w dłuższej perspektywie. Są też pacjenci „oporni” (normalizacja masy ciała z utrzymywaniem się bezdechu sennego).
Zabiegi pozycyjne mające na celu zapobieganie leżeniu grzbietowemu podczas snu są skuteczne tylko u niewielkiej części pacjentów; tracheostomię jest ciągle zbyt skuteczny, ale ma istotne konsekwencje funkcjonalne.
Leczeniem referencyjnym pozostaje dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP w języku angielskim : ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych , CPAP). Utrzymuje otwarte górne drogi oddechowe na wszystkich etapach cyklu oddechowego. Wydaje się również, że jest częściowo skuteczny w przypadku bezdechów centralnych.
To może być „proste”, urządzenie zapewnia ten sam poziom ciśnienia podczas wdechu i wydechu przez całą noc. Może również polegać na zwolnieniu ciśnienia przy wydechu z obniżeniem ciśnienia na początku wydechu w celu zmniejszenia dyskomfortu wydechowego, samokontroli poprzez spontaniczne przystosowanie się do zmiennego zapotrzebowania na ciśnienie w nocy (pozycja snu, faza sen, zmniejszenie adaptacji na początku leczenia, narkotyki lub alkohol itp. ), przy podwójnym poziomie ciśnienia z urządzeniem wytwarzającym mniejsze ciśnienie przy wydechu i większe ciśnienie na wdechu w celu zapewnienia komfortu oddychania lub przy podwójnych, samokontrolowanych poziomach ciśnienia przy czym oba ciśnienia są automatycznie regulowane w nocy w zależności od potrzeb pacjenta.
Urządzenia wytwarzają ciśnienie od 3 do 20 cm H 2 Oprzy natężeniu przepływu od 20 do 60 l · min -1 . Urządzenie waży od 1 do 2 kg , jego hałas waha się od 25 do 30 dB . Maski są bardzo różnorodne, silikonowe lub żelowe z uchwytem: paskiem, uprzężą itp. Do usunięcia CO 2 potrzebny jest „skalibrowany wyciek”. Ciśnienia wentylacji są kalibrowane podczas drugiego zapisu polisomnograficznego, przy czym na początku nocy niskie ciśnienie stopniowo wzrastało w krokach co kilka minut, powodując zanik bezdechów, spłyceń oddechowych, „zdarzeń oddechowych” i chrapania.
Ta pierwsza noc jest ważna, ponieważ czasami zapewnia dobry sen, odczuwany jako regenerujący i ustępujący senności w ciągu dnia. Jest to dobre kryterium prognostyczne odpowiedzi na PCP . W dłuższej perspektywie skuteczność zależy od zgodności . Początkowy współczynnik akceptacji wynosi od 70 do 80%, przy 80% zdalnej konserwacji, ale ze zmiennym czasem użytkowania („pliki cookie” w najnowszych urządzeniach). Minimalny efektywny czas trwania to 5 godzin na dobę. Zgodność zależy od opieki nad pacjentem i informacji, aw szczególności od postępowania w przypadku niewielkich skutków ubocznych PCP :
PPC może mieć większe działanie uboczne: krwawienie z nosa (z nosa), odma , sercowych zaburzeń rytmu serca . Główne korzyści dotyczą poprawy czujności w ciągu dnia, ale niektóre badania wskazują na zmniejszenie śmiertelności, liczby wypadków sercowych i wypadków drogowych. Poprawa nadciśnienia jest kontrowersyjna.
Z ORTHOTICS pomocy medycznej usunąć krtań, aby umożliwić naturalną wentylację u pacjentów opornych na korzystanie z masek lub wentylacji (patrz orteza żuchwy zaawansowania ). Są skuteczne w połowie przypadków. Jednak nie ma bezpośredniego porównania z CPAP i te urządzenia są generalnie zalecane do leczenia drugiego rzutu.
Inne terapie proponowano typu chirurgicznych (zwłaszcza uvulopalatoplasty ), medyczne (środki przeciwdepresyjne w tym stymulację tricykliczne pyschostimulants takie jak modafinil , etc. ), instrumentalny ( żuchwy zaawansowania ortezy , nasotracheal sond intubacji rozszerzaczy nozdrzy), z często niepełna ocena ich skuteczności. W wybranych przypadkach (anatomia jamy ustnej) zabieg chirurgiczny może poprawić o 60% bezdech senny oporny na inne metody leczenia.
Naukowcy eksperymentowali z wszczepialnym rozrusznikiem serca (takim jak rozrusznik), który podczas snu wysyła łagodną stymulację do nerwu ruchowego języka ( nerw hipoglossalny ) , który może przesuwać język do przodu i rozszerzać górne drogi oddechowe. U pacjentów, którzy nie tolerują ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP), badania sugerują, że ta technologia stymulacji nerwów hipoglossalnych może obniżać wskaźnik bezdechu i spłycenia oddechu (AHI) wspomniany powyżej w rozdziale Epidemiologia .