Placebo (od łacińskiego Placebo : „Pragnę”, z placeō : „Pragnę”) jest terapeutyczny proces, który ma żadnego szczególnego lub konkretnego skuteczność, ale działa na pacjenta poprzez psychologicznych i fizjologicznych mechanizmów . Istnieją różne formy placebo (lecznicze, fizyczne, chirurgiczne itp .). W dziedzinie medycyny , A „czysty placebo” jest leczenie bez substancji czynnej ; „zanieczyszczony placebo” jest farmakologicznie aktywny produkt, który nie ma wpływu na patologię jest leczony, czy też której skuteczność nie jest wystarczająco wykazać .
Placebo stosuje się w badaniach medycznych w grupach kontrolnych do oceny leczenia. Skuteczny lek jest definiowany przez jego skuteczność wyższą niż placebo lub przez jego skuteczność wyższą niż lek referencyjny. Każde leczenie może jednak mieć zarówno określony efekt, jak i efekt placebo (lub nawet nocebo ).
Efekt placebo odpowiada pozytywnemu (korzystnemu) wynikowi psychofizjologicznemu obserwowanemu po podaniu substancji lub wykonaniu czynności terapeutycznej, niezależnie od oczekiwanej wewnętrznej skuteczności leczenia. Zaobserwowano u pacjentów lub badanych pod kątem zróżnicowanej grupy objawów i chorób . Efekt ten byłby rzędu 30% i mógłby osiągnąć 60-70% w przypadku migreny lub depresji . Jednak ogólnie rzecz biorąc, efekt placebo w porównaniu z brakiem leczenia nie przekłada się na żaden znaczący efekt kliniczny. W przypadkach , gdy pacjenci zgłaszają zmniejszenie bólu , trudno jest odróżnić zgłaszane skutki od możliwego błędu zgłaszania . Zmniejszenie objawów po leczeniu placebo można również wytłumaczyć samoistnym wyzdrowieniem lub naturalną regresją choroby.
Odpowiedź placebo różni się w zależności od kilku czynników: kontekstu terapeutycznego, osobowości lekarza, oczekiwań pacjenta, charakteru relacji lekarz-pacjent , formy, kosztu i złożoności leczenia itp. Ta odpowiedź jest nie tylko psychologiczna, ale ma też realia biochemiczne.
Efekt psychologiczny lub fizjologiczny związany z przyjmowaniem substancji obojętnych nie zawsze jest korzystny, może być szkodliwy dla jednostki: jest to efekt nocebo (z łac. „Zaszkodziłbym”), termin wprowadzony w 1961 roku przez Waltera Kennedy'ego.
Możemy odróżnić dwa rodzaje placebo:
Placebo ma udowodnioną skuteczność u zdrowych ochotników, przy czym średnio pacjenci odczuwają jakikolwiek efekt od 15 do 30% w zależności od badania. Według Jean-Marie Bessona, dyrektora oddziału neurobiologii bólu w Inserm , „efekt placebo reprezentuje średnio 30% reakcji obserwowanych w badaniach nad bólem, a czasami ponad 50%” . Może osiągnąć 60-70% w migrenach lub depresjach . Stan niektórych pacjentów cierpiących na schorzenia uważane za „nieuleczalne” ulega niekiedy obiektywnej poprawie.
Placebo działa nie tylko na objawy subiektywne ( ból , lęk, depresja, itp.), ale także na mierzalne objawy kliniczne (tętno, ciśnienie krwi ) i biologiczne ( jonogram krwi, kortyzolemia, liczba białych krwinek). Według Alaina Autret, neuropsychiatry, „bezspornie wykazano poprawę po placebo” w leczeniu bólu, nudności , astmy i fobii .
Czas działania placebo jest krótszy niż leku, a odpowiedź na placebo jest znacznie bardziej zmienna niż na lek.
Efekt aktywnego leku częściowo obejmuje efekt placebo, na przykład, jeśli pacjent odczuwa zmniejszenie bólu, gdy spożyta substancja nie jest jeszcze aktywna.
Efekt placebo może zadziałać, gdy pacjent zostanie poinformowany, że przyjmuje placebo. Jednak większe efekty obserwuje się, gdy pacjenci nie są informowani o stosowaniu placebo.
Porównanie między interwencją placebo a brakiem leczeniaW przeglądzie systematycznym opublikowanym przez Cochrane w 2010 r. dotyczącym skutków leczenia placebo przeanalizowano 202 badania porównujące leczenie placebo z brakiem leczenia w 60 schorzeniach. Wnioski autorów raportują: „Ogólnie rzecz biorąc, nie zidentyfikowaliśmy żadnego znaczącego efektu klinicznego związanego z interwencjami placebo. Niemniej jednak w niektórych sytuacjach interwencje placebo mogą mieć wpływ na wyniki zgłaszane przez pacjentów, szczególnie ból i nudności, ale trudno jest odróżnić skutki zgłaszane przez pacjentów od możliwych błędów zgłaszanych przez pacjentów . Wpływ na ból był różny (od nieistotnego do istotnego klinicznie), w tym w badaniach o niskim ryzyku błędu systematycznego. Zmienność efektów placebo można częściowo wyjaśnić zmiennością zaobserwowaną pod względem realizacji badań i informacji dla pacjentów” .
Stosowanie placebo jest niezbędne w badaniach klinicznych, aby uzyskać grupę kontrolną z pojedynczą ślepą (pacjent nie wie, co otrzymuje) lub podwójnie zaślepioną (ani lekarz, ani pacjent nie wie) analizą, co jest podane) . Pierwsza próba tego stylu pochodzi z początku lat pięćdziesiątych.
Placebo może być również stosowane jako pomoc diagnostyczna w zaburzeniach czynnościowych, chociaż skuteczność objawowa placebo nie jest wystarczającym argumentem, aby stwierdzić, że nie ma patologii organicznej.
Placebo może być również używane do wyraźnego odzwyczajania pacjenta w czasie: „Są to placebo, które wyglądają tak samo, jak zwykłe leki. W pierwszym tygodniu będziesz losowo przyjmował placebo, mieszając je wcześniej, następnie dwa w następnym tygodniu i tak dalej, aż do zakończenia leczenia i stopniowo zaprzestaniesz wszystkich terapii ” .
Nieskuteczne techniki medyczne (chirurgia pozorna, radioterapia, jonizacja lub nie, opieka psychologiczna) są również nazywane placebo. Mogą być przydatne w ocenie operacji: „ operacja placebo (w) ”, zwana również „białą operacją”, wierzymy, że pacjent był operowany przez otwarcie pola operacyjnego, aby pozostawić blizny po testowanej operacji. Po znieczuleniu nie powinien być w stanie stwierdzić, czy przeszedł operację, czy nie. Placebo istnieją w ocenie „środków fizycznych”. Na przykład placebo do akupunktury wykonane przez nakłuwanie punktów, które nie są stosowane w tradycyjnej akupunkturze.
Placebo mają skutki uboczne, nawet negatywne. Zjawisko to zgrupowano pod nazwą efektu nocebo .
Nie wykazano typowego profilu odpowiedzi pacjenta na placebo, czy to pod względem kryteriów intelektualnych, kulturowych, etnicznych czy psychopatologicznych. Niemniej jednak zidentyfikowano szereg genów wpływających na odpowiedź na placebo (i określa się je jako „placeboma”). Patologie reagujące na placebo to te z największym obciążeniem emocjonalnym i komponentem psychosomatycznym , takie jak depresja, przewlekły ból, astma, zaburzenia trawienia itp.
Obserwuje się różnice między osobnikami, określone częściowo przez gen COMT , i które wykazały mechanizm neurologiczny obejmujący układ dopaminergiczny mózgu u wszystkich pacjentów, którzy reagują na efekt placebo.
U dzieci, a nawet niemowląt występuje efekt placebo. Może odgrywać ważniejszą rolę u dzieci niż u dorosłych.
Jak wyjaśnia Luana Colloca, profesor na Uniwersytecie Maryland : „ Reakcja placebo odnosi się do pozytywnej zmiany u pacjenta, takiej jak ulga w bólu, niepokój, nudności. Może to rzeczywiście wynikać z efektu placebo , ale także z naturalnego przebiegu choroby lub z efektu Hawthorne , który odpowiada modyfikacji odpowiedzi pacjentów po prostu dlatego , że czują się obserwowani w tym okresie . śledczych” .
Efekt placebo występuje u zwierząt i tłumaczy się w szczególności warunkowaniem : „Eksperymenty na zwierzętach umożliwiły uzyskanie odpowiedzi na bodźce warunkowania w różnych obszarach (odpowiedź na ból, reakcja behawioralna, immunomodulacja) i są przedmiotem dużej liczby publikacji. Warunkowanie u zwierząt funkcji tak złożonych, jak odpowiedź zapalna i odpowiedź immunologiczna, zostało szczególnie dobrze zbadane ” .
Z drugiej strony stres wywołany procedurami doświadczalnymi może być wystarczający do wywołania odpowiedzi u zwierzęcia.
Bardziej niż samo placebo – efekt placebo jest obserwowany niezależnie od interwencji lub nie od placebo – to czynniki związane z kontekstem leczenia pacjenta, które determinują efekt placebo, które można zgrupować pod Oznaczeniami „kontekstu psychospołecznego” lub „ efekty kontekstowe” .
Oczekiwania i przekonania pacjenta, kontekst terapeutyczny oraz charakter relacji lekarz-pacjent istotnie wpływają na efekt placebo. Każda aktywna terapia medyczna ma również efekt placebo ze względu na te czynniki kontekstowe; zatem, według Jean-Yves Nau , „efekty placebo są rzeczywiście elementem obecnej praktyki medycznej i są potencjalnie aktywne za każdym razem, gdy pacjent wchodzi w kontekst terapeutyczny” .
Reakcja placebo jest powiązana ze środowiskiem medycznym, a także z postawą i osobowością lekarza przepisującego: jego umiejętności, charyzma , przekonanie, siła sugestii nasycają każde leczenie efektem placebo. Mówimy o „efektu lekarza” , również wzbudzanym przez poświęcenie czasu pacjentowi, z troską , aktywnym słuchaniem , empatią i uspokajającą mową.
Efekt placebo jest większy w przypadku procedur technicznych, w szczególności chirurgii.
Placebo ma, jak każdy lek, farmakokinetykę i farmakodynamikę . W szczególności droga podania wpływa na intensywność efektu i szybkość działania. Zastrzyki mają silniejszy efekt placebo niż tabletki. W przypadku tabletek efekt placebo będzie proporcjonalny do wielkości, ilości lub ceny. Podawanie w postaci kropli lub granulek również zwiększyłoby skuteczność placebo, prawdopodobnie wymagając udziału i ciągłej uwagi (liczenie kropli, połykanie granulek jeden po drugim). Wygląd i kolor są również decydujące, czerwony roztwór jest bardziej aktywny niż bezbarwny, niebieska tabletka działa uspokajająco.
Badanie z 2006 r. obejmujące 82 pacjentów pokazuje wpływ kosztu placebo na skuteczność. W tym eksperymencie połowa grupy otrzymuje tabletkę prezentowaną jako podobna do kodeiny o wartości 2,50 USD, druga połowa otrzymuje informację, że cena tabletki jest obniżona i ma wartość 0,10 USD. Każdy uczestnik otrzymuje porażenie prądem dawkowanym zgodnie z jego progiem tolerancji bólu, następnie bierze tabletkę i po chwili ponownie doznaje wstrząsu. 85% uczestników z pierwszej grupy w porównaniu do 61% z drugiej odnotowało zmniejszenie bólu. Doktor ekonomii Dan Ariely wyjaśnia po tym badaniu, którym kierował, że „cena jest tylko jedną ze zmiennych rynkowych, jak opakowanie czy marka, która może uwydatnić efekt. placebo” .
Badanie z 2015 r. w czasopiśmie Neurology na 12 pacjentach z chorobą Parkinsona pokazuje, że efekt placebo jest bardziej skuteczny, jeśli pacjenci uważają, że podawany produkt jest drogi: „Wstrzyknięcie placebo przedstawione jako droga substancja czynna spowodowało dwukrotną poprawę tak duże, jak z substancją prezentowaną jako najtańsza. W porównaniu do skuteczności prawdziwego agonisty z dopaminą , tutaj lewodopy , skuteczność drogie placebo znajduje się w połowie drogi między nim i że taniej placebo. "
Przynajmniej jeden gen ma zasadnicze znaczenie w odpowiedzi na placebo. Zaangażowany gen to gen COMT (od katecholo-O-metylotransferazy ). Dostrzeżono to już w leczeniu bólu i wielu dolegliwości ( choroba Parkinsona ) oraz w „zachowaniu potwierdzającym nowe informacje zgodnie z naszymi przekonaniami ” . Aktywacja tego genu modyfikuje produkcję dopaminy ( neuroprzekaźnik, który jest również neurohormonem , zaangażowanym w obwody neuronalne nagrody i bólu), najwyraźniej poprzez kontrolę enzymu (Catechol-O-metylotransferaza). Dopamina uczestniczy w ścieżkach neuronalnych zaangażowanych w przewidywanie (co jest zaangażowane w efekt placebo). Ten gen COMT warunkuje zatem zakres odpowiedzi na placebo dla każdego osobnika; niektóre warianty tego genu obejmują 2 kopie allelu „ metioniny ” (Met), 2 kopie allelu „ waliny ” (Val) lub 1 kopię każdego z nich. Kora przedczołowa osób z tych form genu wydaje się wytwarzać 3-4 razy więcej dopaminy niż u ludzi z prostej postaci genu. Natomiast kora przedczołowa to obszar mózgu związany z poznaniem , ekspresją osobowości , podejmowaniem decyzji i zachowaniami społecznymi . To odkrycie wzmacnia znaczenie roli dopaminy w mózgu. Potwierdza również wpływ środowiska medycznego i klinicznego (w tym relacji lekarz-pacjent ) w opiece nad pacjentami wrażliwymi na efekt placebo (który może w przyszłości zostać zidentyfikowany za pomocą markera genetycznego , przedstawionego jako przydatne. w celu lepszej adaptacji terapeutycznej strategii dla pacjentów, a także dystrybucji opieki i projektowania badań klinicznych ). Na przykład u pacjentów z zespołem jelita drażliwego poddanych eksperymentalnie zwykłym lekom lub placebo, to drugie było tym skuteczniejsze (funkcja liniowa typu dawka-efekt), im wyższa była dostępność dopaminy u pacjentów. ich profil genetyczny. „W szczególności dublet Met" (met / MET) chorzy wykazują poprawę objawów w grupie placebo w porównaniu do «podwójnego Val» (Val / Val) pacjentów . ”
Zgodnie z artykułem Le Monde z czerwca 2019 r .: „Niedawne badania wykazały, że […] warianty genetyczne wpływające na szlaki dopaminy wydają się wpływać na odpowiedź placebo w ciężkiej depresji i mogą służyć jako biomarkery do rozróżniania między osobami odpowiadającymi a nieodpowiadającymi. placebo. [...] Inne badania wykazały, że amplituda efekt łagodzenia bólu indukowanego przez placebo jest większa u osób posiadających warianty genetyczne enzymów uczestniczących w systemach opioidów i kannabinoidów udział w kontroli fizjologicznej bólu. " .
Efekt placebo jest złożony i wynika z wielu wzajemnie zakłócających się zjawisk psychologicznych i fizjologicznych. Efekt ten ilustruje i obejmuje wpływ umysłu na organizm ( psychosomatyczny ).
Kilka mechanizmów psychofizjologicznych może wyjaśniać efekt placebo: sugestia , warunkowanie i oczekiwanie wyników leczenia.
W 1987 roku The D r KB Thomas, lekarz ogólny w Southampton , wykonany eksperyment na 200 pacjentów, którzy skarżyli się na bóle głowy , bóle pleców czy zmęczenie bez egzaminów może trzeba wyjaśnić. W pierwszej połowie postawił trafną diagnozę i powiedział, że ich stan szybko się poprawi (a połowie z nich podał placebo); dla drugiej połowy jego diagnoza pozostała niejasna i zasugerował, aby wszyscy wrócili, jeśli sytuacja się utrzyma (i dał połowę placebo): stan pacjentów poprawił się u 64% pacjentów, którzy otrzymali pozytywną diagnozę i tylko 39% w przypadku osoby z negatywną diagnozą. Ale nie widzimy żadnej znaczącej różnicy w zależności od tego, czy otrzymali placebo, czy nie. Obserwowana poprawa wynikałaby zatem z sugestii lekarza i nie jest związana z przyjmowaniem lub nie przyjmowaniem placebo. Ta siła sugestii jest taka, że w niektórych przypadkach można uzyskać efekt uśmierzania bólu porównywalny z placebo i substancją czynną; to poprzez przedstawienie pacjentowi substancji czynnej jako nieskutecznej , a placebo jako silnego środka przeciwbólowego .
Mechanizm kondycjonujący jest znany od czasów Pawłowa i dotyczy również przyjmowania placebo: efekt placebo jest szczególnie zauważalny u osób, które otrzymały już aktywne leczenie. Badacz Peter C. Gøtzsche napisał w The Lancet w 1994 roku: „To laktoza pigułka działa silniej na ludzi, którzy już przyjęli przychylnie biorąc benzodiazepin, niż u tych, którzy nigdy nie miały jednego . ” W wyniku prac, które badały wpływ warunkowania na efekt placebo, pojawiła się terapeutyczna możliwość – wymagająca uprzedniej zgody pacjenta – naprzemiennego łączenia przyjmowania placebo z przyjmowaniem leku, w celu zmniejszenia skutków ubocznych i kosztów.
Co zaskakujące, placebo może mieć pozytywny wpływ na pacjentów, którym mówi się, że przyjmują placebo, w porównaniu z grupą kontrolną, która nie przyjmuje i jest świadoma stosowania placebo. Kilka badań przeprowadzonych na pacjentach z objawami opornymi na wcześniejsze leczenie wydaje się potwierdzać ten fakt; według Teda Kaptchuka (en) , profesora z Harvard Medical School , pacjenci ci mieli nadzieję na poprawę, nawet jeśli bardzo dobrze wiedzieli, jak przyjmować placebo: „można pomyśleć, że mózg wybiera między dwoma sprzecznymi komunikatami: z jednej strony „to jest tabletka placebo bez efektu farmakologicznego”, z drugiej strony „to może mi pomóc, zobaczmy co to jest”. Nieświadomie wybrana zostałaby zatem jedna z dwóch prognoz. W takim kontekście „efekty placebo są generowane przez to, co robisz, a przypadkowo, jeśli w ogóle, przez to, co myślisz”” .
Istnieją czynniki genetyczne mniej lub bardziej istotnej aktywacji układu dopaminergicznego . Uwalnianie dopaminy w jądrze półleżącym można wykazać za pomocą badania PET u osób, które otrzymały placebo, które miało mieć działanie przeciwbólowe . Oczekiwanie ulgi może być podobne do oczekiwania na nagrodę .
Oczekiwanie wywołane ogłoszeniem przyszłego pozytywnego efektu dzięki produktowi placebo prowadzi do uwolnienia endorfin u osobnika z placebo. Eksperyment przeprowadzony w 1978 roku przez Johna Levine'a, neurologa, wykazał, że efekt placebo wstrzyknięcia surowicy fizjologicznej reklamowanej jako środek przeciwbólowy może zostać zablokowany przez podanie naloksonu, który zapobiega wiązaniu się endorfin z ich specyficznymi receptorami morfiny . Inne badanie wykazało, że samo powiedzenie ochotnikom, że zażyją silny środek przeciwbólowy, aktywuje uwalnianie endorfin podczas bolesnej stymulacji. Efekt wydaje się również korelować z ceną tabletu.
Efekt placebo powoduje „zmiany w aktywności elektrycznej niektórych obszarów kory mózgowej oraz efekty neurobiologiczne wpływające na enzym niezbędny do produkcji serotoniny w neuronach, co wyjaśnia, dlaczego niektóre migreny można leczyć za pomocą placebo” .
Metaanaliza opublikowana w 2018 roku sugeruje, że placebo ma działanie przeciwbólowe poprzez mechanizmy mózgowe inne niż nocyceptywne .
Wymaga rygorystycznej oceny skuteczności nowych farmaceutyków. Z tego powodu badania przeprowadzane są tzw. metodą podwójnie ślepej próby . Polega to na skomponowaniu kilku identycznych grup (wylosowanych), w których ani pacjent, ani lekarz nie wiedzą, czy podawany produkt jest lekiem, czy placebo, co umożliwia uzyskanie obiektywnej opinii na temat rzeczywistej skuteczności badanej cząsteczki. przez statystyczne porównanie dwóch próbek. Pacjenci wiedzą, że mogą otrzymać placebo lub aktywny lek, ale nie wiedzą, w jakiej grupie się znajdują. Aby lek trafił na rynek, musi udowodnić, że jest znacznie skuteczniejszy niż placebo.
W 2015 roku w Stanach Zjednoczonych okazało się, że firmom farmaceutycznym coraz trudniej jest pomyślnie przejść badania kliniczne z placebo w celu udowodnienia skuteczności ich leku. Może to być spowodowane faktem, że próby są coraz dłuższe, z widocznymi środkami, co prawdopodobnie zwiększy oczekiwania, a tym samym reakcję placebo uczestników. Innym zaawansowanym czynnikiem, specyficznym dla Stanów Zjednoczonych, jest dozwolone stosowanie reklamy leków (reklama skierowana bezpośrednio do konsumenta (in) ), co może mieć wpływ na wzmocnienie oczekiwań społeczeństwa odnośnie korzyści z przyjmowania leków.
Badania kliniczne z podwójnie ślepą próbą wykazały, że uzyskany efekt homeopatii nie był lepszy niż placebo; naukowy konsensus jest taki, że większość leków alternatywnych , takich jak homeopatia , opiera się wyłącznie na efekcie placebo.
Badanie przeprowadzone przez grupę ośmiu badaczy narodowości szwajcarskiej i brytyjskiej pod kierunkiem dr Aijing Shang (Wydział Medycyny Społecznej i Prewencyjnej Uniwersytetu w Bernie ) przeprowadziło analizę publikacji medycznych z 19 banków elektronicznych, porównując efekt placebo z homeopatią i efekt placebo w medycynie konwencjonalnej; badania objęły średnio 65 pacjentów (10–1573). Wyniki tego badania, opublikowane w The Lancet (27 sierpnia 2005 r.) nie wykazały żadnej wyższości homeopatii nad efektem placebo, w przeciwieństwie do medycyny konwencjonalnej.