Medycyna oparta na dowodach

Medycyna oparta na dowodach

Kluczowe dane Klasyfikacja i zasoby zewnętrzne

Kody - Q	QT31
Siatka	D019317

Ostrzeżenie medyczne

Medycyna oparta na dowodach (lub medycyna oparta na dowodach  , zobacz inne synonimy ) określa się jako „sumienne, jawne i rozsądnego korzystania z najlepszych dostępnych danych do podejmowania decyzji o pielęgnacji każdego pacjenta, [...] praktykę integracja każdej ekspertyzy klinicznej z najlepszymi zewnętrznymi danymi klinicznymi wynikającymi z systematycznych badań ” . Częściej używa się angielskiego terminu Evidence-Based Medicine ( EBM ) , a czasem terminów : medycyna oparta na faktach lub medycyna oparta na faktach . Dowody te pochodzą z systematycznych badań klinicznych , takich jak randomizowane, kontrolowane badania z podwójnie ślepą próbą , metaanalizy , prawdopodobnie dobrze skonstruowane badania przekrojowe lub obserwacyjne.

Opracowany po raz pierwszy jako zestaw technik edukacyjnych do czytania i oceny jakości naukowej dzisiejszej, przytłaczającej literatury medycznej, „EBM jest obecnie używany przez menedżerów, klinicystów, a także do innych celów. Takich jak odnowienie edukacji medycznej, pomoc w ocenie klinicznej lub nawet uzasadnienie programów racjonalizacji zasobów finansowych i rzeczowych w organizacji opieki ” .

Problem z tłumaczeniem

Termin „  medycyna oparta na faktach  ” został ukuty w latach 80. w Kanadzie przez Gordona Guyatta na Wydziale Lekarskim McMaster w celu określenia praktyki, którą klinicyści rozwijali przez ponad dekadę.

Dowody można przełożyć na dowody (liczba mnoga). „  Dowód  ” można również przetłumaczyć dowodem (w liczbie mnogiej), co jest przekonujące , tj. To, co stanowi podstawę ekspertyzy klinicysty (patrz Paradygmat , poniżej ) w połączeniu z tak zwanymi „zewnętrznymi” badaniami klinicznymi., a nie, jak się często uważa, jedynymi dowodami z badań klinicznych poza szczególnym doświadczeniem i oceną lekarza: „Bez wiedzy klinicznej praktyka ryzykuje popadnięciem w tyranię dowodów, ponieważ nawet najlepsze dowody zewnętrzne mogą nie mieć zastosowania lub być niewłaściwe dla [konkretny pacjent, za którego jesteśmy odpowiedzialni] ”. Innymi słowy, aby dowody były rozstrzygające, muszą być oceniane zarówno od wewnątrz, jak i od zewnątrz diady pacjent-lekarz. „  Dowód  ” odnosi się do tych dwóch imperatywów.

Problem w tym, że medycyna to znacznie więcej niż nauka, a medycyna EBM nie jest wyjątkiem; w szczególności opiera się ona w sposób dorozumiany na czterech filarach etyki lekarskiej , na co zwrócił uwagę Joseph Watine, francuski lekarz, który przeanalizował obszary wytycznych praktyki klinicznej i EBM. Według Watine konieczne stało się ujednolicenie terminologii, zarówno w języku francuskim, jak i w innych językach.

Trwające debaty w społeczności anglojęzycznej na temat tego, czym jest i powinno być EBM, czym się mówi i czym naprawdę jest, sugerują, że sam termin stanowi problem. Zobacz zastrzeżenia do EBM , poniżej .

Paradygmat

Według jej założycieli, Davida Sacketta  (w) , Williama Rosenberga , Muira Graya  (w) , Briana Haynesa i Scotta Richardsona , medycyna oparta na faktach łączy:

• Doświadczenie lekarza . „Przez indywidualną wiedzę kliniczną rozumiemy umiejętności i ocenę, które każdy klinicysta nabywa dzięki doświadczeniu klinicznemu i praktyce. Ekspertyza przejawia się na kilka sposobów, ale przede wszystkim poprzez skuteczną diagnostykę ”.

• Pacjent . „A także biorąc pod uwagę - ze współczuciem - prawa, preferencje i doświadczenie pacjenta przy podejmowaniu decyzji dotyczących jego leczenia. "

• Najlepsze zewnętrzne dane kliniczne. „Przez najlepszych zewnętrznych danych klinicznych rozumiemy klinicznie istotnych badań, często z podstawowych badań medycznych , ale w większości badań klinicznych na najbardziej dokładne i precyzyjne pacjentów skoncentrowane badań diagnostycznych (w tym badań klinicznych )., Na mocy prognostyczne markery , i wreszcie na skuteczność i bezpieczeństwo schematów terapeutycznych , rehabilitacyjnych i profilaktycznych . "

Proces

Proces EBM przebiega według następujących kroków:

1. Sformułowanie jasnego i precyzyjnego pytania klinicznego w oparciu o postawiony problem kliniczny
2. Przeszukiwanie literatury w celu znalezienia odpowiednich i odpowiednich artykułów klinicznych dotyczących problemu
3. Krytyczna ocena ważności i użyteczności znalezionych wyników ( „poziom wiarygodności” )
4. Zastosowanie wyników oceny w praktyce klinicznej do indywidualnej opieki nad każdym pacjentem.

EBM - połączenie EPP:

1. Ocena praktyki zawodowej: Oceń konsekwencje, aby poprawić swoje doświadczenie kliniczne.

Poziom dowodów w medycynie opartej na faktach

Dane badawcze dostarczają dowodów naukowych (dlatego są datowane ), biorąc pod uwagę statystyczne wyniki badań klinicznych. Preferowanym przez naukowców narzędziem służącym do tworzenia tej wiedzy jest randomizowane badanie kliniczne (RCT).

Klasyfikacja zaleceń

Klasyfikacja zaleceń

Drabina	Definicja
W	Dostępne dane uzasadniające zalecenia na wysokim szczeblu
b	Dostępne dane uzasadniające zalecenia na poziomie średniozaawansowanym
VS	Brak wystarczających danych, aby uzasadnić zalecenie

Poziom dowodów: rodzaj danych wykorzystanych w zaleceniach

• a = Dane opublikowane w recenzowanym czasopiśmie naukowym
• b = Dane przedstawione na kongresie naukowym z komisją selekcyjną i dostępne w formie podsumowania.

Poziom dowodów według rodzaju danych

Drabina	Definicja
Ja a, b	Co najmniej 1 randomizowane badanie kliniczne - metaanalizy badań z randomizacją
II a, b	Badania kliniczne bez randomizacji - Badania kohortowe lub badania kliniczno-kontrolne - Metaanaliza kohort lub badania kliniczno-kontrolne
III	Analiza ekspercka na podstawie innych dostępnych danych

Poziomy dowodów dostarczone w literaturze (badania terapeutyczne)

Poziomy dowodów naukowych i stopnie zaleceń ( Haute Autorité de santé )

Poziom dowodów naukowych dostarczonych w literaturze	Stopień zaleceń
Poziom 1 (LE1) Randomizowane badania kontrolowane o dużej mocy (wystarczająca liczba) - Metaanaliza badań z randomizacją - Analiza decyzji oparta na dobrze przeprowadzonych badaniach	Dowód naukowy ustalony A ( sprawdzony )
Poziom 2 (LE2) randomizowane badania kontrolowane o małej mocy (niewystarczająca liczba) - dobrze przeprowadzone nierandomizowane badania kontrolowane - badania kohortowe	Domniemanie naukowe B ( prawdopodobne )
Badania kontrolne poziomu 3 (LE3)	Niski poziom wiarygodności C ( zaakceptowano )
Poziom 4 (LE4) Badania porównawcze ze znacznym odchyleniem - Badania retrospektywne - Serie przypadków - Opisowe badania epidemiologiczne (przekrojowe, podłużne)	Niski poziom wiarygodności C ( zaakceptowano )
W przypadku braku studiów	Te zalecenia są oparte na biegłego konsensusu

Rozszerzenie EBM

Podejście EBM zostało rozszerzone na inne obszary, aby pomóc w podejmowaniu decyzji politycznych w celu zracjonalizowania pomocy publicznej i publicznej: jest to polityka oparta na faktach  (en) , o której „coraz częściej mówi się w polityce walki z ubóstwo, ale także w dziedzinie wymiaru sprawiedliwości czy edukacji, a bardziej ogólnie - rozwoju ” .

Praktyka oparta na dowodach jest przedłużeniem EBM do zawodów medycznych i pól edukacyjnych .

We Francji metody oparte na dowodach są promowane np. W pedagogice przez Francka Ramusa, aw ekonomii przez Pierre'a Cahuca i André Zylberberga . Specjalista prawa i minister edukacji narodowej Jean-Michel Blanquer opiera się na podejściu opartym na faktach, aby legitymizować reformę rządu Édouarda Philippe'a w dziedzinie edukacji. To inspirujące podejście Jean-Michel Blanquer wpłynęło również na decyzje pod przewodnictwem Nicolasa Sarkozy'ego w ramach zapobiegania przestępczości. Doprowadziło to do stworzenia oceny zachowań ryzykownych od przedszkola.

Zastrzeżenia do EBM

Aby być w pełni zrozumiałym, EBM należy postrzegać jako jedną z transformacji zachodniej medycyny. Początkowy projekt został objęty głębszymi wpływami aby umieścić go w szerszej praktycznej perspektywie . Debata na temat jej znaczenia jest kontrowersyjna.

Kiedy założyciele EBM opracowali podejście w medycynie człowieka , inicjatywa wzbudziła szereg zastrzeżeń w środowisku naukowym:

• W imię medycyny będącej zarówno sztuką, jak i nauką, zasady EBM przedstawiane jako dominujący paradygmat są stanowczo przeciwne.

• Pionierami EMB są badacze, którzy przejmują narzędzia lekarza. Mając na celu zmniejszenie części subiektywności decyzji lekarskiej, prowadzi to do różnych odchyleń (np. Mechanicznego stosowania zaleceń wynikających z badań EBM) i ogranicza swobodę intelektualną lekarza.

• Celem EBM jest przede wszystkim zmniejszenie budżetów przeznaczonych na opiekę zdrowotną.

• Merytoryczne podejście do choroby i terapii opiera się na modelach statystycznych, w których choroba nie jest już rozpatrywana z punktu widzenia jednostki (podmiotu), ale z punktu widzenia populacji (grupy).

• Brakuje badań i danych naukowych dotyczących pewnej liczby czynności klinicznych, które nigdy nie zostaną ocenione przy użyciu podejścia EBM lub niereprezentatywnych badań pacjentów, do których mają się stosować. W praktyce klinicznej występują szare obszary .

• Istnieją problemy do rozwiązania w medycynie „pierwszego kontaktu” (zwłaszcza w medycynie ogólnej), najczęściej związane z kilkoma patologiami, w których miesza się wymiar społeczny, kulturowy, rodzinny i zdrowotny. Lekarz rodzinny musi również interpretować indywidualny sposób prezentacji choroby, zamiast rozpoznawać klasyczny obraz kliniczny. „Najczęściej w nagłych przypadkach lekarz musi podjąć decyzję. To zawsze musi dotyczyć jednostek ”.
• Obserwacja istnienia tej przepaści między zaleceniami a rzeczywistością zmusza nas do ponownego przemyślenia miejsca czynnika ludzkiego w praktyce lekarskiej. Zjawisko to określane jest jako inercja kliniczna, którą definiuje niestosowanie przez praktyków zaleceń i dobrych praktyk mimo ich znajomości. Ta luka wynika z rozbieżności między dwiema logikami, jeśli chodzi o wdrożenie przez lekarza w „prawdziwym życiu”, to znaczy w kontekście za każdym razem wyjątkowego pacjenta, który ma przed sobą. : z jednej strony obiektywna logika, zasadniczo statystyczna, wielkich badań klinicznych, z drugiej strony jego własna, subiektywna i oparta na człowieku opisanym tutaj pod nazwą z powodów medycznych. Dla tego autora te dwie logiki można jednak pogodzić, uprawiając lekarstwo, w którym model terapeutyczny jest naprawdę skoncentrowany na osobie, słowo to odnosi się zarówno do pacjenta, jak i do leczącego go lekarza.
• We Francji, jeśli EBM jest ogólnie dobrze akceptowana w kontekście oceny narkotyków, jest to znacznie mniej prawdopodobne, jeśli chodzi o ocenę praktyk psychologicznych i psychiatrycznych. Jednak niektórzy specjaliści (wspierani przez stowarzyszenia pacjentów) argumentują, że jest to francuski partykularyzm i że uogólnienie EBM na psychologię i psychiatrię jest możliwe i pożądane.

EBM i etyka lekarska

• Medycyna „oparta na faktach” promuje jedną kategorię danych ze szkodą dla „danych kontekstowych” . Dane kontekstowe są specyficzne dla każdego przypadku: obejmują aspekty społeczno-kulturowe, emocjonalne, psychospołeczne, instytucjonalne, społeczno-ekonomiczne i nie są unikalne dla samego pacjenta. Lekarze i instytucje opieki zdrowotnej niosą wartości, które wpływają na decyzje medyczne w taki sam sposób, jak dane naukowe. W badaniach klinicznych z randomizacją (RCT), głównym narzędziem metodologicznej EBM są niewrażliwe na dane kontekstowe dotyczących indywidualność pacjentów.

• Rozpowszechnianie dowodów do celów klinicznych ma uprzywilejowane narzędzie: zalecenie (praktyki klinicznej: RPC lub dobrej praktyki: RBP). Rozpowszechnianiu informacji naukowych muszą zawsze towarzyszyć zastrzeżenia ze względu na tymczasowy status wszelkiej wiedzy wytworzonej przez naukę.

• EBM może zakłócić ocenę kliniczną, ponieważ poszukiwanie dowodów zastępuje zdolność oceny przez lekarza i w rezultacie tworzy protokoły działań klinicznych, które potencjalnie odbierają jakąkolwiek inicjatywę lekarzom i opiekunom.

• Na praktyku spoczywa znaczne obciążenie w medycynie opartej na faktach. Do niego należy włączenie dowodów do swojej wiedzy specjalistycznej i wzięcie pod uwagę wyborów pacjenta. Zalecenia można postrzegać jako ograniczenia autonomii i wolności praktyków, którzy mogą być zdezorientowani. Często brakuje przydatnych i istotnych dowodów. Co więcej, najbardziej uzasadniona decyzja może okazać się nie do przyjęcia z etycznego punktu widzenia lub sprzeczna z najlepszym interesem pacjenta.

Przeglądy metodologiczne i ewaluacyjne

Ten proces według faktów jest procesem empirycznym - kontrolowanym bez „naturalnego eksperymentu” - metodą eksperymentalną .

Jednak zdaniem krytyków EB podejście to jest ograniczone z epistemologicznego i metodologicznego punktu widzenia, z praktycznego i teoretycznego punktu widzenia. Kroki wynikające z faktów można zatem uznać za techno-scjentyzm, patrz „nędza scjentyzmu”. Ponadto w medycynie Stanów Zjednoczonych i Kanady promuje się naukę w celu poszerzenia sfery działania, a tym samym uwzględnienia tego, co lekceważy medycyna oparta na faktach . Jednak we Francji te debaty nie są nagłaśniane.

Bibliografia

• Sharon E. Straus, W. Scott Richardson, Paul Glasziou, R. Brian Haynes, Evidence-Based Medicine. Medycyna oparta na dowodach , Elsevier Collection kieszonkowy Medycyna w języku francuskim ( ISBN  978-2-84299-773-1 ) , 304 stron ( 1 st  edition), 2007 (luty) (książka + CD)

• Następujące artykuły w czasopiśmie Médecine autorstwa S. Taïeb, P. Vennin, P. Carpentier:
  • EBM i wybór pacjenta: (1) Zdecyduj, „jakie dowody”?
  • EBM i wybór pacjentów: (2) EBM i praktyki medyczne
  • EBM i wybór pacjenta: (3) Z jaką informacją?
  • EBM i wybór pacjenta: (4) Na jaką decyzję?
  • EBM i wybór pacjentów: (5) Medycyna oparta na faktach: wartość niepewności
• (en) GIDEON (Global Infectious Diseases and EpidemiOlogy Network) Emerging Infectious Diseases, Center for Disease Control, 2003
• Bruno Falissard. „Czy statystyczny przedmiot EBM wygląda jak mój pacjent psychiatryczny? ”. w, Abel Guillen (2017), Epistemological essay for the psychiatry of tomorrow . Erès.

• Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle i wsp., „Dlaczego interesować się pojęciem„  polityki opartej na dowodach  (en)  ”? », Revue Tiers Monde , 2009/4 (nr 200), s. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. [ czytaj online ]

Zobacz też

Powiązane artykuły

• Test kliniczny
• Randomizowane badanie z podwójnie ślepą próbą
• Placebo (farmakologia)
• Efekt placebo
• Ocena praktyk zawodowych  : PPE w 2007 r.
• Praktyka oparta na faktach

Linki zewnętrzne

• Zasoby związane ze zdrowiem  :
  • (en)  Nagłówki przedmiotów medycznych
  • (cs + sk)  WikiSkripta
• Linki EBM na www.chu-rouen.fr
• Oficjalna strona internetowa EBM pod adresem www.ebm-journal.presse.fr
• EBM , D r Oussama Zékri, Laboratorium Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, 1998
• „  EsPeR  ” ( Archiwum • Wikiwix • Archive.is • Google • Co robić? ) (Dostęp 30 marca 2013 r. ) Spersonalizowana ocena ryzyka: narzędzie dla lekarzy ogólnych (opracowane przez INSERM)

Uwagi i odniesienia

1. (w) Sackett DL i in., „  Medycyna oparta na faktach: czym jest, a czym nie jest  ” , BMJ , vol.  312 n O  7023,Styczeń 1996, s.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , czytaj online )„Świadome, jawne i rozsądne wykorzystywanie aktualnych najlepszych dowodów przy podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad poszczególnymi pacjentami. Praktyka EBM oznacza integrację indywidualnej wiedzy klinicznej z najlepszymi dostępnymi zewnętrznymi dowodami klinicznymi pochodzącymi z systematycznych badań ”.
2. (w) Davidoff F, Haynes RB, Sackett DL, Smith R. Evidence-based medicine . British Medical Journal 1995; 310: 1085-6.
3. (en) Watine J, „  Tłumaczenia koncepcji„ Medycyna oparta na faktach ”na różne języki: czy nadszedł czas na międzynarodową standaryzację?  » , Clin. Chem. Laboratorium. Med. , vol.  48 N O  9,wrzesień 2010, s.  1227–8 ( PMID  20618091 , DOI  10.1515 / CCLM.2010.266 ).
4. Guy Jobin - Inserm (2002).
5. (en) Sackett DL i in., „  Medycyna oparta na faktach: co to jest, a czym nie jest  ” , BMJ , t.  312 n O  7023,Styczeń 1996, s.  71–2 ( PMID  8555924 , PMCID  2349778 , czytaj online )
6. „Bez specjalistycznej wiedzy klinicznej praktyka może stać się tyranizowana przez dowody, gdyż nawet doskonałe dowody zewnętrzne mogą nie mieć zastosowania lub być nieodpowiednie dla pojedynczego pacjenta. "
7. Należy zauważyć, że „  medycyna oparta na dowodach  ” nie może być tłumaczona jako „medycyna oparta na dowodach” (w języku francuskim ten anglicyzm jest odrzucany przez Académie Fonder et baser , langue-fr.net ). Niektórzy lekarze wolą termin „medycyny opartej na poziomie dowodów” .
8. „Przez indywidualną wiedzę kliniczną rozumiemy biegłość i osąd, które poszczególni klinicyści nabywają dzięki doświadczeniu klinicznemu i praktyce klinicznej. Zwiększona wiedza znajduje odzwierciedlenie na wiele sposobów, ale szczególnie w skuteczniejszej i skuteczniejszej diagnozie oraz bardziej przemyślanej identyfikacji i współczującym wykorzystaniu sytuacji, praw i preferencji poszczególnych pacjentów ”
9. „Przez najlepsze dostępne zewnętrzne dowody kliniczne rozumiemy klinicznie istotne badania, często z zakresu nauk podstawowych medycyny, ale szczególnie z badań klinicznych skoncentrowanych na pacjencie, dotyczących dokładności i precyzji testów diagnostycznych (w tym badania klinicznego), mocy markerów prognostycznych, oraz skuteczność i bezpieczeństwo schematów terapeutycznych, rehabilitacyjnych i profilaktycznych. Zewnętrzne dowody kliniczne zarówno unieważniają wcześniej przyjęte testy diagnostyczne i metody leczenia, jak i zastępują je nowymi, które są silniejsze, dokładniejsze, skuteczniejsze i bezpieczniejsze. "
10. Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle i wsp., „Dlaczego interesować się pojęciem„ polityki opartej na dowodach ”? », Revue Tiers Monde, 2009/4 (nr 200), s. 853-873. DOI: 10.3917 / rtm.200.0853. URL: https://www.cairn.info/revue-tiers-monde-2009-4-page-853.htm [archiwum]
11. Franck Ramus, W kierunku edukacji opartej na faktach , Ramus meninge, 3/11/2016 (aktualizacja 22 czerwca 2018 r.)
12. Pierre Cahuc i André Zylberberg, Negacjonizm ekonomiczny i jak się go pozbyć, Flammarion, 2016
13. Mattea Battaglia, How Jean-Michel Blanquer działa i otacza się, aby przemyśleć szkołę , Lemonde.fr, 01.15.2018 ( w .pdf )
14. Marie-Estelle Pech, Zaplanowane oceny w przedszkolu wzbudzają emocje , LeFigaro.fr, 10/12/2011
15. P. Even, B. Guiraud-Chaumeil, „Konfrontacja z amerykańskim systemem opieki zdrowotnej” W szpitalach uniwersyteckich roku 2000 . Paris: Prévat ed., 1996: 239
16. (w) D. Grahame-Smith, „  Medycyna oparta na faktach: dysydent Socratic  ” , British Medical Journal , Vol.  310 n O  6987,1995, s.  1126–1127 ( DOI  10.1136 / bmj.310.6987.1126 ).
17. Dominique Lecourt : Słownik myśli medycznej , pod redakcją D. Lecourta (trzcina 2004. PUF / Quadrige, Paryż, 2004) ( ISBN  2-13-053960-2 ) .
18. (w) Naylor CD. Szare strefy praktyki klinicznej: pewne ograniczenia medycyny opartej na faktach . Lancet. 1995; 345: 840-2.
19. Canguilhem G., Therapeutics, eksperymenty, odpowiedzialność , 2002, str.389
20. Jean-Michel Thurin, „Granice medycyny opartej na faktach i aktualne kierunki: nowa generacja badań psychoterapeutycznych. » Bulletin de psychologie 2006/6 (numer 486), s. 575-584 pełny tekst , link DOI .
21. Na przykład KOllectif z 7 stycznia lub Kolektyw dobrych praktyk w psychiatrii i zawodach pokrewnych . Zobacz także Kolokwium „Psychiatria oparta na faktach i psychologia” .
22. (w) Culpepper L. Gilbert T., Dowody i etyka , 1999, str. 830
23. Savard G., Problemy i ograniczenia medycyny opartej na faktach , 2003, Wydział Lekarski Necker, University of Paris V.
24. Benjamin Coriat, Thomas Coutrot, Anne Eydoux, Agnès Labrousse i André Orléan, Misère du scientisme en economicique , wydanie Le Croquant, 2015.
25. (w) Paul Ingraham, „  Medycyna oparta na nauce kontra medycyna oparta na dowodach  ” , www.PainScience.com ,2009(dostęp 27 października 2018 )
26. (w) "  About SBM - Exploring zagadnienia i kontrowersje w związku między nauką a medycyną  " , Science-Based Medicine ,25 kwietnia 2011( czytaj online , sprawdzono 27 października 2018 r. )
27. Co zrobić z „śmieciami” psychiatrii? , L'Humanité, czwartek A5 czerwca 2017.