Specjalność | Onkologia |
---|
CISP - 2 | B72 |
---|---|
ICD - 10 | C81 |
CIM - 9 | 201 |
ICD-O | 9650 / 3-9667 / 3 |
OMIM | 300221 i 400021 236000, 300221 i 400021 |
DiseasesDB | 5973 |
MedlinePlus | 000580 |
eMedycyna | 201886 |
eMedycyna | med / 1022 |
Siatka | D006689 |
Przyczyny | Infekcja wirusowa Epstein Barr ( w ) |
Lek | Lomustyna ( w ) i chlorambucyl |
Pacjent z Wielkiej Brytanii | Hodgkins-lymphoma-pro |
Chłoniaka Hodgkina (HL) i chłoniaka Hodgkina (w przeciwieństwie do chłoniaka nieziarniczego ) jest typem chłoniaka (raka układu limfatycznego ) charakteryzuje się obecnością dużych komórek, atypowe komórki Reed-Sternberga . Fakt, że jest to pierwszy dobrze scharakteryzowany chłoniak, doprowadził do wykluczenia wszystkich innych typów chłoniaków nazywanych chłoniakami nieziarniczymi (NHL).
Komórka Reeda-Sternberga jest niezbędna do diagnozy, ale nie jest całkowicie specyficzna i można ją znaleźć (rzadko) w innych typach chłoniaków (w szczególności obwodowych chłoniakach T). Jej natura była długo dyskutowana, ale obecnie dobrze wiadomo, że jest to komórka linii limfoidalnej B.
Jego synonimy to „choroba Hodgkina-Paltaufa-Sternberga”, „Hodgkin”, „chłoniak Hodgkina”, „ złośliwa ziarniniak ”, „złośliwa limfogranulomatoza” i „rak węzłów chłonnych”.
Pochodzenie charakterystycznych komórek chłoniaka Hodgkina, komórek Hodgkina (jednojądrzastych) i komórek Reeda-Sternberga (wielojądrowych) było przedmiotem debaty przez bardzo długi czas i dopiero na przełomie tego wieku ustalono formalnie, że te komórki były pochodzenia limfoidalnego B. Ta późna identyfikacja, ponad 150 lat po opisaniu choroby, jest spowodowana faktem, że te komórki nowotworowe zwykle stanowią tylko 1% masy guza, głównie w postaci nacieku komórek reakcyjnych. Ponadto komórki te nie wykazują ekspresji markerów typowych dla pochodzenia limfoidalnego B lub T.
Wykazanie, że wszystkie komórki nowotworowe przenoszą rearanżacje genów immunoglobulin z obecnością ponadto mutacji somatycznych charakterystycznych dla limfogenezy B, odzwierciedla fakt, że komórki te pochodzą z ośrodków rozmnażania zwoju. W znacznej części przypadków te mutacje somatyczne są scharakteryzowane jako niekorzystne, co powinno było doprowadzić do eliminacji przez apoptozę tych komórek; to brak eliminacji jest przyczyną, w niektórych przypadkach, złośliwej transformacji tych limfocytów B.
Wreszcie, wiele ostatnich badań wykazało, że komórki nowotworowe charakteryzują się bardzo istotną modyfikacją normalnego profilu ekspresji genów: większość genów normalnie wyrażanych w limfocytach B już nie jest, podczas gdy wiele szlaków transdukcji lub transkrypcji jest rozregulowanych.
Najczęstszym objawem jest wzrost wielkości węzłów chłonnych ( powiększenie węzłów chłonnych ); powiększenie węzłów chłonnych jest mocne, ale bezbolesne (poza klasycznym, ale rzadkim bólem po spożyciu alkoholu) i niezapalne. Najczęściej lokalizowane są w okolicy węzłów chłonnych szyjnych, nadobojczykowych lub pachowych. W badaniu można również wykryć powiększenie węzłów chłonnych okolicy pachwinowej lub podudzia, powiększenie śledziony lub powiększenie wątroby .
Niektóre objawy mogą być wtórne do obecności głębokich węzłów chłonnych, w szczególności objawy płucne: przewlekły, suchy kaszel lub nawet duszność oraz objawy ze strony serca: zespół żyły głównej górnej , w przypadku uciskowych węzłów chłonnych śródpiersia (rzadka sytuacja w chłoniaku Hodgkina) .
U około jednej trzeciej pacjentów występują również objawy ogólne (znane jako oznaki lub objawy „B” ): utrata masy ciała (znacząca, jeśli przekracza 10% masy ciała), osłabienie , gorączka (istotne, jeśli> 38 ° przez co najmniej 7 dni) lub nocne poty i obfite (istotne, jeśli wymagają zmiany ubrania). Świąd intensywny i izolowane jest klasycznym objawem wielu i czasami poprzedza datę rozpoznania.
Rozpoznanie chłoniaka Hodgkina można postawić przez nakłucie węzłów chłonnych. Analiza rozmazu soku z węzłów chłonnych może rzeczywiście wykazać obecność komórek Sternberga.
Ale formalna diagnoza chłoniaka Hodgkina opiera się na badaniu patologicznym węzła chłonnego. Wymaga to biopsji limfadenopatii wykonanej chirurgicznie (wycięcie węzła chłonnego) lub przez biopsję punkcyjną w trokarze węzła chłonnego, wykonaną zewnętrznie przez radiologa pod kontrolą USG lub „skanera”.
Badanie patologiczne ujawni powiązanie obecności dużych komórek złośliwych (zwanych Reed-Sternberg [RS]), dwujądrowych, z widocznymi jąderkami i zniszczeniem normalnej architektury zwoju. Istnieje również ważna reakcja komórkowa utworzona przez limfocyty T, histiocyty i eozynofile. To badanie anatomopatologiczne będzie połączone z badaniem immunofenotypu komórek nowotworowych. Komórki to zazwyczaj CD15 + i CD30 +, często CD25 + i, w prawie połowie przypadków, LMP + (marker wskazujący, że komórki Reeda-Sternberga zawierają genom wirusa Epsteina-Barra ); CD20 (marker B) jest zwykle ujemna; jego pozytywność powinna sugerować chłoniaka Popemma, jednak należy zweryfikować.
Patolog sklasyfikuje również chłoniaka Hodgkina do jednego z jego podtypów histologicznych ( patrz poniżej ), wiedząc, że klasyfikacja ta zwykle nie zmienia zastosowanego leczenia.
Chłoniaka Hodgkina można podzielić na cztery podtypy histologiczne na podstawie danych z badania patologicznego.
Klasyfikacja ustalona przez Rye w 1965 roku wyróżnia cztery typy:
Niedawno klasyfikacja WHO wykluczyła z tego schematu formy guzkowe bogate w limfocyty, obecnie uważane za odrębną jednostkę (anglosaski NLPH, chłoniak Popemma, Popemma i paragranuloma Lennerta). Zgodnie z tą klasyfikacją jest to obecnie kwestia klasycznego chłoniaka Hodgkina z następującymi podjednostkami:
Wreszcie postać ze stwardnieniem guzkowym dzieli się na dwie podgrupy w zależności od rzadkości (NS1) lub bogactwa (NS2) w komórkach Sternberga.
Po postawieniu pewnej diagnozy hematolog musi przeprowadzić ocenę zasięgu choroby. Ta ocena wymaga:
Podczas diagnozy zostanie przeprowadzonych szereg innych testów, głównie w celu upewnienia się, że nie ma wcześniejszego uszkodzenia narządu lub przeciwwskazania do stosowania niektórych leków. Elektrokardiogram oraz przezklatkowe serca USG są wykonywane przed każdym antracyklin chemioterapii . Z płuc testów czynności są wykonywane przed chemioterapią z bleomycyny .
Zamrażanie plemników w Centrum Badań i Konserwacji Ludzkich Jaj i Nasienia jest rutynowo oferowane nastolatkom i dorosłym mężczyznom, ponieważ niektóre leki stosowane w chemioterapii chłoniaka Hodgkina są sterylizowane dla pacjentów płci męskiej.
Pod koniec oceny rozszerzającej zostanie określony stopień zaawansowania choroby zgodnie z klasyfikacją Ann Arbor ; to wyróżnia:
NB1: śledziona liczy się jako obszar węzłów chłonnych; naciekanie śledziony można oznaczyć literą „s”; z drugiej strony uszkodzenie wątroby definiuje stopień IV, podobnie jak uszkodzenie innych narządów.
NB2: Naciekanie narządu pozalimfatycznego lub błon surowiczych (opłucna, osierdzie) przez sąsiedztwo z zajętym węzłem chłonnym (na przykład: naciekanie miąższu płucnego lub przedniej ściany klatki piersiowej z limfadenopatii śródpiersia) jest oznaczone literą „E” .
Brak lub obecność ogólnych znaków jest zgłaszane poprzez dodanie „A” lub „B”. Przypadki w „a” lub „b” można sklasyfikować na podstawie obecności lub braku biologicznych objawów zapalenia (ta klasyfikacja jest obecnie rzadko stosowana).
W ten sposób rozróżnia się tzw. Formy zlokalizowane (etap I i II) oraz formy rozszerzone (etap III i IV), które poddawane są zabiegom o różnym nasileniu. Możliwe etapy przechodzą więc od IA do IVBE. Należy zauważyć, że obecność znaków B lub rozszerzenie przez przyleganie może samo w sobie wymagać zmiany grupy terapeutycznej. Postać IIBE będzie zatem miała ostrzejsze rokowanie niż postać IIIA.
Głównym czynnikiem prognostycznym jest stopień zaawansowania choroby. Uwzględnia się również inne czynniki prognostyczne, które można wykorzystać do statyfikacji pacjentów:
W tym badaniu pacjent bez żadnego z tych czynników miał 84% szans na przeżycie 5-letnie. Rokowanie następnie zmniejsza się w zależności od liczby obecnych czynników, przy 5-letnim przeżyciu spada do 42% u pacjentów z 5 z tych czynników.
Charakter zapalny jest często wystarczy wziąć pod uwagę stopień wzrostu prędkości sedymentacji w 1 ul czasu (> 30 mm i> 50 mm ).
Uważa się, że histologiczna „stwardnienie guzowate” ma cięższe rokowanie i może również brać udział w stratyfikacji.
Na koniec brana jest pod uwagę odpowiedź guza. Ocenia się ją na dwa sposoby: zmniejszenie objętości guza (pomiary mas guza określa się ilościowo za pomocą tomografii komputerowej) oraz utrzymywanie się lub nie dodatniego przywiązania do PET. Ocenę tę można przeprowadzić wcześnie (po zaledwie 2 wyleczeniach) lub pod koniec leczenia. W zależności od jakości zaobserwowanej odpowiedzi zostanie podjęta decyzja, w zależności od protokołów, o ograniczeniu lub zintensyfikowaniu leczenia. Na przykład wiele obecnych protokołów sugeruje, aby nie napromieniowywać pacjentów, którzy mają bardzo dobrą odpowiedź na chemioterapię.
Przy odpowiednim leczeniu ponad 90% chorób Hodgkina jest uleczalnych . Leczenie klasycznie łączy chemioterapię i / lub radioterapię, wiedząc, że ta ostatnia jest stosowana coraz rzadziej. Wyboru terapeutycznego dokonuje się podczas multidyscyplinarnego spotkania konsultacyjnego (jak w przypadku każdego nowotworu). W trakcie leczenia pacjentowi można zaproponować integrację protokołu terapeutycznego (patrz: terapie celowane).
Intensywność chemioterapii zależy od stopnia zaawansowania choroby. Zgodnie ze stratyfikacją wybraną w protokole, pacjentów dzieli się na grupy terapeutyczne w zależności od stopnia zaawansowania oraz obecności lub braku określonych czynników prognostycznych.
Najpowszechniej stosowanym raka chemioterapia dla dorosłych pacjentów jest ABVD który łączy adriamycyna , bleomycyna , winblastyna i dakarbazyna . Opracowany we Włoszech w latach 70-tych ABVD pozostaje złotym standardem, z którym należy porównywać inne rodzaje leczenia. Kursy ABVD są powtarzane co 28 dni, łącznie od 3 do 8 kursów, w zależności od stopnia rozszerzenia i protokołów.
Stosuje się inne rodzaje kuracji:
W przypadku nawrotu stosuje się kursy chemioterapii z lekami niewykorzystanymi w pierwszej linii. Głównymi lekarstwami są IVA, ICE, DHAP, MINE itp.
Chłoniak Hodgkina jest chorobą bardzo wrażliwą na promieniowanie (to znaczy dobrze „reaguje” na radioterapię ). Niestety radioterapia jest również głównym źródłem wtórnych następstw leczenia, dlatego medycyna stara się ograniczać jej wskazania i intensywność.
Jednym ze sposobów na zmniejszenie intensywności radioterapii jest połączenie jej z chemioterapią . Zatem postawa z wyboru to najczęściej tzw. Leczenie skojarzone.
Dawka dostarczonej radioterapii była klasycznie wysoka: 36 lub nawet 40 Gray ; jest to stopniowo zmniejszane do 25 lub nawet 20 Gy.
Pola napromieniania również ulegały zmniejszeniu w czasie: od całkowitego napromieniania limfoidalnego lub ekstensywnego napromieniania (na przykład klasyczny płaszcz), radioterapeuta przeszedł na tak zwane napromienianie pola zajętego lub IFRT (napromieniowywany jest tylko obszar dotknięty chorobą), a nawet „ guzkowe ”lub INRT (napromieniany jest tylko dotknięty węzeł chłonny).
Obecnie uważa się, że postaci zlokalizowanej nie należy leczyć wyłączną radioterapią (leczenie skojarzone pozwala na mniej intensywne napromienianie); że formy ekstensywne, w szczególności stadium IV, należy najczęściej leczyć, przynajmniej u dorosłych, wyłączną chemioterapią (w celu uniknięcia intensywnego napromieniania); oraz że pacjenci, którzy wcześnie reagują na chemioterapię, prawdopodobnie prawdopodobnie nie zostaną napromieniani (ocena w toku).
Napromienianie odbywa się w kilku sesjach (chodzi o napromienianie frakcyjne).
Strefę nadprzeponową (płaszcz itp. ) Należy napromieniować, a następnie w razie potrzeby strefę podprzeponową (odwrócony Y, pręt lędźwiowo-śledzionowy itp .). Napromienianie powyżej lub poniżej przepony jest zwykle rozłożone na 2 do 3 tygodni, w zależności od całkowitej dostarczonej dawki.
Głównymi skutkami ubocznymi radioterapii są: zaburzenia wzrostu w miejscu napromieniania u dzieci, uszkodzenie tarczycy (niedoczynność tarczycy, rak), niewydolność jajników (wczesna menopauza, a nawet bezpłodność, gdy jajniki znajdują się w polu napromieniania i nie były poruszane wcześniej) , uszkodzenie wieńcowe: zwężenie tętnic (dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego) itp. ale także nowotwory złośliwe (rak piersi, kostniakomięsak itp. ) oraz ostre białaczki szpikowe lub mielodysplazje (ryzyko wtórnej złośliwej hemopatii jest również zwiększone przez niektóre chemioterapie, w szczególności środki alkilujące ).
Oczekiwana częstotliwość tych komplikacji w obecnych protokołach będzie, a priori, znacznie niższa niż obserwowana w starych protokołach, biorąc pod uwagę zmiany w zarządzaniu dokonywane na przestrzeni czasu.
Przeszczep autologiczny wykonywany jest z próbki szpiku autologicznego lub częściej tutaj z próbki krążących hematopoetycznych komórek macierzystych (HSC) uzyskanych metodą cytaferezy po mobilizacji przebiegiem adaptowanej chemioterapii i czynnikiem wzrostu linii ziarnistej (G- CSF). Chodzi tu o grę na „efekt dawki”: pacjentowi podaje się bardzo intensywną chemioterapię, związaną lub nie z naświetlaniem całego ciała , a następnie ponownie wstrzykuje się HSC, co pozwoli pacjentowi wyjść z aplazji in. średnio 3 tygodnie po ponownym wstrzyknięciu.
Przeszczep autologiczny jest wskazany w pierwszej linii u chorych opornych na leczenie lub z bardzo złymi początkowymi kryteriami rokowniczymi oraz w przypadku nawrotu choroby. Niektóre protokoły wykorzystują metodę podwójnego autoprzeszczepu .
Allogenicznego szpiku pozostaje części eksperymentalnej w leczeniu chłoniaka Hodgkina ale chłoniak nieziarniczy przeszczepu efekt jest dobrze znana: ryzyko nawrotu zmniejsza się (w porównaniu z autologicznym) stosując allogenicznej efekt eliminacji „resztkowych komórek guza przez komórki immunologiczne dawcy . Przeszczep allogeniczny wskazany jest przede wszystkim u pacjentów z nawrotem po przeszczepie autologicznym. Procedury są takie same, jak w przypadku autoprzeszczepu: kondycjonowanie (intensywna chemioterapia związana lub nie z napromienianiem całego ciała ), a następnie ponowne wstrzyknięcie HSC. W przypadku niektórych wrażliwych pacjentów kondycjonowanie przed przeszczepem będzie ograniczone (jest to tzw. „Mini-przeszczep”). Konsekwencje alloprzeszczepu są dłuższe i potencjalnie bardziej skomplikowane niż w przypadku autoprzeszczepu. W szczególności zapobieganie chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi wymaga przedłużonej immunosupresji, a to, podobnie jak słabo kontrolowana choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi , znacznie zwiększa następstwa przeszczepu. Kontrola choroby przeszczepu ma zasadnicze znaczenie dla powodzenia alloprzeszczepu: jest pożądana, ponieważ jej wystąpienie wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka nawrotu, ale nie powinno być zbyt toksyczne dla pacjenta. Wreszcie śmiertelność po alloprzeszczepie jest wyższa niż w przypadku autoprzeszczepu. Wszystko to wyjaśnia, dlaczego przeszczep allogeniczny jest na ogół oferowany w cięższych przypadkach.
Obecnie badanych jest wiele nowych leków (faza II i III) w chłoniaku Hodgkina: są to przeciwciała monoklonalne (anty- CD30 ) lub leki hamujące deacetylazę histonową (panobinostat) lub m-TOR. SGN-35 lub brentuximab vedotin , anty-CD30 w połączeniu z chemioterapią, aurostatyną, wydaje się zatem bardzo obiecujący.
Wreszcie, niektórzy oceniają zainteresowanie monoklonalnym anty-CD20 ( rytuksymabem ); chociaż komórka Sternberga nie wykazuje ekspresji CD20, aktualna teoria zakłada, że komórki macierzyste guza są CD20 + i że eliminacja tych komórek macierzystych umożliwiłaby wyeliminowanie ryzyka nawrotu.
Jednak miejsce tych nowych środków w leczeniu chłoniaka Hodgkina pozostaje do ustalenia.
Zabiegi te mają w szczególności na celu zapobieganie niektórym powikłaniom chemioterapii. Na przykład erytropoetyna (EPO) może być przepisywana pacjentom z niedokrwistością, podobnie jak czynniki wzrostu granulocytów (G-CSF) u pacjentów z aplastią. Zabiegi powinny również zapobiegać infekcjom oportunistycznym, wymiotom i bólowi.
W przeciwieństwie do innych chłoniaków, których częstość wzrasta wraz z wiekiem, chłoniaki Hodgkina mają bimodalną krzywą częstości: w rzeczywistości występują one częściej w dwóch różnych grupach wiekowych, z których pierwsza to młodzi dorośli w wieku od 20 do 30 lat i drugi w wieku około 70 lat. Choroba ta częściej dotyka mężczyzn, poza formami ze stwardnieniem guzowatym , podtypem histologicznym, który częściej dotyka kobiety. Według ostatnich badań przeprowadzonych przez czasopismo medyczne Lancet , częstość jej występowania , około 4 na 100 000, wzrasta u młodych dorosłych. Jednak ta choroba stanowi mniej niż 1% wszystkich znanych nowotworów.
We Francji raport Instytutu Raka opublikowany w 2009 roku szacuje liczbę przypadków w roku 2005 na 1544 (757 kobiet, 787 mężczyzn); powoduje to rzadki przyczyną raka 0,5% raków i 24 th miejsce z 25 badanych lokalizacjach. Od 1980 r. Roczna zapadalność zmniejszyła się u mężczyzn, podczas gdy wzrosła u kobiet: + 3,3% rocznie od 2000 do 2005 r.
Choroba występuje jeszcze rzadziej u dzieci i dotyka głównie dzieci powyżej 10 roku życia i młodzież. Wśród bardzo rzadkich małych dzieci dotkniętych tą chorobą bardzo silna jest przewaga chłopców. Szacunkowa liczba przypadków wieku pediatrycznego we Francji wynosi około stu rocznie.
Etiologia chłoniaka Hodgkina nie jest jasna. Niemniej jednak zidentyfikowano pewne czynniki zaangażowane w onkogenezę tego chłoniaka.
Wirus Epsteina-Barr - odpowiedzialny za mononukleozy zakaźnej - wydaje się odgrywać rolę w niektórych form chłoniaka Hodgkina. Wirus EBV jest obecny w komórkach Reeda-Sternberga (RS) w 40% przypadków klasycznego HL u pacjentów z krajów rozwiniętych, szczególnie w mieszanych formach komórkowych i tych z niedoborem limfocytów; odsetek ten jest wyższy u dzieci oraz w krajach wschodzących: 90% przypadków, na przykład przypadków pediatrycznych w Ameryce Środkowej lub Południowej .
Pacjenci zakażeni wirusem HIV mają również zwiększoną częstość występowania chłoniaków, w tym chłoniaka Hodgkina; w nich związek z EBV jest prawie stały.
W komórkach RS ulegały ekspresji trzy białka wirusowe (EBNA1, LMP1 i LMPA2), a także dwa niekodujące RNA . Ustalono, że te wirusowe białka odgrywają rolę w procesie nowotworowym; w przypadkach, gdy komórki RS nie zawierają genomu EBV, mutacje w genie, TNFAIP3 mogą „zastąpić” wirusa.
Ekspozycja matki na domowe pestycydy (wydaje się, że w grę wchodzą środki owadobójcze) podczas ciąży jest czynnikiem ryzyka dla dziecka (ryzyko podwojone), z wyjątkiem stwardnienia guzowatego chłoniaka Hodgkina ( stwardnienie guzkowe lub NSHL anglosaskiego), formy, która dotyka głównie starsze dziewczynki .
Po raz pierwszy został opisany przez Sir Thomasa Hodgkina w 1832 roku . Pół wieku później Wilms zaproponował nazwę choroba Hodgkina . W 1902 roku Dorothy Reed i Carl Sternberg opisali charakterystyczne komórki chłoniaka Hodgkina: komórki Hodgkina, jednojądrzaste i komórki Reeda-Sternberga, wielojądrzaste. Pochodzenie chłoniaka Hodgkina jest od dawna dyskutowane: zapalne, zakaźne (w szczególności gruźlica) lub nowotwór.
Pierwsza próba chemioterapii została podjęta w 1947 roku z pochodną gazu musztardowego z bardzo względnym sukcesem. Rokowanie było przerażające, ponieważ długość życia nie przekroczyła dwóch lat od postawienia diagnozy. Znaczący postęp osiągnięto dzięki opracowaniu, po raz pierwszy w medycynie, terapii wielolekowej. Pierwszym lekiem był MOPP w 1964 r. (Mechloretamina, winkrystyna, prokarbazyna i prednizon), a następnie ABVD (doksorubicyna, bleomycyna, winblastyna i dakarbazyna) w połowie lat 70.
Ségolène de Margerie, ile jeszcze dni mamo? , świadectwo.